INFORMACJA
dotycząca wypadku
od świadka wypadku
......................................., dn. ............................
miejscowość data
Zespół powypadkowy w składzie:
1) ....................................................................................................
2) ....................................................................................................
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(nazwa zakładu pracy)
powołany w sprawie .....................................................................................................................
zebrał informacje od świadka:
1) Imię i nazwisko ..............................................................................................
2) Imiona rodziców ..............................................................................................
3) Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................
4) Zajmowane stanowisko ..............................................................................................
5) Stałe miejsce zamieszkania .............................................................................................
Świadek informuje:
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Zeznałem(am) wszystko, co mi było wiadome w tej sprawie i po odczytaniu informacji podpisałem(am).
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(podpisy członków zespołu powypadkowego) (podpis świadka)