(Pieczątka nagłówkowa pracodawcy)

Szczecin dnia ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH Oddział w ......................................... Dotyczy: Skierowanie poszkodowanego do Lekarza Orzecznika w celu ustalenia trwałego procentowego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku przy pracy Przedsiębiorstwo ............................................................................................................................... kieruje Pana (Panią) ............................................................................................................................ ur. ....................................... w ............................................. imię ojca ............................................... Legitymujący się dowodem osobistym ....................................... PESEL .......................................... Kod zawodu ............................................................................ Adres zamieszkania z kodem ............................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Adres do korespondencji ..................................................................................................................... w celu ustalenia trwałego procentowego uszczerbku na zdrowiu. Nasze numery: REGON ................................................ EKD ..................................................... NIP ...................................................... ................................................ (podpis i pieczątka imienna pracodawcy) Załączniki: Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (karta wypadku) Protokół przesłuchania poszkodowanego Protokół przesłuchania świadka wypadku Zaświadczenie o stanie zdrowia i zakończeniu rehabilitacji Raport ZUS RCX za miesiąc wypadku Kserokopie zwolnień lekarskich i dokumentów lekarskich Kserokopie zaświadczeń lekarskich Kserokopia umowy o pracę

---