Anestezjologia 11.02.2009

Ostra niewydolność oddechowa

Niewydolność oddechowa:

• Sytuacja, kiedy układ oddechowy jest niezdolny do zapewnienia adekwatnej wymiany O₂ i CO₂ między otoczeniem a tkankami.

Niewydolność oddechowa - przyczyny:

1. Choroby związane głównie z retencją CO₂

Zaburzenie czynności ośrodka oddechowego:

• hipowentylacja ośrodkowa

• organiczne uszkodzenie ośrodka oddechowego (guz, udar)

• zatrucia lekami

• przedłużone działanie anestetyków

Upośledzenie mechaniki klatki piersiowej:

• z. Guillan-Barré

• stwardnienie rozsiane

• miastenia

• zapalenie rogów tylnych

• ciężkie wyniszczenie

• urazy rdzenia kręgowego

• zatrucie jadem kiełbasianym

• hipokaliemia

• hipofosfatemia

• leki zwiotczajace

• niedoczynność tarczycy

• otyłość

• skolioza

• wysięk otrzewnowy

• wysięk opłucnowy

• zwłóknienie opłucnej

• złamanie żeber

2. Choroby związane głównie z utrudnionym natlenieniem:

• odma opłucnowa

• niedodma

• zapalenie płuc

• astma oskrzelowa

• COPD

• ARDS

• zatorowość płucna

• rozstrzenie oskrzeli

• zwłóknienie płuc

Niewydolność oddechowa:

1. Postać obturacyjna

2. Postać nieobturacyjna

• restrykcyjna

• hipodynamiczna

Niewydolność oddechowa - objawy:

• Bezdech

• tachypnoe >35/min

• duszność

• oddech paradoksalny

• pobudzenie, splątanie

• tachykardia, nadciśnienie

• sinica

• uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych

Niewydolność oddechowa - rozpoznanie:

• Pulsoksymetria

• gazometria krwi tętniczej - kwasica oddechowa ↓pO₂, ↓pH, ↑pCO₂, ↑HCO₃

• RTG klatki piersiowej

• spirometria

• tomografia komputerowa

• badanie bakteriologiczne

Hipoksemia - najczęstsze przyczyny:

• zaburzenie V/Q - daremna wentylacja (zatorowość, obkurczanie łożyska płucnego)

• wzrost przecieku nieutlenowanej krwi przez płuca Qs/Qt - daremna perfuzja (niedodma, obrzęk, odma), jeśli wynosi >30% nie można go skorygować zwiększeniem FiO₂

• utrudniona dyfuzja

• hipowentylacja

Hiperkapnia:

• Przestrzeń martwa Vd/Vt = 0,33 w warunkach prawidłowych

• anatomiczna przestrzeń martwa Vd = 2ml/kg m.c.

• wentylacja pęcherzykowa V_A

V_A = f (Vt - Vd)

Dlaczego tachypnoe prowadzi do pogorszenia wydolności oddechowej i hiperkapni?

Wentylacja pęcherzykowa:

• Dlatego, że prowadzi do zmniejszenia wentylacji pęcherzykowej

V_A = f (Vt - Vd)

Jeżeli wentylacja minutowa wynosi 6 l u chorego 70 kg (Vd=140 ml)

f=30, Vt=200 ml f=10, Vt=600 ml

(200-140)x30=1800 ml

(600-140)x10=4600 ml

Ostra niewydolność oddechowa - leczenie:

Tlenoterapia:

• czynna

• bierna

DO₂=CI x (1,3 x Hb x SaO₂)+0,0031 x PaO₂

Krzywa dysocjacji hemoglobiny:

• Przesunięcie w prawo (kwasica, hiperkapnia, wzrost temperatury) - przy danym PaO₂ mniejsza ilość tlenu jest związana z hemoglobiną, więcej tlenu uwalnia się do tkanek (efekt Bohra)

• Przesunięcie w lewo (zasadowica, hipokapnia, hipotermia, niedobór 2,3 DPG) - przy danym PaO₂ większa ilość tlenu jest związana z hemoglobiną, mniej tlenu jest oddawane tkankom

Systemy podawania tlenu:

Przepływ l/min FiO2

Cewniki donosowe 1-5 0,21-0,4

maski twarzowe 8-15 0,4-0,6

maski Venturiego 4-12 0,3-0,5

maski bez oddechu

zwrotnego 4-10 0,4-1,0

respirator 20-100 0,21-1,0

Toksyczność tlenu:

• Toksyczne zredukowane metabolity - wolne rodniki - O₂, H₂O₂, OH^-

• One powodują peroksydację lipidów, uszkadzają błony komórkowe, surfaktant

• Należy unikać FiO₂>0,6

• Niedodma absorpcyjna

• Zniesienie hipoksycznego napędu oddechowego u pacjentów z COPD

• Zwłóknienie pozasoczewkowe u noworodków

Nawilżanie i ogrzewanie mieszaniny oddechowej - Po co?

Bo:

• wysychają błony śluzowe

• czynność rzęsek jest zahamowana

• zalega wydzielina

• powstają ogniska niedodmy

• powstają owrzodzenia błony śluzowej

• dochodzi do skurczu oskrzeli

• dochodzi do infekcji

Nawilżanie i ogrzewanie mieszaniny oddechowej:

• 32^oC, wilgotność względna 80%

• nawilżacze

• kondensatory wilgotności - „sztuczne nosy”

Fizykoterapia:

• Drenaż ułożeniowy (uniesienie górnej połowy ciała u pacjentów po operacjach, u chorych wentylowanych respiratorem z patologią jednego płuca - ułożenie na boku - gorsze płuco ma być wyżej)

• oklepywanie

• masaż wibracyjny

• ćwiczenia oddechowe - dmuchanie w butelkę z wodą

• nauka oddychania przeponą

• zachęcanie do kaszlu

• nebulizacja

• odsysanie treści żołądkowej i poprawa perystaltyki

• obniżanie temperatury ciała

Wentylacja mechaniczna - wskazania:

• Jeżeli oddech własny pacjenta nie wystarcza do utrzymania adekwatnej wentylacji pęcherzykowej (PaCO₂>55 -60mm Hg, Vd/Vt>0,6)

Vd = Vt x

• jeżeli PaO2<60 mm Hg podczas oddechu przez maskę twarzową , gdzie FiO₂>0,5

• Jeżeli pacjent nie jest w stanie utrzymać prawidłowej czynności „pompy wentylacyjnej” płuc:

• VC<15 ml/kg (norma 65-75)

• VT<4ml/kg (norma 6 ml/kg)

• maksymalne ciśnienie wdechu>-25 cm H₂O (norma74-100 w wartościach ujemnych)

• częstość oddechów >35/min (norma 8-20)

Wczesne powikłania intubacji:

• uszkodzenie zębów

• aspiracja wydzieliny z jamy ustnej

• intubacja do przełyku

• krwawienie z nosa, tylnej ściany gardła

• przesunięcie rurki do oskrzela

Późne powikłania intubacji:

• zaleganie wydzieliny

• zatkanie rurki

• uszkodzenie krtani, tchawicy

• zapalenie zatok obocznych nosa (>25%)

Uszkodzenie krtani, tchawicy jako późne powikłanie intubacji

Przyczyny:

• mechaniczne drażnienie śluzówki (przełykanie, ruchy oddechowe, kaszel)

• ucisk rurki lub/i jej mankietu powodujący niedokrwienie warstwy podśluzówkowej, martwicę.

Najczęściej uszkodzenie dotyczy:

• okolicy strun głosowych, chrząstek nalewkowatych

• tylnej ściany głośni

• okolicy podgłośniowej, pierścieni tchawicy

Uszkodzenie krtani, tchawicy jako późne powikłanie intubacji

• Ciśnienie w mankiecie ma być < 20 mm Hg, a rurka nie może być ani za mała ani za duża.

• Czas trwania intubacji a częstość powikłań

5-10 dni 4%

10-24 dni 14%

Zalety tracheostomii:

• Lepsza tolerancja przez pacjenta

• mniejsza przestrzeń martwa

• łatwiejsze odsysanie wydzieliny i pielęgnacja jamy ustnej

• możliwość odżywiania doustnego

• brak powikłań w obrębie krtani

• możliwość mówienia

• lepsza stabilizacja rurki

Wady tracheostomii:

• procedura zabiegowa

• krwawienie, krwiak

• odma opłucnowa, śródpiersiowa

• zakażenie

• zwężenie tchawicy

• przetoka przełykowa

Częstość powikłań jest mniejsza przy wykonaniu tracheotomii przezskórnej.

Co to jest opór?

ΔP = R x V

PIP - Ppl = R x V

• Opór dróg oddechowych u pacjentów zaintubowanych wynosi 4-6 cm H₂O/l/s

Co to jest podatność?

• Jest to zmiana objętości towarzysząca zmianie ciśnienia

• U pacjentów wentylowanych mechanicznie prawidłowa podatność statyczna płuc wynosi 50-70 ml/cm H₂O

Ciśnienie szczytowe - od czego zależy:

• opór

• podatność

• przepływ

• objętość

• Wentylacja objętościowo-zmienna, czyli wentylacja o programowanej objętości

Rodzaje wentylacji mechanicznej:

• Rodzaj wentylacji (kontrolowana, wspomagana)

• częstość oddechów (12-14/min, ale pod kontrolą kapnografii, pulsoksymetrii, PIP)

• objętość oddechowa (ok.10 ml/kg)

Pamiętaj o podatności rur łączących

4 ml/cm H₂O

n.p. PIP =20 cm H₂O, Vt=700 ml to rzeczywiste Vt = 700 - 20 x 4=620 ml

Rozpoczęcie wentylacji mechanicznej:

• FiO₂ ≥ 0,3

• przepływ wdechowy 30-40l/min

• I : E - 1:2

• PEEP (positive end expiratory pressure)

PEEP (dodatnie ciśnienie w końcowej fazie wydechu)

PEEP powoduje:

• otwarcie pęcherzyków płucnych, a następnie utrzymuje je w stanie otwarcia

• zwiększa czynnościową pojemność zalegająca (FRC)

• upowietrznienie niedodmowych obszarów płuc (rekrutacja pęcherzyków)

• zmniejszenie przecieku płucnego

• zapobiega zapadaniu się pęcherzyków

• w końcowej fazie wydechu poprawia V/Q

• zwiększa powierzchnię wymiany gazowej

Niekorzystne działanie PEEP:

• Zmniejszenie rzutu serca (↓powrotu żylnego, bo ↑ciśnienia w klatce piersiowej)

• ↓ RR, ↓ perfuzji serca, nerek, trzewi

• ↑ciśnienia śródczaszkowego (utrudnienie odpływu z żył szyjnych)

• ↑ ADH

Optymalny PEEP:

• to taki, które poprawia utlenowanie krwi, nie wpływa znacząco na objętość wyrzutową serca, czyli zwiększa DO₂.

• Zwykle stosuje się PEEP 5-10 cm H₂O

• Aby poprawić rzut serca w czasie stosowania wentylacji z PEEP należy:

• zoptymalizować wypełnienie łożyska naczyniowego (prawo Franka - Starlinga !)

• stosować leki inotropowe (dopamina, dobutamina)

Wentylacja wspomagana - SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation)

Zalety SIMV:

• unikanie zasadowicy oddechowej

• zmniejszenie zapotrzebowania na sedację i środki zwiotczające

• obniżenie średniego ciśnienia w drogach oddechowych

• przyspieszenie odłączenia od respiratora

• zapobieganie zanikom mięśniowym

Wady SIMV:

• wzmożenie pracy oddychania

• zmęczenie mięśni oddechowych

• zwiększone ryzyko dekompensacji układu krążenia (zwiększenie zapotrzebowania na tlen)

Powikłania wentylacji mechanicznej:

• Zmniejszenie rzutu serca (↓powrotu żylnego, bo ↑ciśnienia w klatce piersiowej)

• ↓ RR, ↓ perfuzji serca, nerek, trzewi

• ↑ ciśnienia śródczaszkowego (utrudnienie odpływu z żył szyjnych)

• ↑ADH

• ↑płucnego oporu naczyniowego

• barotrauma (należy unikać PIP>40 cm H₂0)

CPAP (continuous positive airway pressure)

Korzystne działanie CPAP:

• Poprawa oksygenacji, bo ↑ FRC

• ułatwiony stałym przepływem gazów wdech, zmniejszenie wysiłku oddechowego

• mniejsze zapadanie się drobnych oskrzelików podczas wydechu, bo jest ciągłe ciśnienie dodatnie w układzie

• poprawa upowietrznienia niedodmowych partii płuc

• zmniejszenie przecieku płucnego

• normalizacja V/Q

CPAP - wskazania:

• pourazowe stłuczenie płuc

• pooperacyjne zaburzenia wymiany gazowej(niedodma, zwłaszcza po zabiegach w nadbrzuszu)

• obrzęk płuc

• zapalenie płuc

• odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej

• IRDS

CPAP - powikłania:

• Podobnie jak PEEP (związane ze ↑ ciśnienia w klatce piersiowej)

• gromadzenie powietrza w przewodzie pokarmowym

• zapalenie spojówek

• uszkodzenie skóry twarzy

• klaustrofobia i panika

CMV- czynność oddechowa podstawowa kontrolowana dla w miarę zdrowych płuc (krwiak, udar, niewydolność pochodzenia centralnego).

SIMV- zsynchronizowana wentylacja z pacjentem; respirator kontroluje czynność i wspomaga dodatkowo w przerwach gdy pacjent nie robi oddechu.

PSV- wentylacja wspomagana z ciśnieniem

CPAP- stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych + 7cm H₂O

FLOW - BY

SIMV + PSV - tryb mieszany

Monitorowanie wentylacji mechanicznej:

• Ciśnienie(alarm okluzji, alarm rozłączenia)

Nagły wzrost ciśnienia w drogach oddechowych:

• zagięcie rur

• zagięcie rurki intubacyjnej

• zatkanie światła rurki wydzieliną

• przepuklina mankietu uszczelniającego

Nagły spadek ciśnienia w drogach oddechowych:

• rozłączenie

• przeciek

• opróżnienie mankietu uszczelniającego

• nieprawidłowe działanie respiratora

Alarm okluzji - 10 cm H₂O powyżej PIP

Alarm rozłączenia - 5 cm H₂O powyżej PEEP

Monitorowanie wentylacji mechanicznej:

• objętość, częstość oddechów i wentylacja minutowa

• alarm bezdechu i włączanie wentylacji rezerwowej (>15s)

• stężenie O₂ w gazach wdechowych

• temperatura gazów wdechowych

• alarmy logistyczne (braku zasilania, niskiego ciśnienia gazu na wlocie)

• alarmy o niezdolności respiratora do pracy (uszkodzenie układu kontroli elektronicznej lub mechanicznej)

Pooperacyjna niewydolność oddechowa - leczenie:

• monitorowanie saturacji krwi tętniczej w okresie pooperacyjnym (3 doby po operacji w nadbrzuszu, 4 po torakotomiach)

• tlenoterapia

• znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe

• fizykoterapia

• jak najwcześniejsza rehabilitacja

Stan astmatyczny:

• Skurcz oskrzeli

• duszność wydechowa (pułapki powietrzne - ↑FRC), hiperkapnia

• ↓V/Q - hipoksja

• zwiększona praca oddychania

• tachykardia

• ↑ciśnienia w tętnicy płucnej

• kwasica oddechowa

• ↓rzutu serca

Stan astmatyczny - leczenie:

• Tlenoterapia, jak najpóźniej respirator

• nawodnienie

• uspokojenie chorego (bez leków)

• β -mimetyki w nebulizacji (salbutamol, terbutalina)

• β - mimetyki we wlewie (Salbutamol 0,5 mg, a następnie 5-20 μg/min, Terbutalina 0,5 mg s.c.)

• bromek ipratropium (Atrovent) w nebulizacji

• hydrocortison 200 mg co 6h, metylprednisolon 50-125 mg co 6h

• aminofilina - kontrowersyjna, 3 mg/kg przez 30 min, infuzja 0,5 kg/h

• adrenalina 0,2-1,0 mg i.v

• MgSO₄ - bolus 4g, wlew 0,4g/h

• halotan

• ketamina

Odma opłucnowa:

• zamknięta - otwór, przez który przedostało się powietrze zamyka się (może nie wymagać interwencji)

• otwarta - po urazie klatki piersiowej (ciśnienie w opłucnej = ciśnieniu atmosferycznemu, płuco nie może się rozprężyć)

• wentylowa - powietrze dostaje się do opłucnej w czasie wdechu, nie wydostaje się w czasie wydechu, spadnięcie płuca, przesunięcie śródpiersia w stronę zdrową, ucisk na serce i duże naczynia, zmniejszenie rzutu, zatrzymanie krążenia

Odma opłucnowa - objawy:

• nagła i szybko narastająca duszność

• nadmierne wypełnienie żył szyjnych

• odgłos opukowy, brak szmeru pęcherzykowego po stronie odmy

• tachykardia

• RTG brak rysunku płucnego, przesunięcie śródpiersia na stronę zdrową

Odma opłucnowa - postępowanie:

• Odmę wentylową należy jak najszybciej zamienić w odmę otwartą (wkłuć igłę w II lub III międzyżebrzu).

• Nie wolno podłączyć chorego z podejrzeniem odmy do respiratora przed jej odbarczeniem

• wprowadzić dren do jamy opłucnej i połączyć z układem ssącym (drenaż czynny lub bierny)

• Drenaż bierny - dren do słoja z wodą, ustawionego co najmniej 50 cm poniżej klatki piersiowej

• drenaż czynny - powietrze jest usuwane czynnie, jeżeli uzyska się rozprężenie płuca, należy zacisnąć dren, wykonać RTG klatki piersiowej. Jeśli płuco jest prawidłowo rozprężone, dren można usunąć 12-24h po zaciśnięciu drenu

Odma opłucnowa - drenaż czynny

---