Goldstein - rozdz.3
Główne cechy obrazu klinicznego zaburzeń z pogranicza:
Zaburzenia tożsamości
Kernberg: kryzys tożsamości - różne i często sprzeczne przeżycia i percepcje self są słabo zintegrowane.
Cechy autoprezentacji pacjenta:
Wieloznaczny, sprzeczny, niejasny i jednowymiarowy opis własnej osoby - brak spójności; „absolutnie dobry” lub „absolutnie zły”, brak głębi i uczucia; przeskakiwanie z tematu na temat.
Nieprzewidywalność pacjenta - brak ciągłości i niezmienności, zmiany niezależne od wydarzeń zewnętrznych, odmienne zachowanie w podobnych okolicznościach, doświadczanie innych jako zmiennych.
Trudności z zaakceptowaniem wszelkich cech, myśli czy uczuć sprzecznych z ich obrazem własnej osoby.
Przejmowanie tożsamości osób, z którymi się przebywa - definiowanie siebie w kategoriach tego, jak inni mnie postrzegają.
Rozszczepienie i pokrewne mechanizmy obronne
Kernberg: rozszczepienie - rozdzielenie dwóch świadomych, sprzecznych obrazów self lub obiektu.
Tendencja do posługiwania się rozszczepieniem we wszystkich kontaktach życiowych, co przejawia się poniższymi cechami:
Nieumiejętność jednoczesnego przeżywania sprzecznych stanów uczuciowych postrzeganie siebie i innych w skrajny lub jednowymiarowy sposób; częste i nagłe zmiany uczuć i spostrzeżeń; skrajne uczucia nie wpływają na siebie.
Łączenie wybranych cech osobowości z „tym, co dobre” oraz „tym, co złe” i poddawanie ich rozszczepieniu zaprzeczanie istnieniu niezależnych lub buntowniczych myśli czy uczuć, które jednak przejawiają się na ogół w zachowaniu.
Nie przejmowanie się rażącymi sprzecznościami w postrzeganiu siebie, poddawanie ich racjonalizacji lub zdenerwowanie i zachowania obronne w momencie konfrontacji z rozszczepieniem lęk i zachowania impulsywne.
Masterson i Rinsley: swoisty typ rozszczepienia wewnętrznego:
Odrzucenie przez matkę wycofanie autonomiczne dążenia lęk przed porzuceniem pobudzenie elementów odszczepienia od nagradzającego elementu relacji z obiektem częściowym (zależność aprobata matki) zakłócenia w osobistym i społecznym funkcjonowaniu.
Inne typowe mechanizmy obronne:
Zaprzeczenie - niezdolność do uznawania wybranych aspektów self lub innych będących w konflikcie z własnym obrazem self
Idealizacja - tendencja do postrzegania siebie lub innych jako bezwzględnie „dobrych” po to, aby oddalić negatywne, przerażające lub potencjalnie destrukcyjne impulsy.
Dewaluacja - skłonność do postrzegania siebie lub innych jako bezwzględnie „złych”.
Wszechmocna kontrola - człowiek z wielkościowym poczuciem Ja próbuje sprawować nad innymi całkowitą kontrolę.
Identyfikacja - człowiek doświadcza impulsu, zwykle złości, rzutowanego na inną osobę, której się boi, traktując ją jak wroga i próbując ją kontrolować.
Badanie rzeczywistości i cechy zbliżone do psychotycznych
Kernberg: trudności w postrzeganiu sobie w niezniekształcony sposób, jednak zachowana umiejętność badania rzeczywistości, z wyjątkiem sytuacji regresji psychotycznej.
Problemy z badaniem rzeczywistości:
Zbliżone do psychotycznych przekonania lub rozluźnienie granic ego, niekiedy umiejętność modyfikowania fałszywych lub dziwacznych sądów.
Zniekształcanie do pewnego stopnia rzeczywistości, choć rzadko dziwaczne błędne spostrzeżenia.
Problemy z poczuciem rzeczywistości, depersonalizacja i derealizacja poczucie wyjścia z ciała i obserwowania siebie lub poruszania się po dziwnej planecie; świadomość nietypowości owych doświadczeń; częste zaburzenia obrazu ciała.
Epizody ostrej psychozy, zazwyczaj przemijające.
Korzystne reagowanie na leki przeciwdepresyjne przy chorobie afektywnej.
Problemy z kontrolą impulsów
Impulsywność w jednym lub kilku obszarach życia, chroniczna lub epizodyczna
Częste przejawy impulsywności:
Nadużywanie alkoholu i narkotyków
Zaburzenia odżywiania
Ryzykowne zachowania seksualne
Groźby popełnienia samobójstwa często o charakterze manipulacyjnym
Złe zarządzanie finansami lub hazard
Inne formy zachowania autodestrukcyjnego
Przemoc fizyczna i akty agresji
Impulsywność przyczynia się do burzliwego, nieprzewidywalnego i obfitującego w kryzysy życia i do trudności w kierowaniu leczeniem.
U niektórych - poza ostrymi wybuchami - nadmierna kontrola.
Problemy z tolerancją lęku
Trudności w radzeniu sobie z lękiem
Każde nasilenie stresu przeżywane jako dezorganizujące lub przytłaczające
Nieustanny lęk bądź nawracające, upośledzające ataki rozproszonego lęku
Często sporadyczne reakcje paniki, spowodowane wydarzeniami życiowymi
Niekiedy kompulsywne, impulsywne lub autodestrukcyjne zachowania
Problemy z regulacją afektu
Trudności z tolerowaniem i modulowaniem silnych afektów i uczuć:
Szybka eskalacja stanów uczuciowych (np. irytacja wściekłość; smutek rozpacz). Poczucie przytłoczenia zbyt intensywnymi uczuciami, bardzo naglący charakter potrzeby.
Znaczna labilność lub zmienność nastrojów bez widocznego powodu czy bodźca; życie emocjonalne cechuje nieustanna burzliwość i wstrząsy.
Silna i nieadekwatna złość, napady wściekłości lub burze uczuciowe, podczas których utrata panowania nad emocjami.
Wnoszenie silnych uczuć w związki i złe samopoczucie, gdy są one spokojne i neutralne uczuciowo przytłaczające oddziaływanie na cały związek.
Negatywne afekty
Skargi na chroniczną depresję, ale zamiast smutku - uczucia złości, urazy, brak satysfakcji i zazdrość. Złość - dominujący afekt wielu pacjentów.
Subiektywne odczucie pustki wewnętrznej - okresowe i epizodyczne lub chroniczne i uporczywe.
Poczucie martwoty lub mechaniczności, wyobcowania i niezdolności do obdarzania kogokolwiek lub czegokolwiek troską czy miłością.
Próby zlikwidowania bolesnych doświadczeń przez uzależnienia i kompulsywne zachowania takie jak samookaleczenie.
Problemy z odzyskaniem spokoju
Nieumiejętność samouspokojenia - konsekwencja niezdolności do przywołania obrazu pomocnego, opiekuńczego lub przenoszącego ukojenie opiekuna
Przeżywanie przykrych uczuć i częste powracanie do negatywnych obiektów uwewnętrznionych - brak zasobów wewnętrznych
Przytłaczające uczucia osamotnienia, paniki, wściekłości oraz lęku przed porzuceniem i unicestwieniem
Adler: ten deficyt istotniejszy niż rozszczepienie, powstaje na wcześniejszym etapie rozwoju; w związku znaczna zależność, separacja budzi panikę.
Lęk przed porzuceniem
Wyjaśnienie w różnych kategoriach:
Adler: problemy ze znajdowaniem samouspokojenia
Masterson: lęk, że konsekwencją niezależnego zachowania - utrata obiektu
Kernberg: lęk, że agresja zniszczy miłość
Sposoby przejawiania:
Próby stopienia się z innymi, by zaprzeczyć własnemu osamotnieniu lub mu zapobiec i upewnić się, że nigdy nie doznają porzucenia. nieustanna bliskość lub kontakt z osobami w związku, zależność.
Dylemat między potrzebą a strachem unikanie bardzo pozytywnych, upragnionych doświadczeń z innymi, próby odsunięcia się potrzeba coraz silniejsza poszukiwanie kontaktu lub ponownego związania się z innymi
Radzenie sobie poprzez regulacje stopnia bliskości interpersonalnej tak, by inni nie byli ani zbyt blisko ani zbyt daleko (np. wiele powierzchownych znajomości).
Wydarzenia życiowe związane z separacją lub wymagające samodzielności, a nawet postęp w terapii lęk przed porzuceniem. Stawianie znaku równości miedzy separacją -indywiduacją a utratą obiektu.
Separacja, odrzucenie czy rozczarowanie kryzys prowadzący do paniki, wściekłości i reakcji regresywnych, częste groźby i akty samobójcze o charakterze manipulacyjnym.
Unikanie bezpośredniego uświadomienia sobie lub ujawnienia złości czy innych myśli, uczuć i zachowań, które mogłyby doprowadzić do zniszczenia „dobrego” obiektu, a w rezultacie - do porzucenia. Jednocześnie możliwe jest odreagowywanie uczuć za pośrednictwem wybuchu.
Problemy ze spójnością self
Spójność self - krucha ale w zróżnicowanym stopniu
Niektórzy pacjenci - skłonność do psychotycznej dekompensacji w obliczu stresu
Patologiczne mechanizmy obronne, często o charakterze schizoidalnym lub paranoidalnym
Przemijające okresy fragmentacji, prowadzące do poważnych zaburzeń
W okresach równowagi utrzymywanie spójności self poprzez regulacje stopnia bliskości interpersonalnej w związkach
Nasilenie potrzeb aktywne dążenie do kontaktów większa podatność na lęk przed stapianiem się, porzuceniem czy unicestwieniem, zagrażający spójności self
Problemy z regulacją poczucia własnej wartości
Wyjątkowa zależność od innych i od zewnętrznej aprobaty oraz szacunku w podtrzymywaniu pozytywnego wartościowania siebie
Poczucie własnej wartości wysoce nieodporne i podlegające znacznym wahaniom zależnie od stopnia i charakteru otrzymywanych informacji zwrotnych
Czasem uwarunkowane umiejętnością realizowania własnych perfekcjonistycznych standardów
Brak realistycznego poczucia własnej wartości - obraz siebie wyjątkowo wyolbrzymiony, zdewaluowany lub oscylujący miedzy tymi skrajnościami
Bardzo wrażliwi na krytykę, dezaprobatę, brak uznania i niewrażliwość narcystyczna wściekłość wobec innych lub napady pogardy i nienawiści wobec siebie, często wstyd i poczucie upokorzenia.
Defekty superego
Niepełny rozwój superego z powodu braku konsolidacji i zintegrowania z całą strukturą osobowości :
Brak poczucia winy i empatii w relacjach, zdolność do okrucieństwa i wykorzystywania ludzi
„Rozszczepienie” w funkcjonowaniu superego - wysoki stopień impulsywności w pewnych sferach funkcjonowania lub w pewnych okresach życia skłonność do samoobwiniania się, skrucha i pogarda do siebie.
Surowy kodeks moralny, choć epizodycznie, nieprzejmując się, impulsywne czyny
Ocena swojego zachowania według surowych standardów, prześladowanie przez superego, gdy nierealizowane bezwzględne wymagania
Intensywne i niestabilne związki interpersonalne
Relacje międzyludzkie - intensywne i niestabilne
Problem z intymnością - stapianie się z innymi, dystansowanie się lub regulacja bliskości by niczemu nie groziła (rzadko niezakłócona i trwała)
Częste są: zmienność nastrojów, zaborczość, brak poczucia bezpieczeństwa, silne emocje; awantury i oskarżenia połączone z uczuciem odrzucenia lub porzucenia; poczucie, iż padło się ofiarą innych
Związki naznaczone impulsywnością - nagłe końce lub epizody zerwań i pojednań, rozstania trudne, będące przyczyną lęku i depresji.