............................................................

/miejscowość, data/

Do:

Prezesa

Urzędu Zamówień Publicznych

Al. Szucha 2/4

00 – 582 Warszawa

Do wiadomości:

Zamawiający:

.......................................................

........................................................

........................................................

Strony postępowania o udzielenie zamówienia publicznego:

Odwołujący: ..........................................................................................................................................................

/imię i nazwisko lub nazwę (firmę) oraz adres, numer telefonu i faksu odwołującego się/

Zamawiający: .......................................................................................................................................................

/imię i nazwisko lub nazwę (firmę) oraz adres, numer telefonu i faksu odwołującego się/

Przedmiot zamówienia: ........................................................................................................................................

Wskazanie numeru Biuletynu Zamówień Publicznych albo Dziennika Urzędowego Wspólnot Europejskich, w którym zostało zamieszczone ogłoszenie o zamówieniu ...............................................................................

Wskazanie strony internetowej, na której została zamieszczona specyfikacja istotnych warunków zamówienia, jeżeli zamawiający udostępnia ją na tej stronie ..........................................................................

Termin złożenia protestu: ....................................................................................................................................

Termin odrzucenia protestu: ................................................................................................................................

Odwołanie

w sprawie odrzucenia protestu

Na podstawie art. 184 ust. 1 w związku z art. 179 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. Nr 19, poz. 177 z późn. zm.), odwołujący wnosi odwołanie od czynności zamawiającego z dnia ............................. w sprawie odrzucenia protestu odwołującego z dnia ............................ w sprawie o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu prowadzonym w trybie ............................. oznaczonego sygnaturą ...................... na .......................... .

Zarzuty:

..............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

Uzasadnienie faktyczne i prawne:

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

/streszczenie dotychczasowego postępowania w sprawie oraz wyjaśnienia odwołującego/

Dowody

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

.....................................................................................

podpis odwołującego się lub jego przedstawiciela albo pełnomocnika

Załączniki:

• kopia protestu

• kopia rozstrzygnięcia protestu przez zamawiającego /jeżeli protest został rozstrzygnięty/

• dowód uiszczenia wpisu od odwołania w wymaganej wysokości

• dowód przekazanie kopii odwołania zamawiającemu

• ewentualne pełnomocnictwo

• ............................................................

• /inne dowody wymienione w piśmie/