Mimowolne moczenie się i zabrudzanie kałem
Wykonał: Krzysztof Januszkiewicz
Kierunek: pedagogika
Specjalność: praca socjalna
Rok IV
Roka akademicki: 2008/2009
Uniwersytet Zielonogórski
Zielona Góra 2008
Spis treści:
Przyczyny zaburzeń-geneza
Wśród zaburzeń wydalania wyróżnić można dwa zjawiska. Są to: moczenie mimowolne (enuresis) i mimowolne zanieczyszczanie się kałem (enkopresis).
Zarówno w przypadku moczenia mimowolnego jak i zanieczyszczania się kałem możemy wyróżnić dwa rodzaje: pierwotne i wtórne.
Większość dzieci do 3 roku życia uczy się kontrolować oddawanie moczu w ciągu dnia. Moczenie pierwotne to moczenie trwające od urodzenia. Może być ono uwarunkowane nieprawidłowym uczeniem się kontroli wydalania moczu, brakiem treningu lub jego zakłóceniem, co traktowane jest jako zaburzenie nabywania nawyków w skutek zaniedbania środowiskowego. Innymi powodami moczenia pierwotnego może być dziedziczenie genetyczne, mniejsza pojemność pęcherza oraz nienauczenie się właściwej reakcji przystosowawczej na odczucie pełności pęcherza. Moczenie wtórne jest, zdaniem P. Barkera, uwarunkowane głównie zaburzeniami emocjonalnymi, które w skutek działania czynników patogennych utraciły zdolność tej kontroli. Zaburzenia emocjonalne, które pojawiają się w skutek moczenia mimowolnego, jak poczucie winy i wstydu, lęk przed karą i reakcją otoczenia, utrwalają objawy i utrudniają leczenie. Kendall jako powody moczenia wtórnego podaje także pobudzenie podczas snu, czy moczenie jako przejaw ukrytych konfliktów emocjonalnych. Ryzyko moczenia mimowolnego zwiększają także stresogenne wydarzenia w życiu dziecka , które miały miejsce w 3-4 roku jego życia. Goodman i Scott twierdzą, ze ryzyko wystąpienia zaburzeń w takich przypadkach jest dwukrotnie wyższe, pry czym wydarzeniami stresogennymi mogą być np. rozpad rodziny, zmiana miejsca zamieszkania czy narodziny młodszego rodzeństwa. Zaburzenie to jest związane także ze złymi warunkami socjalnymi, w jakich przebywa dziecko.
Z układem wydalniczym związane jest także zanieczyszczanie się kałem. W większym stopniu niż moczenie mimowolne wskazuje na występowanie zaburzeń emocjonalnych. Może ono trwać od urodzenia i wtedy jest najprawdopodobniej wynikiem nieprawidłowego treningu w nabywaniu nawyków czystości. Jest to zanieczyszczanie pierwotne. P. Barker określa to jako zaburzenia rozwoju nawyków w skutek nieprzestrzegania regularnego trybu życia (karmienia, wysadzania), w związku z nadmiernym liberalizmem lub zaniedbaniem wychowawczym. W przypadku dłuższego utrzymywania się takich objawów i takich reakcji otoczenia jak: kary fizyczne, okazywanie niechęci, izolowanie się rówieśników, może dojść do zaburzeń emocjonalnych. Zanieczyszczanie wtórne występuje u dzieci, które opanowały już kontrolę mięśni zwieracza odbytu, może być uwarunkowane działaniem czynników nerwicorodnych. Zdaniem P. Barkera zanieczyszczanie może mieć dwie odmiany. Wskutek silnego urazu psychicznego może wystąpić jako jeden z symptomów regresu, czyli cofnięcia się do wcześniejszego etapu rozwoju. W zachowaniu dziecka obserwuje się wówczas objawy typowe dla młodszego wieku, tj. nadmierna zależność od matki, zmniejszenie się samodzielności (np. domaganie się karmienia), moczenie i zanieczyszczanie się kałem typu regresywnego). Zanieczyszczanie się kałem może być przejawem niezbyt dobrych stosunków między dzieckiem a rodzicami. Gdy matka stawia dziecku zbyt wysokie wymagania dotyczące porządku i czystości, zbyt wcześni i rygorystycznie prowadzi trening czystości, pilnuje regularności wypróżnień, wówczas dziecko może znaleźć okrężny sposób wyrażania uczucia złości, której nie może skierować wprost do matki, oraz odreagowania emocjonalnego. Tym sposobem może być właśnie zanieczyszczanie się ( typu agresywnego) lub zaparcia.
Goodman i Scott wymieniają też takie powody zaburzenia, jak:
-zaparcia z następczym nietrzymaniem kału
-lęk przed korzystaniem z ubikacji
-zanieczyszczanie się prowokacyjne, które jest przejawem agresji, sugerującej poważne problemu w funkcjonowaniu rodziny i samego dziecka.
Obraz kliniczny- istota zburzenia
Moczenie mimowolne definiowane jest jako moczenie nie spowodowane chorobami urologicznymi lub neurologicznymi. Charakteryzuje się ono kilkoma cechami, które podawane są ze względu na różne klasyfikacje:
a) Klasyfikacja ze względu na DSM:
powtarzające się oddawanie moczu do łóżka lub w ubranie( mimowolne lub zamierzone);
wiek kalendarzowy to co najmniej 5 lat- lub równoważny poziom rozwoju;
zachowanie to nie jest wyłącznie fizjologicznym efektem zażywania substancji chemicznych(np. diuretyków) ani nie jest spowodowane ogólnym stanem zdrowia (np. cukrzycą, rozszczepem kręgosłupa, padaczką)
b) klasyfikacja wg ICD-10
F98.0 Moczenie mimowolne nieorganiczne
Kalendarzowy i umysłowy wiek dziecka wynosi co najmniej 5 lat
Mimowolne i zamierzone oddawanie moczu do łóżka lub w ubranie występuje co najmniej dwukrotnie w miesiącu u dzieci do lat 7, a co najmniej raz w miesiącu u dzieci starszych
Moczenie się nie jest następstwem napadów padaczkowych ani nietrzymania moczu o podłożu neurologicznym. Nie jest to też bezpośrednim następstwem nieprawidłowości budowy dróg moczowych ani żadnych innych stanów somatycznych.
Brak potwierdzenia jakichkolwiek innych zaburzeń psychicznych spełniających kryteria innych kategorii ICD-10.
Czas trwania wynosi co najmniej 3 miesiące.
Piaty znak można wykorzystać jeżeli istnieje potrzeba dalszego uszczegółowienia.
F98.00 Moczenie wyłącznie nocne.
F98.01 Moczenie wyłącznie dzienne.
F98.02 Moczenie nocne i dzienne.
W obu powyższych klasyfikacjach kryteriów diagnostycznych dotyczących mimowolnego moczenia się, wiek dziecka dotkniętego problemem wskazywany jest na 5 lat i więcej. Są jednak autorzy, który wskazują tutaj granicę wieku 4 lat, jak np. Harold I. Kaplan i Benjamin J. Sadock.
R. Goldman i S. Scott zwracają uwagę na konieczność oddzielenia moczenia nocnego od dziennego. Ich zdaniem zjawiska te różnią się pod pewnymi względami. Moczenie nocne występuje znacznie częściej u chłopców natomiast u dziewczynek częściej spotyka się moczenie dzienne. W populacji znacznie częściej występuje moczenie nocne i w mniejszym stopniu jest ono związane z współwystępującymi zakażeniami dróg moczowych czy zaburzeniami psychicznymi. Wyżej wymienieni autorzy wskazują także na występowanie moczenia pierwotnego i wtórnego, przy czym za moczenie wtórne uważa się moczenie w sytuacji, kiedy dziecko przez co najmniej 6 miesięcy kontrolowało zwieracze, a następnie ponownie zaczęło się moczyć.
W przypadku zanieczyszczania się kałem kryteria diagnostyczne wglądają następująco:
a) klasyfikacja według DSM
Powtarzające się, mimowolne lub zamierzone wydalanie kału w miejscach do tego nie przeznaczonych ( np. w ubranie lub na podłogę);
Co najmniej jeden taki incydent w miesiącu przez co najmniej 3 miesiące
Wiek kalendarzowy to co najmniej 5 lat- lub równoważny poziom rozwoju
zachowanie to nie jest wyłącznie fizjologicznym efektem zażywania substancji chemicznych(np. środków przeczyszczających) ani nie jest spowodowane ogólnym stanem zdrowia, z wyjątkiem chorób wiążących się z zaparciem.
b) klasyfikacja według ICD-10
A. dziecko ponawia oddawanie stolca miejscach nieodpowiednich (np. ubranie, podłoga) albo mimowolnie, albo w sposób zamierzony (zaburzenie może obejmować nieotrzymanie z przepełnienia, wtórne w stosunku do czynnościowego zatrzymania stolca)
B. Wiek kalendarzowy i umysłowy dziecka wynosi co najmniej 4 lata;
C. Występuje co najmniej jeden epizod zanieczyszczenia w miesiącu;
D. czas trwania zaburzenia wynosi co najmniej 6 miesięcy;
E. Brak stanów organicznych wystarczając wyjaśniających przyczynę zanieczyszczania się.
Piąty znak można stosować, jeśli potrzeba, do dalszego uszczegółowienia.
F98.10 Niewykształcenie fizjologicznej kontroli wydalania stolca.
F98.11Właściwa kontrola wydalania z prawidłowym stolcem oddawanym w niewłaściwych miejscach.
F98.12 Zanieczyszczanie się towarzyszące nadmiernej płynności stolca ( tak jak w zatrzymaniu z przepełnieniem)
Oddziaływanie terapeutyczne lub hamujące
Spotkać można różne metody leczenia zaburzeń wydalania, jak m.in.: wdrażanie różnych metod treningu czystości (nie podawanie dziecku płynów przed pójściem do łóżka, wybudzanie nocne), technik behawioralnych (np. elektroniczne aparaty do budzenia dziecka po zmoczeniu), leczenia farmakologicznego ( środki z grupy trójpierścieniowych leków antydepresyjnych, głównie imipramina, podawane przed snem)oraz różne formy psychoterapii dziecka oraz terapii rodziny. Zdaniem Orwid i Pietruszewskiego metody te nawet jeżeli stosowane łącznie, nie a wystarczający sposób zintegrowane, co powoduje częste nawroty objawów po pewnym czasie. Zdaniem wyżej wymienionych autorów, szczególnie ważne jest zachowanie zasady kompleksowości leczenia.
Jedną z najczęściej stosowanych metod moczenia mimowolnego jest metoda określana jako „metoda dzwonka i podkładki”, która opiera się na zasadzie warunkowania klasycznego. Podczas snu dziecka, między prześcieradłem a materacem, umieszcza się specjalne urządzenie, które po zmoczeniu uruchamia dzwonek. Dziecko budzi się i po oddaniu moczu w toalecie może wrócić do łóżka. Leczenie tą metodą trwa średnio od 5 do 12 tygodni. Doleys w podsumowaniu wyników z 15 lat badań stwierdza, że metoda okazała się skuteczna w 75 % przypadków z ponad 600 leczonych, jednak u 41% leczonych dzieci pojawiły się nawroty.
Leczenie zabrudzania się kałem polegać powinno w pierwszej fazie na załagodzeniu napięć związanych z wywołanymi zaburzeniem trudnościami w środowisku szkolnym, a następnie na odkryciu ukrytej problematyki emocjonalnej rodziny i drożeniu treningu czystości w nowych, mniej urazowych warunkach stworzonych w przebiegu terapii.
Zdaniem Marty Bogdanowicz w przypadku braku nawyków czystości wystarczy systematyczne, zdecydowane i „ łagodne” uczenie pod opieką specjalisty. W przypadkach zanieczyszczania się typu regresywnego wystarczy zmniejszenie napięcia i postawy lękowej. Psychoterapia dziecka i rodziny konieczna jest przede wszystkim tam, gdzie objawy zaburzenia wynikają z nieprawidłowych stosunków między dziećmi i rodzicami.
Prognoza
Zarówno w przypadku moczenia się mimowolnego jak i zabrudzania się kałem wyróżnia się grupę czynników niekorzystnych rokowniczo. W przypadku moczenia się mimowolnego są to m. in.: płeć męska, niski poziom społeczno-ekonomiczny, moczenie wtórne w większym stopniu niż pierwotne, także występowanie moczenia co noc, nie zaś sporadycznie. W okresie pokwitania u 2-5% młodzieży nadal występuje moczenie mimowolne, jednak odsetek ten zmniejsza się z wiekiem. W przypadku dorosłych moczy się od 1-3 % i takie przetrwałe moczenie mimowolne zazwyczaj jest trudne do całkowitego wyleczenia.
W przypadku nietrzymania kału zaburzenie to bardzo rzadko utrzymuje się do okresu dorosłości. Objawy zwykle ustępują znacznie szybciej, gdy zanieczyszczanie się jest problemem izolowanym. Jeśli towarzyszy mu nadruchliwość lub kiedy nieotrzymanie kału ma charakter śródnocny, to rokowanie jest mniej pomyślne. Przewlekły przebieg zaburzenia jest prawdopodobny zwłaszcza w razie występowania innych, towarzyszących zaburzeń, takich jak: zaburzenia zachowania, swoiste zaburzenia rozwoju, problemy szkolne, rodzinne, czy społeczne.
Epidemiologia- zasięg występowania.
Według niektórych źródeł aż 20% 5-latków moczy się w łóżko na tyle często, że można je zakwalifikować jako moczące się mimowolnie. Z wiekiem problem ten staj się dużo rzadszy. Jedynie mniej niż 2 % dzieci wieku od 12 do 14 lat wykazuje to zaburzenie. Zauważyć można różnice związane z płcią. U dzieci w wieku 5 lat moczenie się występuje równie często u chłopców jak u dziewczynek, natomiast w wieku 11 lat chłopcy moczą się mimowolnie dwa razy częściej.
Częstsze występowanie tego zaburzenia u chłopców tłumaczą dwa czynniki:
Chłopcy później niż dziewczynki uzyskują kontrolę nad zwieraczem ( późniejsze ustąpienie moczenia pierwotnego)
U chłopców znacznie częściej dochodzi do nawrotów moczenia ( większa predyspozycja do wystąpienia moczenia wtórnego.
Marta Bogdanowicz „Psychologia dziecka w wieku przedszkolnym”, wyd. WSIP, Warszwa 1985, s.185
Philip C. Kendall „Zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji”, wyd. GWP Gdańsk 2004, s.188
Marta Bogdanowicz „Psychologia dziecka w wieku przedszkolnym”, wyd. WSIP, Warszwa 1985, s.185
Philip C. Kendall „Zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji”, wyd. GWP Gdańsk 2004, s.188
Robert Goodman, Stephen Scott „Psychiatria dzieci i młodzieży”, wyd. Urban & Partner, Wrocław 2000, s.140
Marta Bogdanowicz „Psychologia dziecka w wieku przedszkolnym”, wyd. WSIP, Warszwa 1985, s.186-87
Robert Goodman, Stephen Scott „Psychiatria dzieci i młodzieży”, wyd. Urban & Partner, Wrocław 2000, s.142
Philip C. Kenall „Zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji”, wyd. GWP Gdańsk 2004, s.186
Harold I. Kaplan, Benjamin J. Sadoch „Psychiatria Kliniczna”, wyd. Urban & Partner, Wrocław 1998, s.219
Robert Goodman, Stephen Scott „Psychiatria dzieci i młodzieży”,wyd. Urban & Partner, Wrocław 2000, s.132
Philip C. Kenall „Zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji”, wyd. GWP Gdańsk 2004, s.189
Orwid, Pietruszewski………………………………………………………………………s.64……..
Philip C. Kenall „Zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji”, wyd. GWP Gdańsk 2004, s.189
Orwid, Pietruszewski…………………………………………………………………s.65…………..
Marta Bogdanowicz „Psychologia dziecka w wieku przedszkolnym”, wyd. WSIP, Warszwa 1985, s.187
Robert Goodman, Stephen Scott „Psychiatria dzieci i młodzieży”,wyd. Urban & Partner, Wrocław 2000, s.136
Tamże, s. 143
Philip C. Kenall „Zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji”, wyd. GWP Gdańsk 2004, s.188
Robert Goodman, Stephen Scott „Psychiatria dzieci i młodzieży”,wyd. Urban & Partner, Wrocław 2000, s.133
Praca zaliczeniowa ▪ Krzysztof Januszkiewicz