STWARDNIENIE ROZSIANE

SLEROSIS MULTIPLEX, SCLEROSIS DISSEMINATA, SM

1. R. Mazur i wsp. „Podstawy neurologii klinicznej”

2. R. Mazur „Neurologia - myślenie kliniczne”

3. A. Prusiński „Neurologia praktyczna”

4. W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna”

5. E. Wanat - Słupska „Choroby demielinizacyjne” - seminarium AMB

EPIDEMIOLOGIA:

• częściej kobiety

• choroba zaczyna się najczęściej ok. 20 - 40 rż., ale może też rozpocząć się przed 20 i po 40 rż

• występuje też postać dziecięca SM o początku ok. 10 rż, lub wcześniej

• najczęściej w klimacie umiarkowanym (Pn. Europa, Pn. Stany USA, Kanada)

• tu częstość ok. 40/100 tys.

• w Polsce 40 - 60/100 tys.

• w klimacie podzwrotnikowym i równikowym rzadko :

• 1 - 4/100 tys.

ETIOLOGIA:

• niezidentyfikowany czynnik, być może zakaźny:

• wirus odry ?

• wirus opryszczki typu 6 ?

• inny wirus ?

• czynnik genetyczny :

- ok. 5 - 10% przypadków występuje rodzinnie

PATOGENEZA:

• tło autoimmunologiczne ?

czynnik zewnątrzpochodny

prawdopodobnie zakaźny

wnika do organizmu w wieku

dziecięcym, lub wczesnoszkolnym

nieznana dotychczas

niedomoga procesów

odpornościowych

nieprawidłowa i nadmierna odpowiedź

układu immunologicznego

rozwój zakażenia wirusowego

przewlekłego ?

najcz. dodatkowe zakażenie po latach

wirusowe

stymulacja nadmiernego

wytwarzania IFN ?

nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna

limfocyty Tc

cytokiny np. TNF

demielinizacja

(rozpad osłonek mielinowych)

włókien nerwowych w OUN

ogniska demielinizacji w OUN

(zar. w mózgu jak i w rdzeniu kręgowym)

tzw. blaszki (plaki) demielinizacji całkowitej,

lub częściowej (spłowienie)

gł. w istocie białej

(także nn.czaszkowe i rdzeniowe)

OBRAZ KLINICZNY:

OBJAWY :

• neuritis retrobulbaris :

• jedno, rzadziej obustronne zapalenie nerwów wzrokowych pozagałkowe

• czasem występuje kilka lat przed innymi objawami, często należy do wczesnego

zespołu choroby, rzadko w okresie przewlekłym

• objawy występują najczęściej nagle, bez dającej się ustalić przyczyny, często przemijające,

rzadziej utrwalone :

• różnego stopnia zamglenia wzroku

• ubytki w polu widzenia (najczęściej mroczek środkowy)

• całkowita 1, lub obustronna ślepota

• w badaniu okulistycznym :

• mroczek bezwzględny, lub względny

• czasem innego typu ubytki w polu widzenia

• badanie dna oka :

• przekrwienie, lub zatarcie granic n.II

• rzadziej wyraźny obrzęk tarczy, zwykle nie przekraczający 2- 3 dioptrii

• jako pozostałość po okresie ostrym : zblednięcie tarczy zwłaszcza od strony

skroniowej

• (...)

• objawy ze strony nn. okoruchowych :

• często w początkowym okresie SM

• następstwo ognisk powstałych w pniu mózgu, rzadziej w wyniku uszkodzenia

obwodowych włókien nerwowych

• niedowłady, wyj. całkowite porażenie n. III, IV, VI, porażenie międzyjądrowe

• podwójne widzenie

• zez, nieprawidłowości ruchu gałek

• nierówność źrenic

• objawy są przemijające, ale mogą nawracać

• objawy ze strony n. VII :

• najczęściej ośrodkowy niedowład

• rzadko porażenie obwodowe 1, lub obustronne,

• zwykle przemijające

• występują tylko w ostrym okresie, mogą nawracać

• zaburzenia słuchowe :

• niedosłuch, świsty, szum w uszach (10 - 15% chorych)

• częściej podmiotowe obj. ubytkowe w postaci osłabienia słuchu

• całkowita głuchota rzadko

• często zaburzenia lokalizacji dźwiękowej

• zaburzenia słuchu mają przeważnie pochodzenie ośrodkowe

• zaburzenia błędnikowe :

• zawroty głowy (ok. 50% chorych) i odchylenia stwierdzane w próbach

pobudliwości błędników

• oczopląs :

• u ok. 70% chorych

• najczęściej poziomoobrotowy, zwykle obustronny

• znacznie rzadziej pionowy

• objawy ze strony innych nn. czaszkowych :

• b. rzadko

• zab. węchu (I)

• parestezje twarzy, wyjątkowo bóle i obj. ubytkowe (V)

• dyzartria (IX, X)

• ośrodkowe zaburzenia ruchowe języka

• ubytkowe objawy ruchowe :

• powstają w następstwie uszkodzenia dróg piramidowych w rdzeniu kręgowym,

rzadziej w pniu mózgu, czy torebce wewnętrznej

• niedowład, lub porażenie zwykle o charakterze spastycznym :

• w przypadkach o przebiegu podostrym, lub przewlekłym objawy ruchowe

ujawniają się początkowo tylko jako uczucie zmęczenia

• zaburzenia mogą też pojawić się ostro i nagle

• ze względu na częste umiejscowienie ognisk w odcinku Th rdzenia kręgowego

niedowład dotyczy najczęściej tylko kończyn dolnych, znacznie rzadziej

górnych

• występują cechy ograniczonego uszkodzenia dróg piramidowych

(obj. Rossolimo i Babińskiego, wygórowanie odruchów głębokich,

zniesienie odruchów brzusznych)

• niedowład w okresie początkowym często cofa się bardzo znacznie, choć

zwykle pozostają objawy przedmiotowe wskazujące na uszkodzenie układu

piramidowego

• w dalszym przebiegu objawy mogą narastać dając w efekcie ciężkie objawy

niedowładu spastycznego 1, lub obu kończyn dolnych, rzadziej również górnych, ze znacznym ↑ napięcia mięśniowego i skłonnością do tworzenia przykurczów zgięciowych

• jeśli oprucz uszkodzenia dróg piramidowych występuje uszkodzenie sznurów

tylnych niedowład może mieć charakter pozornie wiotki

• objawy móżdżkowe :

• zaburzenia równowagi

• drżenie zamiarowe

• dyssymetria zwł. kończyn górnych

• dyzartria o typie mowy skandowanej

• oczopląs

• objawy pozapiramidowe :

• spowolnienie ruchowe

• drżenie kończyn

• zaburzenia oddawania moczu :

• we wczesnym okresie zatrzymanie moczu

• w okresie późnym nietrzymanie moczu wywołane :

• nadwrażliwością ośrodków rdzeniowych

• nietrzymanie z przepełnienia (ischuria paradoxa)

• ³imperatywne parcie na mocz

• objawy czuciowe :

• parestezje :

• cierpnięcie, mrowienie, pieczenie w kończynach (częściej górnych

niż dolnych)

• objaw Lhermitte'a :

• uczucie przechodzenia „prądu” wzdłuż kręgosłupa występujące przy

ruchach głowy, zwłaszcza przy zgięciu ku przodowi

• zwł. w postaci rdzeniowej

• upośledzenie czucia wibracji i ułożenia :

• dość często

• gł. w kończynach dolnych

• w początkowym okresie choroby niekiedy występuje stereoanestezja 1 ręki

• zaburzenia czynności płciowych :

• u mężczyzn może wystąpić impotencja

• u kobiet w okresie przewlekłym brak, lub zaburzenia miesiączkowania

• zaburzenia psychiczne :

• otępienie

• euforia

• depresja

• chwiejność emocjonalna

NAJBARDZIEJ TYPOWE OBJAWY :

• pozagałkowe zapalenie n.II, po kilku tygodniach rozwija się zanik nerwu, głównie skroniowe

zblednięcie tarczy

• porażenie nn. gałkoruchowych zwł. por. międzyjądrowe

• triada Charcota :

• oczopląs

• drżenie zamiarowe

• mowa skandowana

• inne objawy ataksji mózdżkowej

• brak odruchów brzusznych

• uporczywe parestezje w kończynach i na tułowiu szczeg. objaw Lhermitte'a

• kurczowy (spastyczny) niedowład kończyn dolnych

• zaburzenia czynności pęcherza moczowego

• bardzo znamienne jest przejściowe nasilenie się objawów chorobowych pod wpływem

ciepła (gorączka, upały)

POSTACIE KLINICZNE :

• objawy występują w kolejnych rzutach w różnych kombinacjach co prowadzi

do powstania rozmaitych postaci SM

• postać mózgowo - rdzeniowa (rozsiana) :

• najczęstsza

• zajęte są nn . czaszkowe, rdzeń kręgowy i móżdżek

• stwierdza się zblednięcie tarczy n.II, oczopląs, niedowład spastyczny kończyn dolnych

zab. oddawania moczu, niezborność mózgową, parestezje

• postać rdzeniowa (paraparetyczna) :

• dominują objawy niedowładu kończyn dolnych i ataksji tylnosznurowej

• objawy poprzecznego, zwykle nie całkowitego, lub połowiczego uszkodzenia RK

• chód jest spastyczno - ataktyczny

• postać móżdżkowa :

• przewaga objawów móżdżkowych

• zwykle łącznie z objawami uszkodzenia pnia mózgu

• w późnym okresie choroby triada Charcota (oczopląs, drżenie zamiarowe, mowa skandowana)

• postać hemiparetyczna :

• z przewagą niedowładu połowiczego

PRZEBIEG CHOROBY :

• postać z okresami rzutów i remisji :

• rozpoczyna się od ostrych objawów, które cofają się częściowo, lub całkowicie po

zaostrzeniu

• nowe rzuty pojawiają się ponownie po krótszym, lub dłuższym czasie stabilności

(miesiące, lata)

• rzuty pojawiają się ostro, lub podostro w ciągu kilku - kilkunastu dni

• zwykle po kilku tygodniach następuje poprawa, która w pierwszych rzutach może być całkowita

• w miarę trwania SM stan chorego zwykle się pogarsza ponieważ po każdym rzucie mogą powstawać mniej, lub bardziej nasilone ubytki czynności, które nasilają się podczas kolejnego rzutu

• jest to postać zaostrzająco - zwalniająca

• postać początkowo remitująca, następnie wtórnie przewlekle postępująca :

• początek tj. poprzednia

• w dalszym przebiegu objawy nie wykazują tendencji do cofania się i powoli

narasta upośledzenie funkcji

• postać pierwotnie przewlekle postępująca :

• ok. 20%

• trudno zauważalny początek choroby ze stałym powolnym jej postępem

• zwykle w przypadkach o późnym początku

• postać łagodna³ :

• ok. 10 - 20%

• z wieloletnimi remisjami i niewielkim nasileniem objawów

• postać złosliwa³ :

• rzadko

• z zejściem w przeciągu krótkiego czasu

BADANIA DODATKOWE :

• MRI głowy i kręgosłupa :

• pozwala na uwidocznienie ognisk demielinizacji w postaci rozsianych zmian

hiperintensywnych

• obecność con. 3 ognisk hiperintensywnych o śr. > 3 mm z których con. 1 położone

jest przykomorowo przemawia za procesem demielinizacyjnym

• takie ogniska mogą mieć też charakter pozapalny, lub naczyniopochodne

• po 40 rż. czułość MRI w rozpoznaniu SM znacznie ↓

• badanie płynu mózgowo - rdzeniowego :

• umiarkowana pleocytoza z limfocytów i plazmocytów

• niewielki ↑ ogólnej ilości białka

• badania świadczące o wewnątrzpłynowej syntezie globulin :

• ↑ poziomu gamma - globulin w PMR

• wskaźnik Linka - Tiblinga :

IgG PMR / IgGsur .

albuminy PMR / albuminy sur.

• prążki oligoklonalne w obrębie gamma - globulin

• nieprawidłowe odczyny koloidowe :

• u ok. 50% chorych

• koloid wytrąca się w kilku pierwszych, albo środkowych probówkach

• badanie potencjałów wywołanych :

• pozwala na wykrycie niemego klinicznie ogniska demielinizacji CUN

• w przypadku chorego z 1 - ogniskowymi zmianami w badaniu neurologicznym

dodatni wynik badania potencjałów wywołanych pozwala spełnić kryterium wieloogniskowości

• najczęściej bada się wzrokowe, słuchowe i somatosensoryczne potencjały wywołane (stwierdza się wydłużenie czasu przewodzenia)

OBRAZ ANATOMOPATOLOGICZNY :

• ogniska rozpadu mieliny w OUN - blaszki (plaki) demielinizacji całkowitej,

lub częściowej (spłowienie)

• głównie w istocie białej

• świeże są szaroróżowe, a stare bardziej szare i o ↑ konsystencji

• mikroskopowo :

• ↓ barwliwości, obrzęk, fragmentacja włókien mielinowych

• w ogniskach świeżych naciek z limfocytów, plazmocytów i makrofagów

• żywy odczyn ze strony makrofagów

ROZPOZNANIE:

• podstawą rozpoznania jest wywiad i badanie neurologiczne , które powinny być ukierunkowane

na znalezienie :

• remitującego charakteru choroby (wywiad)

• objawów wieloogniskowego uszkodzenia układu nerwowego (bad. neurologiczne)

• w pierwszych fazach SM należy pytać o najczęstsze dolegliwości :

• uczucie zmęczenia i ogólnego osłabienia

• częste oddawanie moczu

• przemijające uczucie widzenia jak przez mgłę (często poprzedza rozwój SM)

• uczucie przechodzenia prądu przez kręgosłup (objaw Lhermitte'a)

• zawroty głowy i zaburzenia równowagi

• zwrócić uwagę na dno oka

• badania dodatkowe mają znaczenie tylko w oparciu o obraz kliniczny

• do rozpoznania wystarczy stwierdzenie 2 ognisk i 2 rzutów

• grupy diagnostyczne SM :

• klinicznie pewne :

• młody wiek

• przebieg rzutami z dokumentacją lekarską dotyczącą tych rzutów

• uszkodzenie narastające

• zmiany wieloogniskowe

• pewny brak dowodów na inne przyczyny choroby

• klinicznie prawdopodobne :

• rzuty w wywiadzie

• zmiany na pewno wieloogniskowe w chwili badania

• brak innego wyjaśnienia choroby

• klinicznie możliwe :

• rzuty w wywiadzie

• zmiany prawdopodobnie wieloogniskowe

• na razie brak innego wyjaśnienia choroby

RÓŻNICOWANIE:

• postać mózgowo - rdzeniowa :

• przy wystąpieniu objawów > 50 rż różnicowanie ze zmianami naczyniopochodnymi

w mózgu

• postać mózgowa zwł. przy przewadze, lub wyłączności objawów z 1 półkuli, lub pnia :

• różnicowanie z guzem mózgu szczególnie gąbczakiem wielopostaciowym i biegunowym

• jeśli nie ma objawów ↑ ciśnienia śródczaszkowego sprawę rozstrzyga CT, arteriografia,

lub MRI

• postać móżdżkowa :

• różnicowanie z poszczeg. typami heredoataksji rdzeniowo - móżdżkowej u ludzi młodych

i zanikami kory móżdżku u starszych

• postacie rdzeniowe :

• różnicowanie z guzami rdzenia kręgowego

• gdy badanie nie wykaże ognisk mózgowych, a PMR nie ma charakterystycznych

cech dla SM niezbędne jest badanie kanału kręgowego techniką mielografii, lub MRI

• postacie ostre SM :

• różnicowanie z hiperergicznym zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego rozwijającym

się zwykle po szczepieniach

• wystąpienie nowych rzutów przesądza o rozpoznaniu SM

• postać poronna SM :

• różnicowanie z dystymią

• podstawowe znaczenie ma stwierdzenie nawet drobnych obj. ogniskowych wskazujących

na uszkodzenie ukł. nerwowego, a także zmian w PMR i innych badań dodatkowych

• jednostki kliniczne mogące być omyłkowo przyjęte za SM :

• tzw. przystrzałkowe guzy mózgu w okol. czuciowo - ruchowej zwłaszcza oponiaki :

• niedowład spastyczny k. dolnych

• zaburzenia zwieraczy

• przebieg z remisjami

• łagodne guzy tylnej jamy czaszki :

• obj. obustronne

• oczopląs

• dyzartria

• parestezje

• guzy okolicy skrzyżowania n.II

• guzy i inne choroby RK np. zwyrodnienie sznurowe, mielopatia szyjna, wypadnięcie

jądra miażdżystego

• choroby zapalne (kiła, sarkoidoza, borelioza) i chor. tk. łącznej (LE, guzkowe zapalenie

tętnic)

• nerwice :

• parestezje

• osłabienie kończyn

• emocjonalne parcie na mocz

• inne choroby demielinizacyjne :

• zapalenie nerwu wzrokowego i rdzenia

• choroba Schildera (encephalitis periaxialis diffusa) - demielinizacja istoty białej półkul z następową gliozą (stwardnieniem)

LECZENIE:

POSTĘPOWANIE W OSTRYM RZUCIE :

• glikokortykosteroidy :

• metyloprednizolon (0,5 - 1 g i.v. przez 5 - 9 dni) potem prednizon (od 60mg/dz.

stopniowo ↓ co 3 - 5 dni o 10 mg), lub deksametazon (do łącznej dawki 70 mg)

• prednizon ( początkowo 80 - 100 mg, a następnie ↓ tjw.)

• naturalny, lub syntetyczny ACTH :

• rzadziej

• 80 - 100 mg/dz przez 2 tygodnie

• w czasie leczenia chory pozostaje na diecie bezsolnej i dostaje 3 g KCl/dz

ZAHAMOWANIE POSTĘPÓW CHOROBY :

• inerferon beta :

• ↓ o ok. 30% nowe rzuty u częsci chorych (w postaciach z okresami rzutów i remisji)

• u części chorych powstają p/ciała zobojętniające IFN beta co ↓ skuteczność leczenia

• IFN beta 1 b podajemy w dawce 1, 6 lub 8 mln. j.m. co 2 dzień s.c. przez 2 - 3 lata

• Betaferon

• Betaseron

• IFN beta 1 a stosuje się w dawce 6 mln. j.m. 2x/tyg, rzadziej 1x/tyg

• kladribina :

• próby

• azatiopryna :

• próby

• deoksypergualina :

• próby

• koopolimer - 1 :

• syntetyczny analog 4 - aminokwasowy mieliny

• metoda odczulania

• preparaty grasicy (TFX) :

- działają immunomodulująco

LECZENIE OBJAWOWE I REHABILITACJA :

• zwalczanie spastyczności :

• benzodiazepiny :

• diazepam

• tetrazepam

• baklofen

• dantrolen

• tizanidyna

• zwalczanie słabości mięśni , uczucia nadmiernego zmęczenia i zab. zborności ruchów :

• zestaw ćwiczeń rehabilitacyjnych

• terapia zajęciowa

• przystosowanie chorego do wykonywania zawodu i codziennych czynności

• objawowe leczenie niedowładów :

• aminipirydyna :

• w fazie prób

• bóle różnego rodzaju :

• kwas acetylosalicylowy

• neuralgie :

• karbamazepina

• leczenie chirurgiczne

• przewlekłe, nie ustępujące bóle pochodzenia neurogennego :

• środki p/depresyjne

• amitryptylina

• inhibitory MAO

• zapobieganie zapaleniom dróg moczowych :

• męczliwość przy dłuższym chodzeniu i drżenia :

- izoniazyd

• ataksja :

• amitryptylina

POWIKŁANIA:

• nasilenie objawów :

• w czasie połogu :

• rozważyć za i przeciw zajścia w ciążę

• w czasie porodu :

• duży niedowład mm. tułowia, kończyn dolnych

• uzasadnione rozwiązanie cięciem cesarskim jeśli poród przebiega nieprawidłowo

• przykurcze zgięciowe :

• w uspastycznionych kończynach

ROKOWANIE:

• trudne i często niepewne

• 20 - letnie przeżycie : 80% w porównaniu z populacją ogólną

• rokowanie co do zdolności do wykonywania pracy zawodowej zależy od przebiegu

choroby i od charakteru pracy

• po upływie 10 lat większość chorych przestaje być zdolna do pracy

• rokowanie najlepsze w postaci poronnej, niepomyślne w postaciach wtórnie i przewlekle

postępujących

• przy ostrym początku choroby nawet b. ciężkie objawy neurologiczne tj. poprzeczne uszkodzenie RK czy całkowita utrata wzroku mogą się cofnać nawet prawie całkowicie z pozostawieniem niewielkich objawów ubytkowych

• u ok. 50% chorych szybko postępuje inwalidztwo

• u ok. 25% chorych przebieg może być łagodny

• jeśli pierwszy rzut przebiegał z porażeniem kończyn rokowanie jest gorsze

1/10

Stwardnienie rozsiane

10

---