URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE

Spośród wszystkich typów urazów te, które dotyczą mózgu stosunkowo często prowadza do śmierci lub ciężkiego inwalidztwa.

Epidemiologia

• główna składowa urazów wielonarządowych

• urazy głowy rocznie: 180-220 na 100 tys. osób

• mężczyźni 15 - 24 r.ż.

• przyczyny urazów głowy

♪ wypadki komunikacyjne - 53% (30 - 73%)

♪ upadki z wysokości - 30% (7 - 52%)

♪ pobicia - 8% (1 - 19%)

• ponad 10 % urazów śmiertelnych

• około 40% związane z alkoholem

Uraz pierwotny - działające siły powodują deformację tkanek bezpośrednio uszkadzając je:

• złamania czaszki

• rozlane uszkodzenie aksonalne DAI

• ogniskowy

♪ aksonalny - wstrząśnienie

♪ naczyniowe

krwotok śródmózgowi, dokomorowy, SAH

krwiaki przymózgowe

♪ stłuczenia

♪ rozerwania

Uraz wtórny - jako odpowiedź organizmu na uraz pierwotny lub urazy współistniejące

• obrzęk mózgu

• niedokrwienie (spadek ciśnienia perfuzji) wstrząs pokrwotoczny

• wzrost ICP (wtórne wklinowanie mózgowia)

• wodogłowie

• infekcje OUN

• padaczka pourazowa

Ciśnienie śródczaszkowe Intracranial Pressure - ICP

• doktryna Monro-Kellie

objętość śródczaszkowa = const =

mózg (85%) + P.M.R. (5%) + krew (10%) + patologia (0%)

• ICP < 20 mmHg (15 -20 cmH₂O)

• CPP = MAP - ICP

• MAP = (2 x diast. + sys.) / 3

• CPP - ciśnienie perfuzji mózgu

• MAP średnie ciśnienie tętnicze

Czynniki prognostyczne po urazie

• wynik GCS po resuscytacji - śmiertelność 65% (GCS = 3), 10-15% (GCS = 7 - 13)

• wiek - gorsze rokowanie ≥ 60

• reaktywność źrenic - złe rokowanie gdy obie nie reagujące - 88%, gdy obie reaktywne - 35% (złe rokowanie to GCS = 1-2; śmierć lub stan wegetatywny)

• hipotensja ≤ 90 mmHg

• obraz KT - lokalizacja krwiaka, przesunięcie struktur posrodkowych, tSAH, kompresja zbiorników PMR podstawy = rozlany obrzęk

OCENA CHOREGO I BADANIE

• ocena ABC - ocena wydolności krążenia, oddychania; badanie zgodne z protokołem BTLS (pełne badanie urazowe)

• wywiad - często wyłącznie od świadków; SAMPLE (Symptoms, Allergy, Medicine, Past history, Lunch, Event during injury)

• ocena przytomności

♪ AVPU (Alertem, Verbal, Pain, Unconscious)

♪ Glasgow Coma Scale

Glasgow coma scale

• służy do ilościowego określania stanu przytomności (w miarę obiektywny miernik dysfunkcji mózgu)

♪ otwieranie oczu - max 4pkt.

♪ odpowiedź słowna - max 5 pkt.

♪ najlepsza reakcja ruchowa - max 6 pkt.

• najważniejszym czynnikiem prognostycznym jest składowa ruchowa

GCS = max 15, min 3 punkty

Otwieranie oczu	Odpowiedź słowna	Reakcja ruchowa (najlepsza)
Spontanicznie 4	Zorientowany 5	Spełnia polecenia 6
Na polecenie słowne 3	Splątany 4	Lokalizuje ból 5
Na ból 2	Nieprawidłowe słowa 3	Ucieka od bólu 4
Brak reakcji 1	Niezrozumiałe dźwięki 2	Reakcja zgięciowa 3
	Brak reakcji 1	Reakcja wyprostna 2
				Brak reakcji 1

GCS - wartości

• Uraz czaszkowo-mózgowy

• lekki - GCS = 13 - 15 pkt.

• średni - GCS = 9 - 12 pkt.

• Ciężki - GCS ≤ 8 pkt.

• chorego z GCS ≤ 8p. uznaje się za nieprzytomnego - należy wykonać intubację

Badanie neurologiczne

• nawet dokładne badanie neurologiczne NIE wyklucza zmian pourazowych wewnątrzczaszkowych

• ocena źrenic

♪ wielkość, symetria, reakcja na światło (≥ 1mm)

♪ anizokoria (różnica ≥ 1mm u nieprzytomnego chorego - w ok. 70% przypadków)

• siła mm (ewidentne niedowłady) - chory na bodziec bólowy broni się tylko stronnie (skala Lovette'a)

• czucie na 4 kk (uraz rdzenia)

• ocena zewnętrznych cech urazu (objawy złamania podstawy czaszki)

Chory z urazem głowy

• ocena ABC

• ocena innych urazów - często pomijana!!!

• Badania laboratoryjne (morfologia, jonogram, glukoza, koagulogram, grupa krwi z ewentualną próbą krzyżową)

• Badanie USG jamy brzusznej, RTG kl. Th, RTG / TK kręgosłupa (5 - 10% uraz)

• TK głowy - badanie z wyboru

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (TK) GŁOWY

Wskazania

• utrata przytomności lub niepamięć następcza

• cechy ogniskowego uszkodzenia OUN

• utrzymujący się ból głowy

• wymioty

• napad drgawek po urazie

• w wywiadzie koagulopatie, leczenie p/krzepliwe

• objawy złamania podstawy czaszki lub złamania z wgłobieniem

• wiek powyżej 60 r.ż.

• brak możliwości oceny przytomności (chory pod wpływem alkoholu, środków psychoaktywnych)

Wstępne leczenie

• analgezja

• jeżeli wskazana - intubacja - normokapnia

• płynoterapia do RR skurczowego > 90 mmHg; utrzymanie prawidłowej perfuzji mózgowej (CPP > 70 mmHg)

• w przypadku objawów wklinowania - mannitol, hiperwentylacja, sedacja, głowa powyżej poziomu ciała o 30^o

URAZY ZAMKNIĘTE - wstrząśnienie, stłuczenie mózgu i pnia

Wstrząśnienie

• pourazowa dysfunkcja mózgu połączona z przemijającą utrata przytomności wyrażona klinicznie niepamięcią urazu i zdarzeń bezpośrednio go poprzedzających i po nim następujących

• zazwyczaj ale nie absolutnie zawsze następuje pełne wyzdrowienie

Podział

	I^o	II^o	III^o	IV^o klasyczne wstrząśnienie
Dezorientacja	+	+	++	+++
Utrata przytomności	-	-	+/-	+
Niepamięć	-	b. krótko	ewidentna	wsteczna i następcza

Zespół powstrząśnieniowy

• ból głowy (3 - 4 dni)

• zawroty głowy - 2 tygodnie

• nudności

• zaburzenia widzenia - „za mgłą”

• upośledzenie słuchu, szum w uszach

• zaburzenia postawy ciała

• zaburzenia koncentracji

• depresja

• czynniki ryzyka - „przechodzony uraz głowy”, płeć żeńska, osobowość neurasteniczna

KRWIAK NADTWARDÓWKOWY

• przyczyna - złamanie kości sklepienia z wtórnym uszkodzeniem opony twardej

• zaburzenia przytomności, klasycznie - narastające po fazie lucidum intervallum

• objawy ogniskowe - często znaczny niedowład stronny

• objawy wegetatywne - bradykardia, tętno „twarde”, wzrost RR (odruch Cushinga)

• źrenice - w skrajnych przypadkach szersza jedna źrenica, zazwyczaj po stronie krwiaka (w 70%)

• leczenie - kraniotomia (otwarcie płatowe) w trybie nagłym

• rokowanie

• śmiertelność

♪ chory przytomny - 0 - 1%

♪ chory w soporze ? - 9%

♪ chory w śpiączce - 20%

• duża zależność do czasu interwencji (operacja do 70 - 90 min. od pojawienia się anizokorii - dobre rokowanie)

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

• przyczyny

♪ z korowych ognisk stłuczenia (złe rokowanie)

♪ z urwanych żył mostkowych (lepsze rokowanie)

• zaburzenia przytomności, często GCS < 8

• objawy ogniskowe - raczej nieznaczny niedowład

• objawy wegetatywne - bradykardia / tachykardia

• stan źrenic - w skrajnych przypadkach szersza jedna źrenica zazwyczaj po stronie krwiaka

• mediana śmiertelności wynosi ok. 50%

• zależność od - czasu interwencji (do 4h 30%, po 4h 90%); wieku chorego (< 40 r.ż. 20%, > 70 r.ż. 80%; czynniki rokownicze kumulują się!

• dobry i bardzo dobry stan po leczeniu tylko 14 - 40%

PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

• okres od urazu dłuższy niż 20 dni (US) około 14 dni (PL)

• często brak urazu w wywiadzie - zbyt banalny lub zbyt dawno

• śmiertelność - 3-6%

• częste nawroty - 12-22%

• klinicznie

♪ narastające bóle głowy

♪ czasem niewielki niedowład stronny

♪ zmiany psychiczne: senność i spowolnienie psychoruchowe

KRWIAK ŚRÓDMÓZGOWY i tSAH

• bezpośrednio po urazie lub wtórnie ukrwotocznione stłuczenie mózgu

• różnicować z krwiakiem samoistnym - uraz wtórny do utraty przytomności

• leczenie - zachowawcze? operacyjne?

Złamanie podstawy czaszki i sklepienia, urazy penetrujące…

Płynotok uszny i nosowy

• urazowy 96%, nie wymagający interwencji 80%

• 10 - 30% urazów ze złamaniem podstawy czaszki

• początek - 80% przypadków w ciągu 48h, 95% w ciągu 3 miesięcy

• powikłanie - zapalenie opon u 10 - 25%, śmiertelność 10%

• 2/3 płynotoków ustępuje w ciągu miesiąca

ZAPAMIĘTAJ PRZYNAJMNIEJ TO:

• ocena chorego wg skali GCS

• PEŁNE badanie urazowe chorego z ewentualną diagnostyką

• stabilizacja kręgosłupa

• badanie z wyboru TK GŁOWY

• utrzymaj ciśnienie skurczowe > 90 mmHg

• sterydy w urazie głowy - nie

• konsultacja neurochirurgiczna po TK

1

---