Problemy pielęgnacyjne u chorego z chorobą wrzodową żołądka
Cele leczenia operacyjnego
Celem operacji w przypadku wrzodu dwunastnicy jest zmniejszenie wydzielania, a tym samym zmniejszenie kwaśności soku żołądkowego wraz z usunięciem niszy wrzodowej.
W przypadku choroby wrzodowej żołądka operacja usuwa owrzodzenie oraz jego najbliższą okolicę zmienioną zapalnie, likwiduje najbardziej zmienioną część błony śluzowej żołądka
Typy zespoleń po częściowym wycięciu żołądka
Zespolenie żołądkowo-dwunastnicze wg Rydygiera (Billroth I)
Zespolenie żołądkowo-jelitowe(Billroth II)
Zespolenie żołądkowo-jelitowe Roux-Y
Zakresy wycięcia żołądka
Wycięcie części odźwiernikowej (ANTRECTOMIA)
Resekcja obwodowej połowy narządu (HEMIGASTRECTOMIA)
Prawie całkowite wycięcie żołądka (RESECTIO VENTRICULI SUBTOTALIS)
Całkowite wycięcie żołądka (GASTREKTOMIA)
Leczenie operacyjne - wrzód dwunastnicy
Przecięcie nerwów błędnych (vagotomia)
- całkowita -polega na przecięciu obu pni nerwu błędnego w okolicy wpustu żołądka
Wybiórcza -przecięcie nerwów błędnych dotyczących wyłącznie samego żołądka
Ściśle wybiórcza - odnerwienie tylko dna i trzonu
2. plastyka odźwiernika (pyloroplastica) - zabieg ułatwiający opróżnianie żołądka
3. Wycięcie części odźwiernikowej żołądka
Leczenie operacyjne wrzodu żołądka- wskazania
Zwężenie odźwiernika- następstwo obrzęku, zapalnego i postępującego procesu bliznowatego wrzodu zlokalizowanego w okolicy kanału odźwiernika
Objawy:
-powiększenie objętości żołądka, częste wymioty, osłabienie, zmniejszenie masy ciała, niedobiałczenie, zaburzenia wodno- elektrolitowe
Krwawienie z wrzodu-spowodowane nadtrawieniem naczynia krwionośnego błony śluzowej w obrębie wrzodu
Objawy:
smoliste stolce, osłabienie, niedokrwistość, wymioty treścią fusowatą, bezwiedne oddawanie luźnego, smolistego stolca, gwałtowne pogorszenie się stanu zdrowia, wstrząs krwotoczny.
Przedziurawienie wrzodu - kwaśna treść żołądkowa wylewa się do jamy brzusznej, powodując zapalenie otrzewnej
Objawy:
Nagły silny ból w nadbrzuszu, wzmożona obrona mięśniowa, zaostrzenie bólu przy nagłym oderwaniu ręki mocno uciskającej brzuch ( tzw. objaw Blumberga), zatrzymanie gazów i stolca
Zrakowacenie wrzodu
O rozpoznaniu decyduje histologiczna ocena wycinków pobranych w czasie gastroskopii. Przyczyną zezłośliwienia jest przewlekły proces zapalny w dnie lub obrzeżu owrzodzenia
Zaburzenia ogólnoustrojowe spowodowane powikłaniami choroby wrzodowej
Cel (wyrównanie niedoborów spowodowanych powikłaniami ch. Wrzodowej)
1.Zwężenie odźwiernika (wymioty, osłabienie, niedobiałczenie, zaburzenia wodno-elektrolitowe, zmniejszenie masy ciała))
Postępowanie: przetaczanie zleconych płynów, dostarczanie obojętnych płynów doustnie, kontrola zawartości białka w pokarmach, podawanie posiłków 4-6razy dziennie w mniejszych ilościach
2.Krwawienie z wrzodu
Postępowanie: kontrola stolca i wymiocin,
kontrola morfologii krwi, prowadzenie karty obserwacyjnej, przetaczanie zleconych płynów i krwi, przygotowanie do zabiegu w trybie nagłym-założenie sondy do żołądka, przygotowanie pola operacyjnego
3.Przedziurawienie wrzodu
Zgłoszenie lekarzowi wystąpienie pierwszego objawu przedziurawienia wrzodu jako silny ból w nadbrzuszu, obserwacja częstości oddawania stolca, gazów i wzdęć brzucha (następuje zatrzymanie stolca i w gazów), kontrola napięcia mięśni brzucha (występuje bolesność uciskowa i wzmożona obrona mięśniowa)
4.Zrakowacenie
Wyjaśnienie choremu celowości leczenia choroby wrzodowej
Niedożywienie
Badanie antropometryczne:
Wzrost i masa ciała oraz wskaźnik masy ciała (BMI)
Pomiar grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym ( norma dla kobiet 16,5 mm oraz 12,5 dla mężczyzn)
Pomiar obwodu mięśni ramienia w połowie jego długości
Badania biochemiczne: stężenie albumin, białka całkowitego, morfologia, stężenie białek o krótkim okresie półtrwania: transferryna, prealbuminy, oznaczenie całkowitej liczby limfocytów.
Badanie fizykalne: wygląd ogólny- chory wychudzony
- skóra: sucha, wybroczyny, obrzęki, przetoki, grubość podściółki tłuszczowej
Włosy: wypadanie, odbarwienie,
Paznokcie: nadmierna łamliwość, brak połysku, poprzeczne prążki, nadmierna miękkość
Oczy: nadmierne rogowacenie nabłonka spojówki, wylewy krwawe do siatkówki, wysychanie spojówek
Jama ustna: owrzodzenia w kącikach ust, zapalenie dziąseł, języka, przyzębia, zaburzenia smaku, próchnica zębów, brak uzębienia,
Węzły chłonne: powiększenie węzłów chłonnych podskórnych
Płuca: wysięk w jamach opłucnej, przyspieszenie oddechu, trudności w oddychaniu.
Jama brzuszna: powiększenie wątroby, śledziony, poszerzone żyły podskórne,
Mięśnie: zaniki, wyniszczenie, bóle
Problem: chory odczuwa lęk przed zabiegiem operacyjnym
Zaplanowane działania: poinformowanie chorego o czynnościach, które będą wykonywane
Wyjaśnienie celu założenia sondy do żołądka (chory będzie współpracować przy zakładaniu sondy)
Uświadomienie, że sonda jest bardzo ważnym czynnikiem, potrzebnym do odpowiedniego gojenia się zespolenia (chory po zabiegu nie będzie sam usuwał sobie sondy ż.)
Problem: Możliwość wystąpienia wstrząsu krwotocznego po zabiegu operacyjnym
Zaplanowane działania: obserwacja wyglądu zabarwienia powłok skórnych (może być blada, zlana potem)
Obserwacja drenów wyprowadzonych przez skórę na zewnątrz i w zapisywanie ilości treści w karcie obserwacji (ilość wydzieliny w drenach może się wyraźnie zwiększać przy krwawieniu)
Sprawdzenie opatrunku na ranie operacyjnej (przy niedokładnym podwiązaniu n. krwionośnego opatrunek może być przekrwiony)
Kontrola RR, tętna i w oddechu( podczas krwawienia następuje spadek RR, przyśpieszenie tętna i oddechu)
Przetaczanie zleconych płynów infuzyjnych i w podawanie leków (wyrównanie niedoborów płynowych, które nastąpiły w trakcie zabiegu, zapewnienie prawidłowego gojenia się zespolenia)
Problem: chory czuje się zdezorientowany i osamotniony po wybudzeniu ze snu narkotycznego
Bycie z chorym lub częstsze zaglądanie do chorego
Wyjaśnienie choremu gdzie się znajduje
Pytanie o samopoczucie
Problem: utrudniona wentylacja płuc związana ze znieczuleniem ogólnym i z unieruchomieniem
Ułożenie w pozycji półwysokiej (ułatwia dotarcie powietrza do dolnych segmentów płuc)
Przypominanie o głębokim oddychaniu (dochodzi do rozprężenia pęcherzyków płucnych co ułatwia prawidłową wymianę gazową)
Prowadzenie gimnastyki oddechowej (do oddychania włączone zostają mięśnie klatki piersiowej-wiotkie po znieczuleniu)
Oklepywanie pleców (powoduje ewakuację zalegającej wydzieliny z drzewa oskrzelowego)
Pomoc choremu podczas kaszlu (zapobiega rozejściu się rany)
Częsta zmiana pozycji w łóżku ( przyczynia się do poprawy wentylacji płuc)
Problem: ból pooperacyjny
Ocena natężenia bólu ( skala VAS)
Podawanie środków przeciwbólowych
Ułożenie w pozycji półwysokiej (zmniejsza napięcie mięśniowe, zmniejsza ból)
Odsysanie wydzieliny przez zgłębnik ( nagromadzenie wydzieliny w żołądku powoduje napięcie w miejscu zespolenia)
Asekuracja rany podczas kaszlu ( ucisk brzegów rany zmniejsza ból rany)
Skutkiem bólu pooperacyjnego może być:
^ RR;
^ tętna;
ˇ oddychania /płytki, powierzchowny oddech/;
ˇ pO2;
^ pCO2;
Poty;
Nudności, wymioty, Złe gojenie się ran.
Problem: zaleganie krwi i soku żołądkowego w żołądku
Odsysanie treści w regularnych odstępach czasu
Odnotowywanie ilości odciąganej treści
Nie przemieszczać sondy
Obserwować barwę odciągniętej treści( wydzielina krwista w ilości przekraczającej 25ml na h może świadczyć o krwawieniu)
Pomiar RR, tętna
Podjęcie czynności związanych z przetoczeniem krwi)
Problem: możliwość powstania powikłań ze strony układu krążenia na obwodzie
( zakrzepy, zatory)
Bandażowanie k. dolnych u chorych z żylakami przed zabiegiem operacyjnym (zapobiega to zaleganiu krwi w naczyniach obwodowych po zabiegu)
Nakłanianie chorego do wczesnej aktywności ruchowej (pobudza się w ten sposób krążenie)
Profilaktyczna farmakoterapia
Pomiar temperatury ciała (występowanie temperatury może sugerować zmiany zapalne w kończynach dolnych)
Problem: dyskomfort związany z dolegliwościami występującymi po spożyciu posiłku
Wczesny zespół poresekcyjny (uczucie sytości i w pełności po jedzeniu, uczucie ciężaru i w ucisku na serce, skłonność do zasłabnięcia po posiłku- jest to zespół objawów wegetytywnych i w naczynioruchowych)
Zespół przeciążeniowy (uczucie niepokoju, oblewające fale gorąca, osłabienie , nudności, wymioty, przyspieszona akcja serca, bóle w nadbrzuszu)
Odnośnie wczesnego zespołu poresekcyjnego(dumping syndrom)
Prowadzenie tzw. treningu żołądka-stopniowe zwiększanie obciążenia żołądka przez stopniowe zwiększanie objętości pokarmów
Podawanie pokarmów łatwostrawnych, dzielone na małe porcje
Zespół przeciążeniowy
Dieta bogato białkowa, łatwostrawna z ograniczeniem węglowodanów i w błonnika
Podawanie posiłków w małych porcjach
Podanie płynów do picia przed jedzeniem
Problem: możliwość powstania zakażenia rany pooperacyjnej lub miejsca założenia drenów z powodu niedostatecznego stanu odżywiania, obniżonej odporności oraz dyskomfort chorego z powodu obecności drenów
Obserwacja opatrunku i rany pooperacyjnej
Obserwacja i dokumentacja ilości i w zabarwienia wydzieliny z rany pooperacyjnej
Przestrzeganie zasad aseptyki podczas zmiany opatrunku
Kontrola drożności drenów przez zabezpieczenie ich przed zagięciem, wypadnięciem, sprawdzenie szczelności połączeń
Pielęgnacja skóry w miejscu wyprowadzonego drenu
Problem: możliwość wystąpienia powikłania pooperacyjnego polegającego na rozejściu się zespolenia z powodu działania enzymów trawiennych lub nadmiernego napięcia zespolonych tkanek
Zastosowanie żywienia pozajelitowego lub (i) dojelitowego przez około 5-7 dni po zabiegu
Obserwacja ilości i jakości wydzieliny odprowadzanej z rany pooperacyjnej
Wykonanie próby szczelności zespolenia przed wprowadzeniem diety doustnej
Przygotowanie i podanie choremu do wypicia 20ml 1%sol.Methyleum Coreuleum
Obserwacja wydalania barwnika (niebieskie zabarwienie), który prawidłowo powinien zostać wydalony z moczem, obecność płynu w drenach świadczy o powikłaniu.
Obserwacja chorego w kierunku objawów wskazujących na nieszczelność zespolenia (objawy zapalenia otrzewnej, wyciek z rany pooperacyjnej)
W przypadku pojawienia się objawów powikłania przygotowanie do zabiegu operacyjnego
Ryzyko wystąpienia niedożywienia po całkowitej resekcji żołądka lub po częściowej
Cele: zapobieganie niedożywieniu i jego powikłaniom;
Działania: 1.Ocena stanu odżywienia i metabolizmu organizmu chorego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym (analiza badań laboratoryjnych).
Hipermetabolizm, zaburzenia metaboliczne i niedożywienie, wynikające z rozwoju choroby nowotworowej, pogłębiają się z powodu
urazu operacyjnego, nasila katabolizm, prowadzi do zużycia własnych zasobów energetycznych. Ocena żywieniowa pozwala na ustalenie zapotrzebowania na składniki odżywcze i energetyczne w celu zastosowania leczenia żywieniowego.
2.Zastosowanie żywienia pozajelitowego lub dojelitowego przez założenie mikrojejunostomię. Dostarczenie białka, energii, elektrolitów, witamin, wody po operacji umożliwia szybsze przejście z fazy katabolizmu do fazy anabolizmu.
3. Opieka nad chorym żywionym pozajelitowo lub dojelitowo:
A) ocena stanu metabolicznego(analiza badań laboratoryjnych)
B)pielęgnacja dostępu naczyniowego ( pielęgnacja linii żywieniowej pozwala na przeciwdziałanie powikłaniom septycznym i mechanicznym.
C) monitorowanie stanu chorego podczas żywienia
4. Wprowadzenie diety doustnej po zabiegu chirurgicznym. ( stopniowe rozszerzenie diety po resekcji żołądka pozwala na zapobieganie objawom nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego.
A) Dieta płynna z umiarkowaną częstością( ok. V doby)
B)Dieta kleikowa (VI doba),
C) stopniowe rozszerzenie diety lekkostrawnej w postaci pokarmów miksowanych(VII doba), następnie zmielonych (VIII doba) z częstością 6 razy dziennie
D) obserwacja chorego w kierunku objawów nietolerancji rozszerzonej diety
5. Wprowadzenie zasad odżywiania dietetycznego w późniejszym okresie pooperacyjnym po leczeniu szpitalnym:
A)Stosowanie diety bogatobiałkowe-110-130g/dobę( zwiększenie ilości mleka, kefiru, jogurtów, twarogu, jaj, chudego mięsa i wędlin, ryb)
B)ograniczenie podaży tłuszczu do 50-70 g/dobę
C) spożywanie potraw lekkostrawnych, całkowite wykluczenie pokarmów ciężkostrawnych oraz wzdymających
D) wyeliminowanie picia alkoholu, ograniczenie napojów; kawy, kakao, czekolady,
C) podaż pokarmów gotowanych
D) posiłki 5-6 razy dziennie
6. Okresowa kontrola masy ciała, wykonywanie badań laboratoryjnych( morfologia, stężenie żelaza, wit. B12, albuminy elektrolity oraz uzupełnianie niedoborów. Zaburzenia metaboliczne mogą występować w różnych okresie po zabiegu. Około 60% chorych przyjmuje pokarmy ubogoenergetyczne, więc mogą być niedobory. Często dochodzi do niedoboru żelaza i niedokrwistości.