Anonimowa ankieta kierowana do dzieci szkół podstawowych
i gimnazjum.

Nie pisz imienia i nazwiska. Proszę o szczere wypełnienie ankiety.

1. Ile masz lat .............................

2. Podaj swoją płeć:

• Dziewczynka

• Chłopiec

3. Czy masz rodzeństwo:

• Nie

• Tak

podaj płeć i wiek rodzeństwa ............................... ....................................

4. Czy masz oboje rodziców

• nie

• tak

5. Z kim mieszkasz:

• Oboje rodziców

• Tylko mama

• Tylko tata

• Dziadek

• Babcia

• Inny: ............................

6. Gdzie mieszkasz?

• Miasto

• Wieś

7. Jak duży jest Twój dom?

• Dom jednorodzinny

• Blok

8. Czy masz jakieś obowiązki w domu?

• Nie

• Tak

• Jakie: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. Czy masz czas na:

Naukę:

• Tak

• Nie

Zabawę:

• Tak

• Nie

Odpoczynek:

• Tak

• Nie

10. Czy uważasz, że masz za dużo obowiązków?

• Tak

• Nie

11. Czy twoi rodzice pracują?

• Oboje

• Tylko mama

• Tylko tata

12. Jak długo rodzice pracują? Napisz o której wracają do domu:

.......................................................................................................................................................

13. Czy rodzice pracują w sobotę , niedzielę?

• Mama

• Tata

14. Czy odrabiasz sam lekcje, czy ktoś ci pomaga?

• Mama

• Tata

• Babcia,

• Dziadek

• Rodzeństwo

• Inni..........................................................................................................................................

15. Czy któreś z rodziców:

a) pije dużo alkoholu:

• mama

• tata

b) używa narkotyków:

• mama

• tata

16. Czy czujesz się kochany/na?

• Tak

• Nie

17. Z kim w rodzinie masz najlepszy kontakt, z kim najlepiej się dogadujesz?

• Mama

• Tata

• Babcia,

• Dziadek

• Rodzeństwo

• Inni.........................................................................................................................................

17. Czy kłócisz się często z :

• Mamą

• Tatą

• Siostrą

• Bratem

• Babcią

• Ciocią

• Wujkiem

18.Czy chciałeś uciec z domu?

• Tak

• Nie

19. Czy znasz swoje prawa - prawa dziecka?

• Tak

• Nie

20. Opisz co według ciebie oznacza:

molestowanie seksualne .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

maltretowanie

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

wykorzystywanie

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

znęcanie się

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

21. Czy lubisz chodzić do szkoły:

• Tak

• Nie

• Dlaczego?

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

22. Jakiego przedmiotu najbardziej nie lubisz?

• Dlaczego:

Bo nie rozumiesz jak nauczyciel tłumaczy

• Bo trzeba się na niego dużo uczyć

• Ten przedmiot cię nie interesuje

• Nie lubisz nauczyciela

• Boisz się złej oceny

• Stresuje cię odpowiedź przy tablicy

23. Czy boisz się chodzić na jakiś przedmiot?

• Nie

• Tak

Jaki................................................................................................................................................

24. Czy uważasz, że jesteś grzeczny?

• W domu

• W szkole

25. Kiedy jesteś niegrzeczny jak dorośli Cię upominają?

Rodzice:

• Tłumaczą

• Krzyczą

• Biją

Nauczyciele:

• Tłumaczą

• Krzyczą

• Biją

• Wpisują uwagi, złe oceny

26. Czy ktoś Cię kiedyś uderzył?

• Nie

• Tak

Z jakiego powodu

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

27. Czy jesteś lubiany/ana w szkole przez kolegów, koleżanki?

• Tak

• Nie

28. Czy kłócisz się, bijesz:

• Z kolegami

• Z koleżankami

29. Czy czujesz się maltretowany, molestowany przez:

• Mamę

• Tatę

• Siostrę

• brata

• Babcię

• Ciocię

• Wujka

• Inny, kto:

30. Czy znasz kogoś kto jest wykorzystywany, molestowany, maltretowany przez dorosłych lub kolegów, koleżanki?

• nie

• tak

kto go krzywdzi

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

czy ktoś z dorosłych wie o tym:

• nikt nie wie

• tak

kto

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

czy nauczyciele, wychowawca, pedagog szkolny rozmawia z wami o tym problemie?

• Tak

• Nie

Jeżeli chcesz dodać coś od siebie to bardzo proszę napisz:

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

---