Judyta Baran, Anna Biel gr.A
Fizjoterapia II SUM- stacjonarne
Niestabilność stawu barkowego
Staw łopatkowo-ramienny, jako staw kulisty, o największej ruchomości w organizmie człowieka, najczęściej ulega zwichnięciu lub podwichnięciu (potocznie nazywa się to "wypadaniem barku"). O ruchomości i jednocześnie stabilności stawu decyduje jego specyficzna budowa, na którą składają się elementy kostne: głowa kości ramiennej i panewka łopatki, charakterystyczny układ więzadłowy oraz otaczające staw mięśnie. Mięśnie odgrywają rolę stabilizatorów czynnych, natomiast stabilizatorami biernymi są elementy kostne i więzadłowe. Stąd przyczyną niestabilności stawu łopatkowo-ramiennego są zaburzenia anatomicznych stosunków kości tworzących staw i systemu więzadłowego, najczęściej wynikające z urazu.
Płaska panewka stawu zwłaszcza jej przednia część w połączeniu z bardzo dużą ruchomością całego kompleksu pomimo występowania dodatkowo różnorodnych struktur anatomicznych otaczających staw (torebka stawowa, obrąbek stawowy, więzadła i in.) predysponują do powstawania niestabilności stawu ramiennego. Naturalną wiotkość stawu potwierdza duża łatwość przesuwania głowy kości ramiennej przy maksymalnie rozluźnionym stawie. Jednak stabilność czynnościowa stawu ramiennego w głównej mierze uzależniona jest od siły oraz odpowiedniej, stabilizującej podczas wykonywania ruchów pracy mięśni obręczy barkowej. Funkcja mięśni obręczy barkowej jest wyjątkowo skomplikowana, zadaniem ich jest bowiem zarówno wykonywanie określonych ruchów w stawie, stabilizowanie głowy kości ramiennej w panewce stawu oraz hamowanie nadmiernych ruchów wykonywanych przez inne przeciwstawnie działające mięśnie. Stabilność stawu uzależniona jest więc od wielu czynników: budowy kostnej stawu, aparatu torebkowo-więzadłowego, właściwej struktury oraz pracy mięśni, jak również kontroli nerwowo-mięśniowej. Niestabilność stawu barkowego wynikać może z każdej z tych przyczyn, a zazwyczaj jest skutkiem występowania kilku jednocześnie.
W zdecydowanej większości przypadków główną przyczyną niestabilności barku jest zwichnięcie stawu, po którym w procesie leczenia nie doszło do prawidłowego wygojenia się elementów stabilizujących staw, głównie torebki stawowej oraz obrąbka stawowego. Przyczyną może być przy tym brak nieodpowiednia repozycja stawu lub niewłaściwe unieruchomienie, nieprawidłowa rehabilitacja i zbyt wcześnie podjęta aktywność fizyczna. Ocenia się także stopień urazu: zwichnięcie (całkowita utrata kontaktu powierzchni stawowych) podwichnięcie (częściowa utrata kontaktu powierzchni stawowych) oraz mikrourazy (okresowo).
Klasyfikacja niestabilności barku:
Występowanie: ostre, nawrotowe, stałe
Przyczyna: uraz, przyczyna nieurazowa, mikrourazy, wrodzona, zaburzenia nerwowo mięśniowe (porażenie Erba, porażenie mózgowe, drgawki)
Kierunek: przednia, tylna, dolna, wielokierunkowa
Stopień: zwichnięcie, podwichnięcie, mikrourazy
Przednia niestabilność stawu ramiennego:
Najczęściej spotykany typ niestabilności. Może być spowodowana zwichnięciem urazowym lub sumującymi się mikrourazami, które prowadzą do objawowych epizodów podwichnięcia. Ponad 90% zwichnięć barku następuje ku przodowi przy ustawieniu ramienia w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej. To najsłabsze biomechaincznie ustawienie stawu stanowi o niestabilności przedniej. Mechanizm uszkodzenia najczęściej polega na pośrednim wyważeniu głowy kości ramiennej do przodu przy ustawieniu barku w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej. Rzadziej dochodzi do zwichnięcia wskutek bezpośredniego uderzenia w tylną część barku siłą skierowaną w przód. Najczęstszym powikłaniem po pierwotnym zwichnięciu przednim jest nawrotowa niestabilność przednia. Istotnym czynnikiem, jaki wpływa na nawroty, jest wiek w chwili doznania pierwotnego zwichnięcia. U pacjentów poniżej 30 r.ż. ryzyko nawrotowego zwichnięcia wynosi ok 70%, jeżeli zastosowano leczenie zachowawcze.
Niestabilność nawrotową rozpoznaje się na podstawie wywiadu, a potwierdza wykazując u pacjenta testy na niestabilność przednią:
Próba szufladkowa przednia: wykrywa wiotkość przedniego przedziału stawu ramiennego. Głowa kości ramiennej ulega w panewce biernemu przemieszczeniu w przód wraz z barkiem.
Objaw obawy: pacjent leży tyłem na stole z barkiem ułożonym na jego krawędzi, ramię odwiedzione o 90o , badający chwyta jedną ręką łokieć pacjenta i powoli wykonuje jego rotację zewnętrzną. Drugą rękę układa się z palcami ułożonymi od dołu na głowie kości ramiennej i delikatnie uciska ją w przód. Próbę uznaje się za dowód niestabilności przedniej, jeżeli pacjent lęka się kontynuowania tego ruchu, wyrażając obawy słowami, mimiką, odruchowym skurczem mięśni barku.
Próba uwolnienia przedniego: pacjent w pozycji jak wyżej. Badający uciska ku tyłowi głowę kości ramiennej. Ucisk ku tyłowi kontynuuje się w trakcie ekstremalnej rotacji zewnętrznej, potem nagle zwalnia się głowę kości ramiennej. Próba jest pozytywna gdy pacjent dozna nagłego bólu, lub wyraźnego nasilenia się bólu.
Próba relokacji barku: wykrycie nawrotowego podwichnięcia przedniego i nawrotowej niestabilności przednio- dolnej. Pacjent w pozycji ja wyżej, wykonuje się ucisk ku tyłowi na proksymalną część kości ramiennej. Zmniejszenie się bólu lub lęku to dodatni wynik próby.
Próba oceny stabilności stawu ramiennego: wykryci biernego przedniego i tylnego przemieszczenia głowy kości ramiennej w panewce u pacjentów z nadmierną wiotkością lub niestabilnością stawu. W pozycji siedzącej: badający stoi za pacjentem, jedna ręka nad wyrostkiem barkowym i łopatką (stabilizacja), drugą rękę układa miseczkowato na proksymalnym końcu kości ramiennej, z kciukiem ustawionym na tylnej linii stawu oraz palcem wskazującym na przedniej powierzchni barku. Głoę kości ramiennej obniża się, spychając ja do wydrążenia stawowego i przesuwając w stosunku do panewki w kierunku przednio-tylnym. Odnotowuje się stopień przemieszczenia, przy którym występuje ból, trzeszczenie i lęk.
Zachowawcze leczenie przedniej niestabilności stawu ramiennego wiąże się z lepszym wynikiem końcowym u pacjentów powyżej 30 r.ż. Leczenie zachowawcze osób młodszych daje nadzieje na dobry wynik końcowy, gdy zastosuje się dłużej trwające unieruchomienie. Ponieważ nawroty stanowią powikłanie najczęstsze, celem programu rehabilitacji jest optymalizacja sprawności barku. Istotnym elementem jest unikanie wszelkich manewrów prowokujących zwichnięcie a także wzmocnienie mięśni.
Leczenie operacyjne:
Następstwami zwichnięcia przedniego barku są zwykle niestabilność i/lub dolegliwości bólowe, określane terminem "bark bolesny niestabilny". Leczenie jest zwykle operacyjne.
W chwili obecnej istnieją dwa główne sposoby leczenia niestabilności przedniej stawu łopatkowo-ramiennego:
1) stabilizacja kostna barku, odtwarzająca ubytek panewki w przypadku uszkodzeń kostnych - do niedawna stabilizacja kostna barku była operacją "na otwarto", obecnie można także wykonać ją artroskopowo;
2) rekonstrukcja tkanek miękkich pod kontrolą artroskopu w przypadku uszkodzeń więzadłowych.
Wykonuje się u pacjentów z nieodprowadzalnym zwichnięciem, złamaniami guzków z przemieszczeniem, ze złamaniami krawędzi panewki pow. 25% krawędzi przednio-tylnej, także u pacjentów, u których rocznie dochodzi do trzech lub więcej zwichnięć podczas odpoczynku lub we śnie, a także u młodych osób, zwłaszcza sportowców.
Tradycyjna metoda leczenia - metoda Bankarta wykonywana metodą otwartą, obarczona częstością nawrotów poniżej 5%. Częstość nawrotów po leczeniu artroskopowym jest bardzo różna.
Tylna niestabilność stawu ramiennego:
Do tylnych zwichnięć dochodzi najczęściej w przebiegu uogólnionych skurczów mięśniowych po napadzie drgawkowym. Zwichnięte ramię znajduje się w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej. W tylnej części barku można wyczuć uwypuklenie, zaś odwiedzenie i rotacja zewnętrzna są ograniczone. Wykonuje się zdjęcie rtg w bocznym rzucie pachowym, jeżeli wykonanie jest niemożliwe wykonuje się tomografię komputerową.
Niestabilność tylna u sportowców jest najczęściej następstwem podwichnięcia, stanowiącego wtórny rezultat ponawiających się mikrourazów.
Próba szufladkowa tylna: ujawnia zwiększone przemieszczenie tylne głowy kości ramiennej. Zgłaszane dolegliwości można odtworzyć wywierając skierowany do tyłu nacisk na ramię w przywiedzeniu i zgięciu ku przodowi.
Tylna próba obawy
Próba kliknięcia: służy do oceny uszkodzenia obrąbka. Jedna ręka badającego na głowie kości ramiennej tak by palce obejmowały ją od tyłu, druga ręka chwyta kłykcie kości ramiennej w okolicy łokcia i wykonuje naprzemienne ruchy rotacji. Ręka badanego ustawiona jest w odwiedzeniu ponad głową powyżej 120o. Następnie badający próbuje wykryć uszkodzenie obrąbka głowy kości ramiennej, co objawia się trzaskiem, puknięciem przy jej okrężnym ruchu.
Leczenie operacyjne:
Wykonywane jest także metodą otwartą i artroskopową.
Niestabilność wielokierunkowa:
Jest to objawowa niestabilność w więcej niż w jednym kierunku. Ma związek z nadmierną wiotkością torebki stawu ramiennego w połączeniu z osłabieniem stożka rotatorów. W wywiadzie u tych pacjentów nożna także stwierdzić wiotkość innych stawów. U pacjentów wykazuje się wzmożoną swobodę ruchową w wielu kierunkach, występuję też u nich dodatni objaw rowka lub różne stopnie dolnego przemieszczenia głowy kości ramiennej w stawie.
Leczenie jest zachowawcze: wzmocnienie stożka rotatorów, stabilizatorów łopatki i mięśni naramiennych. Leczenie operacyjne stosuje się w przypadku gdy objawów nie łagodzi intensywna próba rehabilitacji, prowadzona co najmniej 6 miesięcy. Gdy zawodzi leczenie zachowawcze, zaleca się wykonanie przesunięci torebki metoda otwartą. Celem zabiegu jest zrównoważenie napięcia po wszystkich stronach stawu i chirurgiczne zredukowanie objętości torebki stawowej. Wykonuje się to dwoma metodami: założenie szwów fałdujących lub obkurczenie torebki metodą elektrotermiczną.
Rehabilitacja:
Niezwykle ważne są ćwiczenia zwiększające zwartość stawu, poprawiające jego stabilność oraz koordynację nerwowo-mięśniową.
Stabilność warunkowana jest m.in. odpowiednią równowagą sił między rotatorami wewnętrznymi (silniejszymi) a zewnętrznymi (słabszymi). Przyjmuje się, że jeśli uda się komuś rotować do wewnątrz 10 kg, to przynajmniej 6,5 kg powinien być w stanie rotować na zewnątrz, w przeciwnym wypadku mamy do czynienia ze złą równowagą sił. Istotna jest także siła mięśni brzucha i grzbietu. Badania pokazały, że więcej niż połowa siły przy serwisie w tenisie pochodzi z mięśni grzbietu. Dlatego odpowiednio wzmacniane mięśni grzbietu zmniejszą obciążenia stawu barkowego. Mięsień zębaty przedni jest najważniejszy w funkcji stabilizacji łopatki. Jego osłabienie powoduje m.in. odstawanie łopatek. Badanie pokazały, iż osoby które doświadczają bólu barku lub jego niestabilności mają niską aktywność m. zębatego przedniego. Stabilność stawu bardzo poprawiają także ćwiczenia na niestabilnym podłożu.
Faza ostra:
Faza ostra to pierwsze 2 tygodnie. Związana jest z unieruchomieniem, stosuje się farmakologiczne środki przeciwbólowe, lód oraz zimne okłady. Unika się skrajnych ruchów rotacyjnych i rozciągających tkanki. Zaleca się ostrożne uruchomienie stawu w bezbolesnym zakresie ruchu. Osoby po 30 r.ż. Należy uruchamiać szybciej, osoby młodsze (szczególnie poniżej 20 r.ż.) należy uruchamiać bardziej ostrożnie, co jest związane także z dłuższym okresem unieruchomienia niestabilnego stawu.
Faza druga:
Trwa 2-4 tygodnie, wprowadza się stopniowe zwiększenie zakresu ruchów stawu (około ¾ zakresu prawidłowego zgięcia w przód i ½ rotacji zewnętrznej ramienia ułożonego przy tułowiu), trening wzmacniający mięśnie barku, a w szczególności mięśni stożka rotatorów. Wykonuje się ćwiczenie izometryczne rotatorów oraz mięśni stabilizujących łopatki. Ćwiczenia wzmacniające dla bezpieczeństwa najlepiej jest wykonywać z ugiętym stawem łokciowym (krótsza dźwignia). Szczególnie przydatne są ćwiczenia z taśmami thera-band oraz ćwiczenia w łańcuchach zamkniętych (ćwiczenia podporów, naciskanie na poduszkę, ścianę), także ćwiczenia PNF.
Faza trzecia:
Kolejny 4-8 tydzień należy stopniowo zwiększać zakres ruchu zgięcia w stawie barkowym, lecz niekoniecznie w pełnym zakresie ruchu. Zakres ruchu rotacji należy pozostawić na poziomie 45o, lecz wykonywanych w niewielkim (45o) odwiedzeniu stawu ramiennego. Następuje dalsze wzmacnianie mięśni stożka rotatorów oraz stabilizatorów łopatki. Oprócz ćwiczeń z taśmami wprowadza się stopniowo ćwiczenia z hantlami. Nadal należy unikać wyprostu w stawie ramiennym.
Faza czwarta:
Kolejny 8-12 tydzień należy odbudować pełen zakres ruchu w stawie barkowym, włączając unikany do tej pory wyprost stawu ramiennego. Obowiązuje ciągła, stopniowa poprawa siły, wytrzymałości i koordynacji mięśni stożka rotatorów oraz stabilizatorów łopatki.
Faza piąta:
Tydzień od 12-16 powinna cechować się uzyskaniem bezbolesnego pełnego zakresu ruchu we wszystkich kierunkach. Brak objawów niestabilności. Odbudowane 80% prawidłowej (pożądanej) siły mięśniowej. Trening tzw. polimetryczny - rzuty, łapanie piłeczki, odbijanie piłki o ścianę itp.
Jeżeli po 4 miesiącach rehabilitacji nie dochodzi do poprawy stabilności barku, podejmuje się leczenie operacyjne. Za nawrotowa niestabilność uznaje się minimum 3 epizody w roku. Wskazaniem do operacji bywa często niestabilność u młodej osoby, a zwłaszcza u sportowców, którzy chcą kontynuować uprawianie sportu. Klasycznie stosowane unieruchomienie po nastawieniu zwichnięcia nie gwarantuje prawidłowego wygojenia struktur stabilizujących i wówcas rozwija się nawykowa niestabilność barku powodująca powtarzające się zwichnięcia. Zwichnięcia te powodują niszczenie chrzęstnych powierzchni stawu , wgniecenia panewki i głowy kości ramiennej, prowadząc do choroby zwyrodnieniowej. Wczesne przywrócenie stosunków anatomicznych uszkodzonych struktur więzadłowo-torebkowych chroni staw przed niestabilnością i wtórnym zwyrodnieniem. Najbardziej korzystne jest zastosowanie techniki artroskopowej, która umożliwia dokładne i pełne zbadanie struktur stawu oraz wykonanie operacji bez potrzeby dużych cięć, pozwala to na krótki pobyt w szpitalu, eliminację unieruchomienia gipsowego, minimalne szkody operacyjne, skrócenie rehabilitacji i daje szansę na przywrócenie pełnej sprawności.
Konspekt ćwiczeń dla niestabilności stawu barkowego w fazie IV
Cel: wzmocnienie mięśni stożka rotatorów, stabilizujących łopatkę, poprawa zakresu ruchomości stawu
|
ćwiczenie |
dawkowanie |
uwagi |
1 |
RR przodem w górę - wdech, RR bokiem w dół wydech |
3 powtórzenia |
|
2 |
Stanie w rozkroku przed ścianą, RR na wysokości i na szerokości barków - pcha RR na ścianę |
5 sek napięcia, 5sek przerwa 10 powtórzeń |
|
3 |
Pw jak wyżej, opiera się RR o ścianę wykonuje skłon w przód |
10 powtórzeń |
Pochylenie się do przodu do granicy bólu w stawie barkowym |
4 |
Siad na krześle, RR w bok do poziomu, terapeuta oporuje ruch RR w górę (napięcie izometryczne) |
5 sek napięcia, 2 sek przerwy 8 powtórzeń |
Plecy proste, podczas ćw nie unosić barków |
5 |
Pozycja jak wyżej, RR przy T zgięte w st łokciowych 90o w RR taśma thera-band, rozciąganie taśmy na boki |
20 powtórzeń Po 10 przerwa |
|
6 |
Stanie w rozkroku, w RR wyprostowanych przed sobą taśma, jedna R skosem w górę, druga skosem w dół |
10 powtórzeń na każda stronę |
RR proste w stawach łokciowych |
7 |
W siadzie na krześle, RR przy T zgięte w st łokciowych 90o taśma thera-band za plecami, wykonuje rotacje wewnętrzną ramienia |
20 powtórzeń Po 10 powtórzeniu przerwa |
Plecy proste |
8 |
W podporze przodem na przedramionach -napięcie izometryczne - utrzymanie pozycji |
30 sek |
Uwaga by nie pogłębiać lordozy |
9 |
Przejście z pozycji leżenia przodem (RR w skrzydełka) do siadu na piętach bez odrywania RR i powrót do pw. |
10 powtórzeń |
|
10 |
Leżenie przodem na piłce, RR w skrzydełka, wykonanie wyprostu T, utrzymanie RR w pw i ściągnięcie łopatek |
Wyprost - napiecie 6sek Przerwa 3sek 10 powtórzeń |
NN stabilizują pozycję |
11 |
Siad na piłce, hantle 0,5kg w RR ruch: RR przodem w górę do poziomu |
20 powtórzeń Po 10 przerwa |
|
12 |
Stanie w rozkroku R za plecami, ruch: zginanie i prostowanie R w stawie łokciowym, hantla w R |
12 powtórzeń na każdą stronę |
|
13 |
Stanie tyłem do ściany, RR wzdłuż T ruch: naciskanie prostymi RR na ścianę |
Napięcie 6sek, przerwa, 15 powtórzeń |
|
14 |
Pw jak wyżej, jedna R wspina się po ścianie jak najwyżej |
Po 15 powtórzeń na każda stronę |
|
15 |
Zastosowanie technik z PNF: kombinacja skurczów izotonicznych, dynamiczna zwrotność ciągła, stabilizacja zwrotna i rytmiczna dla wzorców łopatki i kończyny górnej |
|
|
Piśmiennictwo:
Romanowski L. : Niestabilność stawu ramiennego. W: Marciniak W., Szulc A. (red.): Wiktora Degi Ortopedia i Rehabilitacja Tom II. PZWL, Wa-wa 2004
Cohen, Anthony A. Romeo, Bernard R. Bach: Uszkodzenia barku, W: Dziak A. (red.). Rehabilitacja ortopedyczna Tom I Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008
Kużdżał A.: Postępowanie fizjoterapeutyczne w niestabilności stawu barkowego. Praktyczna fizjoterapia i rehabilitacja 2010, 11, 36-38