………………………………………………

Miejscowość, data

………………………………………………

Imię i nazwisko

………………………………………………

Stanowisko

………………………………………………

Pracodawca, reprezentant pracodawcy

(przełożony)

………………………………………………

Adres

ZGODA PRACOWNIKA NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI W ZWIĄZKU Z WYKONYWANIEM TELEPRACY

1. W związku z wykonywaniem pracy w formie telepracy, zgodnie z postanowieniami art. 67¹⁴ § 2 k.p., na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu ………… oraz na podstawie umowy o wzajemnych obowiązkach pracodawcy i pracownika zawartej w dniu …………, wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli w moim miejscu zamieszkania w zakresie*:

● wykonywania pracy,

● instalacji, inwentaryzacji, konserwacji, serwisu lub naprawy powierzonego pracownikowi sprzętu,

● bezpieczeństwa i higieny pracy.

2. Jednocześnie informuję, że otrzymałem informację o zakresie kontroli oraz o osobie (osobach), które są upoważnione do przeprowadzenia czynności kontrolnych w zakresie wskazanym w informacji z dnia ………….

3. Ponadto informuję, że w dniu planowanej kontroli, w moim miejscu zamieszkania będę mógł najbardziej udostępnić je dla czynności kontrolne w godzinach ………….

………………………………………………

Data i podpis pracownika

* niepotrzebne skreślić