...................................... ................................., dnia............

imię, nazwisko/nazwa

......................................

......................................

......................................

adres

NIP.................................

...........................................

...........................................

oznaczenie organu

Wniosek o wydanie zaświadczenia o stanie zaległości podatkowych zbywającego.

Na podstawie art. .......... § ..... w związku z art. ......... ustawy z dnia ............................................... r., - Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr ........., poz. ......... z późn. zm.), zwracam się z wnioskiem o wydanie zaświadczenia o stanie zaległości podatkowych podatnika: ........................................................................................., NIP............................................

Jako załącznik przedstawiam zgodę podatnika na wydanie zaświadczenia.

...........................................

podpis

---