[FI_SIEDZIBA], [RAI_DATA_WYST]

[PR_PANI_PAN]

[PR_IMIE1] [PR_NAZWISKO]

Ur.: [PR_DATA_MIEJ_UR]

Zam.: [PR_ULICA_NR], [PR_MIEJSCOW], [PR_KOD_MIASTO]

PESEL: [PR_PESEL]

OŚWIADCZENIE

o wspólnym rozliczaniu z małżonkiem

Oświadczam, że w tym roku zamierzam rozliczać się wspólnie z małżonkiem.

Z tego względu proszę o ęłęózmniejszenie poboru zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych z tytułu umowy o pracę w przypadku przekroczenia górnej granicy pierwszego lub drugiego przedziału obowiązującej skali podatkowej.

Jednocześnie informuję, że o zmianach w stosunku do stanu faktycznego wynikającego z niniejszego oświadczenia zawiadomię zakład pracy przed pierwszą wypłatą wynagrodzenia za miesiąc, w którym zajdzie taka zmiana.

Stwierdzam, że powyższe dane podałem(am) zgodnie ze stanem faktycznym oraz że jest mi znana odpowiedzialność karna za podanie nieprawdziwych danych.

..........................................................

(podpis pracownika)