Fizjoterapia w zwyrodnieniu stawu biodrowego


Kolegium Karkonoskie w Jeleniej Górze

Monika Palczynska gr.6

Fizjoterapia IIIr

Fizjoterapia w zwyrodnieniu stawu biodrowego

,,Primum non nocere''

Po pierwsze, nie szkodzić

,,Salus aegroti suprema lex''

„Zdrowie pacjenta najwyższym prawem''

,,Ruch to życie, a życie to ruch''

Zwyrodnieniem stawów określa się zespół chorobowych zmian struktury i funkcji elementów tworzących staw (chrząstki stawowej, warstwy podchrzęstnej kości, płynu stawowego, torebki stawowej, więzadeł i mięśni). Zmiany te polegają na uszkodzeniu chrząstki stawowej, sklerotyzacji (stwardnieniu) kości w warstwie podchrzęstnej, tworzeniu wyrośli kostnych i torbieli podchrzęstnych oraz zaburzeniu funkcji błony maziowej (wewnętrznej warstwy torebki stawowej). Choroba zwyrodnieniowa stawów jest najczęstszą postacią zaburzeń czynności stawów, rozpoczyna się czasami już w 2 i 3 dekadzie życia. W wieku powyżej 60 lat występuje u około 60% osób, będąc najczęstszą przyczyną bólu stawów

Do artrozy predysponuje: późny wiek, płeć żeńska (zwłaszcza noszenie butów na obcasach zwiększa ryzyko powstania zmian zwyrodnieniowych w stawie kolanowym), czynniki etniczne, czynniki genetyczne, nieprawidłowa biomechanika stawu, nadwaga, aktywność fizyczna, wykonywany zawód, duża masa kości i poziom hormonów.

Przyczyna choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych może mieć charakter statyczny lub dynamiczny. Często jednak jest tak, iż w rozwoju choroby idą one ze sobą w parze. Statyczne wynikają z budowy i kształtu stawu i dotyczą panewki, głowy oraz szyjki kości udowej, natomiast dynamiczne dotyczą: więzadeł, mięśni oraz torebki. W prawidłowo wykształconym stawie działające siły nie powodują szkodliwego działania na chrząstkę, ale zaburzenie któregokolwiek z tych elementów może być pierwszą przyczyną powstania choroby.

Choroba może mieć podłoże idiopatyczne (coxarthrosis idiopatica) lub wtórne (coxarthrosis secundaria). Koksartrozy idiopatyczne to zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych nieznanego pochodzenia. Niewłaściwy tryb życia, środowisko oraz predyspozycje genetyczne, to czynniki mające tylko pośredni wpływ na ich powstanie i rozwój. Jednak badania w tym przypadku, nie wskazują konkretnej przyczyny rozwijających się zniekształceń. Wtórne koksartrozy, są zwykle następstwem wcześniej przechodzonych chorób, takich jak: dysplazja, uraz, zwichnięcie, zaburzenia przemiany materii, zmiany zapalne, ropne, reumatyczne i gruźlicze. Często też wymienia się zmiany w ukrwieniu głowy i szyjki kości udowej, a także właściwości krwi.

W literaturze, najczęściej spotykanymi przyczynami wtórnych zwyrodnień bioder, są zmiany po wrodzonych lub nabytych nieprawidłowościach w budowie stawu. Powodują one złe ustawienie kończyn względem obręczy biodrowej i ich nierównomierne obciążanie.

Szpotawość, koślawość biodra oraz wady rozwojowe panewki jak np. dysplazja, przez większość badaczy są bezwzględnie uznawane za główne przyczyny choroby. Podobnie jest z chorymi po chorobie Parthesa i po młodzieńczym złuszczeniu głowy kości udowej. Cechuje je: utrata gładkości i niezborność powierzchni stawowych, zmiany w grubości tkanki chrzęstnej, tworzenie wyrośli kostnych i ubytków kości podchrzęstnej. Stawy zostają trwale uszkodzone, co najczęściej w warunkach intensywnego ruchu doprowadza do ich dalszej destrukcji. W prawidłowo wykształconym stawie naciski przypadające na określoną powierzchnię stawową, są zredukowane do takiego poziomu, że nie oddziaływają negatywnie na staw. W wyniku wcześniej wspomnianych chorób w stawach, dochodzi do zmniejszenia powierzchni nośnych a działające siły przekraczają kilkakrotnie dopuszczalną wytrzymałość chrząstek. Towarzyszy temu prawie zawsze skrót długości względnej kończyny, a zły stan kliniczny jest tylko kwestią mijającego czasu.

Inną grupą zwyrodnień, są zmiany powstałe w wyniku wcześniej przebytych urazów kości udowej oraz miednicy. Najczęściej są to złamania szyjki oraz złamania krętarzowe. Dotyczą one najczęściej osób w młodym wieku, z przerwaniem ciągłości naczyń torebki stawowej biodra. Ta ulega zniszczeniu i w późniejszym okresie wywołuje zaburzenia w ukrwieniu. Patologiczne ustawienie kończyny po nieprawidłowym nastawieniu odłamów, potęguje rozwój choroby. Podobnie rzecz ma się w urazowych zwichnięciach stawu biodrowego. W obu przypadkach zazwyczaj dochodzi do niezborności powierzchni i zaburzeń statyki stawów.

Wnętrze torebki stawowej wypełnia błona maziowa, w której przebiegają naczynia krwionośne. W przypadku zmian zapalnych lub urazów dochodzi do niedokrwiennych i martwiczych zmian w obrębie stawu. Maź, która jest wytwarzana przez torebkę poza funkcją odżywczą pełni też rolę smarującą. Zapobiega ona przed szybkim zużywaniem się stawu. Dlatego dużą wagę przywiązuje się do jej właściwości fizycznych szczególnie lepkości, gęstości i zdolności zwilżania powierzchni. Torebka jest bardzo silnie unerwiona, co w przypadku powstawania zmian daje wyraźne objawy bólowe. Ulega ona przerostowi i zgrubieniu. Błona maziowa natomiast, zmienia zabarwienie pod wpływem przekrwienia i rozpulchnienia kosmków. Zmiany zapalne stawu mogą wystąpić w przypadkach reumatycznych, gruźliczych i ropnych.

U osób otyłych w trakcie codziennej aktywności fizycznej, naprężenia często przekraczają kilkakrotnie dopuszczalnie fizjologiczną wytrzymałość chrząstek stawowych i niszczą je. Dochodząc do struktur beleczkowatych nasady bliższej kości udowej, powodują ich układanie wzdłuż linii nacisku. Zmienia to sytuację biomechaniczną kości..

Za przyczynę zmian zwyrodnieniowych wymienia się też procesy nowotworowe oraz niektóre choroby układu nerwowego jak np.: jamistość rdzenia, kiła, mózgowe porażenie dziecięce i hemiplegie.

Przebieg i objawy

Początki choroby mogą wystąpić już w 20 roku życia i dotyczy to aż 20% populacji. Szczyt zachorowania określa się zazwyczaj na piątą i szóstą dekadę życia. W książce Witolda Tłustochowicza, można spotkać aktualną czterostopniową skalę Altana z 1986r. Podział ten charakteryzuje stan zaawansowania choroby.:

Gładkie i błyszczące powierzchnie stawowe pod wpływem szkodliwych czynników ulegają niszczeniu. Pierwsze oznaki często są ignorowane przez pacjentów. Niewielki ból w pachwinie, pośladku lub udzie nie powoduje większego zaniepokojenia i często jest tłumiony podręcznymi środkami przeciwbólowymi. Co trzynasta osoba zażywa środki przeciwbólowe, co prowadzi do dalszego postępu choroby]. Choroba rozpoczyna się sklerotyzacją podchrzęstną i zwężeniem szpary stawu biodrowego.

 

Innym objawem zwyrodnienia jest nasilająca się pod wpływem wysiłku bolesność biodra, ustępująca po dłuższym odpoczynku. Ból może pojawiać się też w okolicy kolana lub stawów krzyżowo-biodrowych, co może spowodować postawienie błędnej diagnozy. Prawdopodobieństwo wystąpienia tych objawów jest znacznie większe u osób starszych i otyłych. Wczesne wykrycie choroby ma bardzo ważne znaczenie dla profilaktyki i leczenia pacjenta, dlatego tak ważną rolę spełnia tu badanie szczegółowe stawu. W przeciwnym wypadku dochodzi do stopniowo postępującego ograniczania ruchomości stawu biodrowego.

 

Ograniczenie ruchomości obejmuje najpierw rotację wewnętrzną biodra. Chorzy zaczynają chodzić stawiając stopę palcami skierowana coraz bardziej na zewnątrz (po stronie chorego stawu), Następnie ogranicza się przeprost, a później prostowanie stawu biodrowego. Chorzy stwierdzają iż brzuch wysuwa im się coraz bardziej w przód i wreszcie opada, a pośladki wypinają coraz bardziej do tyłu. Charakterystyczny przykurcz zginaczy biodra pochyla w przód miednicę i pociąga też kręgosłup lędźwiowy w przód tworząc hiperlordozę lędźwiową.

W trzecim etapie ulega ograniczeniu odwodzenie w stawie biodrowym. Chorzy ku swojemu zaskoczeniu stwierdzają że nie mogą wykonać nawet niewielkiego rozkroku, maja trudności z jazdą na rowerze itp. W skrajnych przypadkach dochodzi do stałego skrzyżowania kończyn dolnych. Z upływem czasu ogranicza się także przywodzenie. Zginanie biodra ulega ograniczeniu na końcu

 W stawie biodrowym coraz częściej dochodzi do stałych bólów zwanych coxalgiami. Utrwalają one złe ustawienie i powodują ujawnienie się w trakcie chodu tzw.: dyskretnego utykania. Kończyna dolna znajduje się w rotacji zewnętrznej, przywiedzeniu i niewielkim zgięciu w stawie biodrowym. Ruchomość stawu jest znacznie ograniczona, przez co w trakcie chodu włącza się kompensacja przez dodatkowe ruchy w stawach lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Pojawia się utykanie, które jest wynikiem czynnościowego skrótu kończyny.

 

Staw biodrowy zaczyna się coraz bardziej zniekształcać, powodując poważne utrudnienia w przemieszczaniu się. Może dochodzić do powstawania wysięków i pogrubienia torebki stawowej, co z kolei może doprowadzić człowieka do kalectwa w postaci całkowitej niefunkcjonalności lokomocyjnej. Zanika wyraźnie szpara stawowa i dochodzi do przebudowy kostnej struktury z miejscami zagęszczeń i wyrośli.

 

W diagnozie choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych, trzeba przede wszystkim określić stopień zniekształceń i zaburzeń w funkcjonowaniu. Służy do tego czterostopniowa skala:

I° - chory porusza czynnie kończyną w zakresie równym biernemu z obciążeniem mniejszym od normalnego

II° - chory posiada pełen zakres, ale bez obciążenia

III° - chory posiada pełen zakres, ale tylko w odciążeniu

IV° - ruch w niepełnym zakresie w odciążeniu

 

I° i II° kwalifikuje często badanych do leczenia zachowawczego, natomiast

III° i IV° często do leczenia operacyjnego, a następnie do rehabilitacji pooperacyjnej.

 

Wyróżnia się następujące okresy choroby:

- okres wczesny; radiologicznie bez zmian, ograniczenia ruchomości i wyraźne poprawy po odpowiednio długim wypoczynku

- okres pośredni; ze zwiększonymi bólami, ograniczeniami i utykaniem, wyraźne zmiany w RTG, cechą charakterystyczną są bóle wieczorne i poranne przy rozpoczynaniu chodzenia

- okres późny; charakteryzuje nasilenie wszystkich poprzednich objawów z przymusem podpierania się w trakcie chodu oraz zaburzeniami w sylwetce chorego /Piątkowski 1990/

W leczeniu zwyrodnień, ważna jest znajomość fizjologicznych zakresów ruchomości stawu biodrowego i kolanowego. Ograniczenia świadczą o postępie choroby i powinny być mierzone za każdym razem podczas kontroli lekarskiej. Zdzisław Zagrobelny i Marek Woźniewski za fizjologię przyjmują następujące wartości: