TOKSOPLAZMOZA, LOGOPEDIA, logopedia podyplomowe, logopedia, Neurologia


Toksoplazmoza

Toksoplazmoza jest chorobą wywołaną przez pierwotniaka Toxoplasma gondii, który wystę­puje w 3 postaciach:

Epidemiologia

Zarażenie Toxoplasma gondii jest rozpowszechnione na całym świecie wśród wszystkich ga­tunków ssaków i niektórych ptaków. Częstość występowania w populacji ludzkiej waha się od 5 do 90%. Zależy to od szerokości geograficznej (częściej występuje w klimacie wilgot­nym i ciepłym), od sposobu odżywiania, warunków sanitarno-higienicznych i wieku bada­nych. W Polsce dodatnie odczyny serologiczne stwierdza się u 50-70 % osób.

Częstość zarażenia pierwotnego u kobiet w czasie ciąży jest inna w różnych krajach.

W Polsce rozeznanie epidemiologiczne dotyczące częstości występowania i rozprzestrzenia­nia się toksoplazmozy zarówno wśród ludzi jak i zwierząt jest niedostateczne.

Najczęstszym źródłem zakażenia jest kot, który jest ostatecznym żywicielem i rozpowszech­nionym zwierzęciem domowym.

Rozróżnia się następujące drogi zarażenia człowieka:

Etiopatogeneza

Toxoplasma gondii jest bezwzględnym pasożytem wewnątrzkomórkowym. Jego rozwój w organizmie gospodarza może przebiegać drogą płciową i bezpłciową. Rozmnażanie drogą płciową odbywa się jedynie w komórkach nabłonka jelita cienkiego ostatecznego żywiciela, którym najczęściej jest kot domowy. Powstałe w enterocytach kota oocysty wydalane są z kałem w liczbie kilku milionów dziennie przez okres od 1-4 tygodni. Po wydaleniu do środo­wiska zewnętrznego w sprzyjających warunkach tzn. przy odpowiedniej wilgotności i tempe­raturze po kilku dniach rozwijają się z nich sporozoity. Stanowią one postać inwazyjną zara­zem dla żywiciela ostatecznego, jak i żywicieli pośrednich. Oocysty są oporne na działanie różnych czynników środowiska zewnętrznego i mogą przebywać w glebie do dwóch lat.

Rozwój pasożyta w organizmie żywicieli pośrednich jest bezpłciowy i taki ma miejsce u człowieka. Rozróżnia się okres ostry, który może być objawowy i bezobjawowy, oraz okres przewlekły. W postaci ostrej pasożyt namnaża się intensywnie powodując zmiany chorobowe w tkankach zakażonego żywiciela, zaś w postaci przewlekłej ogranicza się do tworzenia cyst, które umiejscawiają się przede wszystkim w mózgu, w mięśniach szkieletowych i w mięśniu sercowym. Cysty są formą przewlekłą zarażeń i utrzymują się w organizmie prawdopo­dobnie przez całe życie. Stymulują one organizm do wytwarzania przeciwciał, które zabez­pieczają przed ponownym zarażeniem. U osób z obniżoną odpornością immunologiczną mogą przekształcać się w formę aktywną powodując wystąpienie ostrej fazy choroby.

U ludzi z prawidłową odpornością czynnikiem kontrolującym inwazję pasożyta jest odpo­wiedź immunologiczna zarówno humoralna jak i komórkowa. Uważa się, że odpowiedź ko­mórkowa jest najistotniejszym mechanizmem kontrolującym zarażenie T. gondii. Procesy te mogą być upośledzone u osób z niedoborami immunologicznymi w tym także u płodów i no­worodków, u których funkcja makrofagów jest osłabiona. W przypadku lokalizacji w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.) lub w gałce ocznej niszczenie pasożytów jest niedo­stateczne ze względu na utrudniony dostęp przeciwciał.

Przebieg kliniczny

Wyróżnia się postać wrodzoną i nabytą toksoplazmozy.

Toksoplazmoza wrodzona

Według danych szacunkowych w Polsce stwierdza się rocznie od 200 do 400 przypadków toksoplazmozy wrodzonej. Aktualnie uważa się, że tylko pierwotne zarażenie w czasie ciąży kobiety z prawidłową odpornością może być przyczyną rozwoju toksoplazmozy wrodzonej. Kobiety, u których stwierdza się obecność przeciwciał przeciw pierwotniakowi przed zaj­ściem w ciążę nie zagrażają płodowi i nie wymagają leczenia. Częstość zarażenia płodu wzra­sta wraz z czasem trwania ciąży i zależy od przepuszczalności łożyska, stopnia parazytemii, zjadliwości pasożyta oraz dojrzałości układu immunologicznego matki i płodu. Dzieci te naj­częściej rodzą się z postacią bezobjawową choroby.

W toksoplazmozie wrodzonej stwierdza się różnorodne objawy kliniczne, jednak żaden z nich nie jest patognomoniczny dla tej jednostki chorobowej. Podobne objawy stwierdzane są w przebiegu innych zakażeń z grupy TORCH (T - toksoplazmoza, O - inne, R - różyczka, C - cytomegalia, H - zakażenie wirusem opryszczki). Toksoplazmoza wrodzona może objawić się po urodzeniu jako klasyczna postać tzw. triada Sabina-Pinkertona, która charakteryzuje się zapaleniem siatkówki i naczyniówki, wodogłowiem lub małogłowiem i zwapnieniami śród­czaszkowymi. Objawy triady łącznie występują stosunkowo rzadko. Stwierdzenie dwu lub jednego z objawów (zapalenie siatkówki i naczyniówki lub zwapnień śródczaszkowych) jest wskazaniem do wykonania badań w kierunku toksoplazmozy. Następną postacią choroby obserwowaną w okresie noworodkowym jest uogólniona infekcja, która może być powodem porodu przedwczesnego lub hipotrofii wewnątrzmacicznej. W postaci tej stwierdza się zwykle hepatosplenomegalię, przedłużającą się żółtaczkę, skazę krwotoczną, zapalenie opon mó­zgowo-rdzeniowych lub inne objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, zmiany w narządzie wzroku, zaburzenia oddychania, wymioty, biegunkę, wysypki skórne, powięk­szenie węzłów chłonnych.

Najczęściej toksoplazmoza wrodzona występuje jako postać bezobjawowa. Według różnych autorów u 75-85 % noworodków nie stwierdza się objawów choroby po urodzeniu. Dotyczy to zazwyczaj dzieci urodzonych o czasie. U dzieci tych w następnych miesiącach lub latach życia mogą ujawnić się zmiany w narządzie wzroku, najczęściej w postaci zapalenia siat­kówki i naczyniówki (chorioretinitis) i/lub ośrodkowym układzie nerwowym. U znacznej większości dzieci z nieleczoną postacią toksoplazmozy wrodzonej w wieku dojrzałym poja­wią się zmiany w siatkówce i naczyniówce oka, a u 50% może wystąpić ciężkie upośledzenie wzroku. Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego może ujawnić się jako drgawki, wodogło­wie, głuchota, opóźnienie rozwoju psychomotorycznego lub tylko rozwoju umysłowego.

Toksoplazmoza nabyta u ludzi z prawidłową odpornością w przeważającej większości przy­padków ma przebieg bezobjawowy, tylko 5-20% zarażonych demonstruje objawy kliniczne. W postaciach jawnych okres wylęgania wynosi 2-3 tygodnie. Przebieg choroby może być ostry, podostry i przewlekły. Toksoplazmoza nabyta najczęściej przebiega jako postać wę­złowa, tzw. mononukleozopodobna i dotyczy wszystkich grup wiekowych z przewagą ludzi młodych, m. in. dzieci i młodzieży. U chorych stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych: szyjnych, podżuchwowych, karkowych, pachowych i rzadziej pachwinowych. Węzły mogą być bolesne przy ucisku, nie wykazują tendencji do ropienia i tworzenia przetok. W tej po­staci mogą występować stany gorączkowe, ogólne osłabienie, apatia, dekoncentracja, nad­mierne pocenie, bóle i zawroty głowy, bóle mięśniowo-stawowe i wysypki na skórze o cha­rakterze plamisto-grudkowym.

Toksoplazmoza nabyta rzadziej występuje jako tzw. toksoplazmoza brzuszna, która charakte­ryzuje się gorszym łaknieniem, bólami brzucha, wymiotami, powiększeniem wątroby, śle­dziony i węzłów chłonnych krezkowych oraz żółtaczką. W przebiegu nabytego zarażenia może wystąpić zapalenie płuc, ostre zapalenie siatkówki i naczyniówki, zapalenie opon mó­zgowo-rdzeniowych i mózgu, zapalenie mięśnia sercowego i zapalenie wątroby.

W postaci nabytej toksoplazmozy często obserwuje się nawroty i okresy zaostrzeń z tendencją do przewlekania się i samoistnego wygaszania procesu chorobowego.

Inwazja pierwotna w czasie ciąży u większości kobiet przebiega bezobjawowo. Niezależnie od przebiegu zarażenia istnieje możliwość przekazania inwazji płodowi.

Zarażenie wywołane przez Toxoplasma gondii należy do zakażeń oportunistycznych i jest szczególnie niebezpieczne dla osób z niedoborami odporności np.: u chorych zarażonych HIV, leczonych lekami immunosupresyjnymi z powodu choroby nowotworowej lub po prze­szczepie narządów lub tkanek. U osób tych w wyniku uaktywnienia się bezobjawowego zaka­żenia lub inwazji pierwotnej dochodzi do powstania rozsianych zmian narządowych, w szczególności do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego. Toksoplazmozowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu u dzieci z immunosupresją może mieć przebieg piorunujący i kończyć się zgonem. Zajęcie o. u. n. może manifestować się różnymi objawami neurologicz­nymi, wśród nich wymienia się zaburzenia umysłowe, zaburzenia ruchowe, drgawki, bóle głowy, zaburzenia czucia.

Ze względu na częstość występowania i poważne następstwa wyodrębnia się postać dotyczącą narządów wzroku. Toksoplazmoza oczna może występować jako izolowana postać choroby lub towarzyszyć zmianom w innych narządach. Zajęcie narządu wzroku występuje najczęściej w przebiegu toksoplazmozy wrodzonej, znacznie rzadziej może być objawem toksoplazmozy nabytej. Wrodzona toksoplazmoza oczna może ujawnić się po urodzeniu w postaci małoocza, braku gałki ocznej, zaćmy lub zaniku nerwu wzrokowego. Najczęściej zmiany uwidaczniają się nie bezpośrednio po porodzie, lecz w pierwszych miesiącach lub latach życia jako jedno­stronne ogniskowe zapalenie siatkówki i naczyniówki z typową lokalizacją w biegunie tylnym gałki ocznej. Przyczyną zapalenia siatkówki i naczyniówki w okresie niemowlęcym w 90% jest zarażenie pierwotniakiem Toxoplasma gondii. U części dzieci z wrodzoną postacią cho­roby zmiany w narządzie wzroku stwierdza się późno, często w wieku szkolnym podczas ba­dań bilansowych. Pierwszym objawem może być zez pojawiający się w wyniku obniżenia ostrości wzroku.

Nieleczona wrodzona toksoplazmoza oczna jest chorobą nawracającą i postępującą. Nawroty zapalenia siatkówki i naczyniówki są częste. Występowaniu ich sprzyja obniżenie odporności spowodowane zakażeniem wirusowym, stosowaniem chemioterapii i leczenia immunosupre­syjnego.

Rozpoznanie

Ustalenie prawidłowego rozpoznania choroby jest trudne i wymaga wykonania wielu badań diagnostycznych.

Współczesna diagnostyka toksoplazmozy oparta jest przede wszystkim na badaniach serolo­gicznych. Jednak wyniki tych badań mogą być fałszywe u chorych z upośledzoną lub niewy­kształconą jeszcze odpornością.

Do oznaczania swoistych przeciwciał toksoplazmozowych stosuje się różne testy serolo­giczne:

Zidentyfikowanie rodzajów przeciwciał w surowicy umożliwia zróżnicowanie ostrej i prze­wlekłej fazy zarażenia, co pozwala na zastosowanie odpowiedniego leczenia. Podczas ostrej fazy choroby pierwszymi wytwarzanymi immunoglobulinami są przeciwciała w klasie IgM. Pojawiają się w drugim tygodniu od zarażenia i utrzymują się zazwyczaj ok. 4 miesięcy. Nieco później pojawiają się przeciwciała w klasie IgE i IgA. Mogą one utrzymywać się do 9 miesięcy, a u dzieci z wrodzoną toksoplazmozą nawet do ukończenia pierwszego roku życia.

Wykrycie przeciwciał IgA i IgM we krwi płodu jest dowodem na zarażenie T. gondii i wyko­rzystywane jest jako prenatalny marker inwazji wrodzonej. Przeciwciała te bowiem nie prze­chodzą przez nieuszkodzone łożysko.

Wykazanie specyficznych przeciwciał IgA i IgM we krwi dziecka tuż po urodzeniu wymaga powtórzenia badania po kilku dniach. W tym czasie dochodzi do rozpadu przeciwciał mat­czynych, które ewentualnie mogły przeniknąć do krwiobiegu dziecka podczas porodu. Dalsze utrzymywanie się przeciwciał IgA i IgM świadczy o zarażeniu wewnątrzłonowym. Nieobec­ność w surowicy dziecka po urodzeniu przeciwciał IgM przy wysokim stężeniu IgG nie zaw­sze przeczy rozpoznaniu toksoplazmozy wrodzonej, ponieważ wysoki poziom IgG może być przyczyną blokowania odczynu z IgM. Natomiast stwierdzenie przeciwciał klasy IgM w su­rowicy dziecka powyżej pierwszego roku życia może świadczyć o inwazji nabytej.

Przeciwciała klasy IgG (głównie IgGi) pojawiają się później osiągając najwyższy poziom między 2 a 3 miesiącem od chwili zarażenia i wg niektórych autorów w niskich mianach utrzymują się przez wiele lat, nawet do końca życia.

Oznaczając miano przeciwciał IgG bardzo istotne jest, by obserwować dynamikę zmienności ich miana. W przypadkach podejrzanych o zarażenie T. gondii badania należy powtarzać co 3-4 tygodnie. Stężenie swoistych przeciwciał klasy IgG w mianie > 1: 1000 (> 300 j. m/ml) w odczynie immunofluorescencyjnym utrzymujące się w dwóch kolejnych badaniach lub czte­rokrotny ich wzrost w porównaniu z badaniem wstępnym świadczy o aktywności inwazji tok­soplazmozowej.

W związku z trudnościami w rozpoznawaniu zarażenia wywołanego przez Toxoplasma gon­dii niejednokrotnie konieczne jest wykonanie kilku testów diagnostycznych.

Przy izolowanym zajęciu o. u. n. lub narządu wzroku przez T. gondii miana odczynów sero­logicznych mogą być niskie, mimo czynnego procesu chorobowego. Natomiast w nabytej ostrej postaci węzłowej miana odczynów serologicznych osiągają wysokie wartości, które mają tendencję do utrzymywania się mimo leczenia.

W przypadkach wątpliwych należy wykonać badania umożliwiające identyfikację drobno­ustrojów. Duże znaczenie diagnostyczne ma stwierdzenie krążącego rozpuszczalnego anty­genu pasożyta we krwi i w płynach ustrojowych (płyn owodniowy, płyn mózgowo-rdzeniowy i wewnątrzgałkowy), który występuje w ostrej fazie zarażenia lub w przypadku wznowy. Przesądza to o rozpoznaniu toksoplazmozy niezależnie od zachowania się swoistych przeciw­ciał.

Badania serologiczne w kierunku toksoplazmozy u dzieci powinny być przeprowadzone w następujących przypadkach:

O aktywnej postaci choroby świadczą następujące wyniki badań serologicznych:

O cofaniu się procesu zapalnego świadczy:

W celu wykrycia obecności pasożyta można zastosować zarówno metody bezpośrednie, jak i pośrednie, wykorzystując próby biologiczne lub hodowle tkankowe. Ze względu na niską skuteczność hodowli tkankowych oraz znaczną pracochłonność i długi czas oczekiwania na wynik prób biologicznych metody te są rzadko wykonywane.

W diagnostyce toksoplazmozy obecnie coraz szersze zastosowanie, szczególnie u osób z za­burzeniami odporności i u chorych z postacią mózgową i oczną, znajdują metody biologii molekularnej.

Metoda PCR (polimerazowa reakcja łańcuchowa) jest metodą szybką i czułą. Materiałem wy­korzystywanym do badania są płyny ustrojowe i tkanki, np.: płyn owodniowy, łożysko, krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn wewnątrzgałkowy, węzeł chłonny oraz popłuczyny oskrzeli­kowo-pęcherzykowe. PCR jest metodą swoistą, umożliwiającą wykrycie pasożyta w skąpym materiale w bardzo krótkim czasie.

Wartościowym badaniem uzupełniającym w diagnostyce toksoplazmozy węzłowej jest bada­nie histopatologiczne węzła chłonnego.

Odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych w przebiegu toksoplazmozy aczkolwiek nie­stałe i niecharakterystyczne mogą być pomocne w rozpoznaniu. W niektórych przypadkach stwierdza się niedokrwistość, leukocytozę lub leukopenię. We wczesnym stadium choroby obserwuje się limfocytozę z monocytozą, eozynofilię i trombocytopenię, zwiększoną aktyw­ność transaminaz i podwyższony poziom bilirubiny we krwi.

W toksoplazmozie wrodzonej i przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w postaci nabytej należy wykonać punkcję lędźwiową. Płyn mózgowo-rdzeniowy może być ksantochromiczny z podwyższoną pleocytozą jednojądrzastą i podwyższonym poziomem białka przy negatywnych posiewach bakteriologicznych i mikologicznych.

Istotnych danych dla rozpoznania toksoplazmozy dostarcza badanie okulistyczne, które na­leży bezwzględnie wykonać u każdego dziecka z podejrzeniem choroby. Dzieci z toksopla­zmozą wrodzoną wymagają stałej kontroli okulistycznej, ze względu na możliwość późnego ujawnienia się zmian ocznych lub uaktywnienia procesu pierwotnego. U dzieci z toksopla­zmozą wrodzoną należy również przeprowadzić badanie neurologiczne, psychologiczne i au­diologiczne.

Znaczenie pomocnicze w rozpoznawaniu toksoplazmozy mają metody obrazowe. Badaniem o szerokim zastosowaniu jest ultrasonografia (USG), którą wykonuje się u ciężarnych z pier­wotnym zarażeniem oraz u noworodków i niemowląt. Ultrasonograficzna diagnostyka prena­talna pozwala na wykrycie uszkodzeń płodu, których przyczyną jest T. gondii. Na podstawie USG przezciemiączkowego można stwierdzić wodogłowie wewnętrzne, różnego stopnia po­szerzenie komór bocznych mózgu, zmiany w przestrzeni podtwardówkowej, obecność zmian torbielowatych, a także zwapnienia zlokalizowane głównie przykomorowo, które są dowodem toksoplazmozy wrodzonej. Poza tym wykonuje się RTG czaszki, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny mózgu.

Leczenie

Wskazaniem do leczenia toksoplazmozy jest:

Podstawowymi lekami stosowanymi w leczeniu toksoplazmozy są pirymetamina (Daraprim), sulfonamidy i spiromycyna (Rovamycyna). W leczeniu toksoplazmozy wykorzystuje się rów­nież Fansidar - silny lek przeciwmalaryczny zawierający sulfadoksynę (500 mg) i pirymeta­minę (25 mg).

Spiramycyna (Rovamycyna) jest antybiotykiem z grupy makrolidów o działaniu bakteriosta­tycznym i małej toksyczności. Stosowana jest u kobiet ciężarnych już w pierwszym tryme­strze ciąży po stwierdzeniu serokonwersji świadczącej o pierwotnym zachorowaniu na tokso­plazmozę. Zapobiega głównie infekcji łożyska i inwazji pasożyta do płodu. Poza tym stoso­wana jest w okresie niemowlęcym.

Do leczenia wprowadzono również inne antybiotyki, które wykazują działanie przeciwtokso­plazmozowe m. in. Klindamycynę, którą stosuje się głównie w toksoplazmozie ocznej i u chorych nietolerujących sulfonamidów i pirymetaminy.

Podawane się różne schematy postępowania leczniczego. Jednakże większość autorów uważa, że leczenie noworodków i niemowląt z toksoplazmozą objawową lub bezobjawową potwier­dzoną serologicznie należy rozpocząć jak najwcześniej w celu zahamowania ostrego procesu uszkadzającego ważne dla życia narządy. Powinno być ono prowadzone co najmniej przez 6, a nawet 18 miesięcy.

Zapobieganie

Profilaktyka toksoplazmozy polega na:

W ramach prowadzonej edukacji zdrowotnej powinno się informować społeczeństwo,
a szczególnie kobiety ciężarne, o źródłach i sposobach zakażenia, a także o możliwościach jego uniknięcia poprzez zachowanie podstawowych zasad higieny.

Kobiety ciężarne powinny unikać bezpośredniego kontaktu z kotami, spożywania surowego i półsurowego mięsa. Infekcji można także zapobiec poprzez podgrzewanie mięsa do tempera­tury powyżej 66°C i zamrażanie w temperaturze - 20°C przez ponad 2 tygodnie. Konieczne jest mycie rąk po każdym kontakcie z mięsem lub z ziemią oraz staranne mycie warzyw i owoców.

Serologiczne badania przesiewowe wykonywane u kobiet przed lub na początku ciąży po­zwalają na identyfikację seronegatywnych kobiet, u których dalsze badania serologiczne mogą ujawnić pierwotne zarażenie, umożliwiając wczesne rozpoczęcie leczenia przeciwpier­wotniakowego i dalszą diagnostykę prenatalną.

Przesiewowe badania serologiczne wykonywane u noworodków pozwalają na wczesne wy­krycie postaci bezobjawowej toksoplazmozy wrodzonej oraz wczesne wdrożenie leczenia ce­lem zmniejszenia późniejszych poważnych następstw dotyczących narządu wzroku i ośrod­kowego układu nerwowego. Analizując współczesną wiedza na temat toksoplazmozy należy stwierdzić, że choroba ta stanowi nadal problem diagnostyczny i terapeutyczny w pediatrii.


Wyszukiwarka