CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

Zatorowość płucna polega na gwałtownym zamknięciu lub zwężeniu tętnicy płucnej lub części jej rozgałęzień przez materiał zatorowy:

• Skrzepliny z układu żylnego kończyn dolnych - najczęściej

• Płyn owodniowy

• Tkanka tłuszczowa

• Masy nowotworowe

• Ciała obce

Wyróżnia się 3 kliniczne postaci zatorowości płucnej:

• Masywna - przebiega z hypotonią (ciśnienie ponizej 90 mmHg) trwająca co najmniej 15 minut

• Submasywna - przebiega z prawidłowym ciśnieniem, ale z cechami przeciążenia prawej komory serca

• Niemasywna - przebiega z prawidłowym ciśnieniem tętniczym i nie upośledza funkcji prawej komory

Czynniki ryzyka:

• duże zabiegi operacyjne, szczególnie w obrębie miednicy, kończyn dolnych

• Urazy, złamania kończyn dolnych, miednicy związane z unieruchomieniem

• Niedowład, porażenie kończyn

• Nowotwory złośliwe mózgu, jajnika, trzustki, płuc

• Przebyta zakrzepowa choroba żylna

• Ciąża i połóg

• Wiek powyżej 40 lat

• Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

• Trombofilia wrodzona lub nabyta

• Posocznica (sepsa)

• Obłożna choroba leczona zachowawczo

• Niewydolność serca

• Choroby szpiku

• Choroby zapalne jelit

• Otyłość

• Palenie papierosów

Objawy kliniczne:

• Duszność

• Ból w klatce piersiowej

• Kaszel

• Zasłabnięcie, omdlenie

• Krwioplucie

• Przyspieszony oddech

• Przyspieszona akcja serca

Nieprawidłowości w badaniach:

• Zwiększone stężenie troponiny, D-dimeru, obniżenie saturacji krwi tlenem

• W ekg zmiany dotyczą odprowadzeń V1 - V4 - ujemne T, niekiedy blok prawej odnogi pęczka Hissa, uniesienie ST, niekiedy stwierdza się załamek S w I i Q w III

• RTG klatki piersiowej zazwyczaj prawidłowe, ewentualnie powiększenie sylwetki serca, uniesienie przepony, płyn w jamie opłucnowej

• Scyntygrafia wentylacyjna płuc - pokazuje ubytki wypełnienia płuc kontrastem radioaktywnym

• Tomografia komputerowa spiralna z podaniem kontrastu - dokumentuje ubytki wypełnienia kontrastem tętnic płucnych zajętych zatorami

• Arteriografia płucna - badanie uważane za najbardziej miarodajne w diagnozowaniu zatorowości płucnej, ale inwazyjne i nie wykonywane przez wszystkie ośrodki

• Echokardiografia - najbardziej dostępne badanie, można je często powtarzać, pozwala udokumentować przeciążenie prawej komory serca, a niekiedy też uwidocznić skrzepliny w jamach serca lub tętnicach płucnych

• USG żył kończyn dolnych pozwala stwierdzić obecność zakrzepicy w żyłach, co przy współistnieniu objawów zatorowości w pełni potwierdza rozpoznanie

Rozpoznanie różnicowe:

• Ostre zespoły wieńcowe

• Astma oskrzelowa

• Przewlekła obturacyjna choroba płuc

• Odma opłucnowa

• Zapalenie płuc i opłucnej

• Niewydolność serca

• Tamponada serca

• Neuralgia miedzyżebrowa

Zatorowość płucna

Leczenie masywnej zatorowości płucnej:

• leczenie fibrynolityczne jak w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (streptokinaza, alteplaza)

• Po fibrynolizie leczenie heparyną w dożylnym wlewie i jednoczasowo doustnymi antykoagulantami

• Wspomaganie krążenia aminami presyjnymi, tlenoterapia, niekiedy oddech zastępczy, wyrównywanie zaburzeń wodno - elektrolitowych i metabolicznych

• W razie niepowodzenia leczenia farmakologicznego - leczenie operacyjne polegające na usunięciu skrzeplin z serca i tętnic płucnych - tzw. embolektomia płucna

Leczenie zatorowości płucnej sub- i niemasywnej:

• Tlenoterapia

• Heparyna niefrakcjonowana we wlewie

• Jednocześnie od 2-3 dnia leczenie doustnym antykoagulantem

• Przerwanie heparyny po osiągnięciu skutecznego hamowania krzepliwości lekami doustnymi

Czas trwania podawania doustnego antykoagulanta po epizodzie ZP:

• 1-szy epizod przy obecności odwracalnych czynników ryzyka (złamania itp.) - 3 m-cy

• 1 epizod przy obecności nowotworu - aż do wyleczenia nowotworu

• 1 epizod przy obecności wrodzonych lub nabytych zaburzeń krzepnięcia - 6-12 miesięcy

• 2 epizod ZP z jakiejkolwiek przyczyny - dożywotnio

Sytuacje, w których należy stosować profilaktykę ZP (tzn. stosować opatrunki uciskowe na podudzia lub/i podawać heparynę drobnocząsteczkową we wstrzyknięciach podskórnych):

• Zabiegi operacyjne ortopedyczne, szczególnie na stawach biodrowym i kolanowym

• Zabiegi operacyjne w zakresie chirurgii ogólnej

• Zabiegi urologiczne i ginekologiczne

• Zabiegi neurochirurgiczne

• Urazy, oparzenia

• Długotrwałe leczenie zachowawcze związane z pozostawaniem w łóżku

• Długotrwałe podróże, zwłaszcza samolotem u osób z czynnikami ryzyka

• Ciąża i poród u kobiet z czynnikami ryzyka

Leczenie doustnymi antykoagulantami (acenokumarol i warfaryna):

• wymaga ścisłej współpracy między pacjentem/jego rodziną a prowadzącym lekarzem

• Wymaga systematycznej kontroli stopnia „rozrzedzenia” krwi - co 2-4 tygodnie i dostosowywania dawki leku do otrzymanego wyniku

• W wypadku powikłań krwotocznych (krwawienia z nosa, dziąseł, z przewodu pokarmowego, układu moczowego itp.) konieczne jest przerwanie leczenia i niekiedy podawanie witaminy K i preparatów krwi (osocze, krwinki czerwone)

Przypadek kliniczny:

• 65 - letnia kobieta, profesor ekonomii, z żylakami podudzi, z nieznaczną otyłością pokarmową przebyła zabieg wymiany lewego stawu biodrowego

• W 10 dobie po zabiegu przekazana do Oddziału Rehabilitacji celem uruchomienia, „nauki chodzenia”

• W 4 dobie leczenia w O. Rehabilitacyjnym chora spionizowana

• W drugim dniu „chodzenia” nagły ból w klatce piersiowej, duszność, spadek ciśnienia tętniczego do 90/60 mmHg, osłabienie

• przekazana do Oddziału Kardiologicznego

• w ekg AS 98/min, blok prawej odnogi pęczka Hissa,

• W badaniach laboratoryjnych obniżona saturacja krwi tętniczej, wysokie D-dimery, nieco podwyższona troponina

• W usg serca - powiększona prawa komora, nadciśnienie płucne

• Ciśnienie krwi 100/60 mmHg

• Rozpoznano submasywną zatorowość płucną

• Wdrożono leczenie hepraryną niefrakcjonowaną, od 3 doby jednocześnie acenokumarolem

• w 7 dobie odstawiono heparynę, w kontrolnych badaniach prawie zupełna normalizacja poziomu D-dimerów i troponiny

• W 10 dobie przekazano do dalszej rehabilitacji ruchowej z zaleceniem przyjmowania acenokumarolu przez co najmniej 6 miesięcy i zgłoszenia się po tym czasie do Oddziału Kardiologicznego celem badań kontrolnych i ustalenia dalszego postępowania

ASTMA OSKRZELOWA

Przewlekła zapalna choroba dróg oddechowych, w której przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, co prowadzi do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, uczucia ściskania w klatce piersiowej i kaszlu, występujących szczególnie w nocy i nad ranem. Epizodom tym towarzyszy rozlane zwężenie oskrzeli, ustępujące samoistnie lub pod wpływem leczenia farmakologicznego.

Czynniki ryzyka zachorowania na astmę oskrzelową:

• Predyspozycje genetyczne

• Nadreaktywność oskrzeli

• Alergia

• Płeć żeńska

• Rasa czarna

Czynniki środowiskowe sprzyjające rozwojowi astmy:

• alergeny wystepujące wewnątrz pomieszczeń - roztocza kurzu domowego, zwierząt domowych, grzyby pleśniowe

• Pyłki roślin

• Dym tytoniowy (palenie czynne i bierne)

• Zanieczyszczenia atmosferyczne

• Zakażenia układu oddechowego - bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze

• Status ekonomiczno - społeczny

• Otyłość pokarmowa

Czynniki wywołujące napady astmy:

• Alergeny występujące wewnątrz pomieszczeń i w powietrzu atmosferycznym

• Zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego i wewnątrz pomieszczeń

• Zakażenia układu oddechowego

• Wysiłek fizyczny i hyperwentylacja

• Zmiany pogody

• Pokarmy, dodatki do żywności (konserwanty)

• Leki (beta - blokery, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne)

• Silne emocje

• Dym tytoniowy

• Czynniki drażniące (aerozole, opary farb itp..)

Objawy podmiotowe:

• Duszność głownie wydechowa, ma charakter napadowy o zmiennym nasileniu

• Niektórzy chorzy oceniają duszność jako ucisk w klatce piersiowej

• Świszczący oddech

• Kaszel - suchy, napadowy, najczęściej towarzyszy duszności, może występować jako jedyny objaw napadu astmy

• Zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych

• Niepokój, pobudzenie chorego

Badania dodatkowe:

• Spirometria: obniżone próby świadczące o obturacji płuc - przede wszystkim nasilona pierwszosekundowa objętość wydechowa i szczytowy przepływ wydechowy

• Gazometria - może być prawidłowa, przy ciężkich napadach obniżone stężenie tlenu i podwyższone dwutlenku węgla

• RTG klatki piersiowej - zazwyczaj prawidłowe, mogą występować objawy rozdęcia płuc

• Zwiększone stężenie czynników alergicznych we krwi

Rozpoznanie różnicowe:

• Przewlekła obturacyjna choroba płuc

• Dysfunkcja strun głosowych

• Niewydolność krążenia

• Rozstrzenie oskrzeli

• Zatorowość płucna

• Zakażenia układu oddechowego

• Guz lub ciała obce w drogach oddechowych

• Zwężenie tchawicy

• Odma opłucnowa

Cele skutecznego leczenia astmy:

• Trwałe opanowanie wszystkich objawów astmy

• Zapobieganie występowaniu zaostrzeń

• Utrzymywanie wydolności układu oddechowego na jak najwyższym poziomie

• Niedopuszczenie do nieodwracalnego uszkodzenia dróg oddechowych

Leczenie astmy obejmuje:

• wyeliminowanie narastania na czynniki wyzwalające lub nasilające przebieg choroby

• Leczenie przewlekłe

• Leczenie zaostrzeń choroby

Leczenie przewlekłe:

• Wziewne glikokortykosteroidy

• Doustne glikokortykosteroidy

• Kromoglikan sodowy

• Długodziałające beta - mimetyki wziewne, które zawsze stosuje się w połączeniu z glikokortykosteroidami wziewnymi, nigdy w monoterapii

• Metyloksantyny (teofilina, aminofilina) w formie preparatów doustnych

• Leki stosowane doraźnie - w razie nasilania duszności - beta mimetyki krótko działające, leki przeciwcholinergiczne

Leczenie doraźne - leczenie napadu astmy:

• Inhalacje z beta-mimetyku wziewnego

• Tlenoterapia

• Glikokortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo (na ogół dożylnie)

• Siarczan magnezu podawany dożylnie

• Leki przeciwcholinergiczne w inhalacjach z beta-mimeykami

• Teofilina, aminofilina dożylnie

Zapobieganie zaostrzeniom:

• unikanie ekspozycji na alergeny powodujące zaostrzenia (zwierzęta, kurz, alergeny pokarmowe, dym tytoniowy itp.)

• Przyjmowanie leków przeciwuczuleniowych, zwłaszcza w okresie nasilonego pylenia roślin

• Swoiste odczulanie

PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC

Jest to niecałkowicie odwracalne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, mające postępujący charakter i towarzyszy mu nieprawidłowa odpowiedź zapalna płuc na szkodliwe pyły i gazy, a której najpoważniejszą przyczyną jest dym tytoniowy. W Polsce chorobę tę stwierdza się u około 10% populacji powyżej 40 r.ż.

Najważniejszym czynnikiem ryzyka zachorowania na POChP jest dym tytoniowy. Zachorowalność wśród palaczy fajki i cygar są mniejsze niż u palaczy papierosów, ale większa niż u osób niepalących. Także bierne wdychanie dymu tytoniowego zwiększa ryzyko zachorowania. POChP pojawia się u około 15% palaczy, co świadczy o istotnym udziale czynników genetycznych.

Objawy kliniczne:

• Przewlekły kaszel, występujący okresowo lub codziennie, często przez cały dzień, rzadko wyłącznie w nocy

• Przewlekłe odkrztuszanie plwociny, największe po przebudzeniu

• Duszność, początkowo wysiłkowa, nasilająca się z upływem czasu, wreszcie spoczynkowa

Nieprawidłowości w badaniach:

• spirometria - obniżenie pierwszosekundowej nasilonej objętości wydechowej i jej „stosunku” do całkowitej objętości wydechowej

• Zmniejszenie tolerancji wysiłku - np. w teście 6 minutowego marszu

• Rtg klatki piersiowej - zwiększenie przejrzystości płuc, poszerzenie tętnic płucnych

• Morfologia - zwiększone stężenie Hgb, hematokrytu, leukocytoza przy zaostrzeniach

• Gazometria - obniżone stężenie tlenu, podwyższone, niekiedy znacznie stężenie dwutlenku węgla

Rozpoznanie różnicowe:

• Astma oskrzelowa

• Zastoinowa niewydolność serca

• Gruźlica

• Rozstrzenie oskrzeli

Przebieg choroby jest zazwyczaj przewlekle postępujący, nigdy nie osiąga się pełnego wyleczenia, niekorzystny przebieg przyspieszają częste zaostrzenia, utrzymywanie narażenia na dym tytoniowy.

Leczenie przewlekłe:

• Przede wszystkim zaprzestanie palenia tytoniu, co może spowolnić postęp choroby, ale już go nie odwróci

• Leki rozszerzające oskrzela identyczne jak w astmie - wziewne sterydy, beta - mimetyki, leki antycholinergiczne, metyloksantyny

• Nie znajdują zastosowania leki przeciwalergiczne

• W opanowywaniu duszności przydatne są opioidy - na przykład morfina

• Tlenoterapia przy niewydolności oddechowej - średnio 15h/dobę również w warunkach domowych

• Przy wysokich stężeniach hemoglobiny upusty krwi zmniejszające lepkość krwi i ryzyko zakrzepowo - zatorowe

Najczęstsze przyczyny zaostrzeń POChP:

• zakażenie układu oddechowego wirusowe lub bakteryjne

• Wzrost zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego, narażenie na dym tytoniowy

• Zatorowość płucna

• Odma opłucnowa

• Płyn w jamie opłucnowej

• Niewydolność krążenia

• Złamania żeber

• Leki

Leczenie zaostrzeń:

• wziewne krótko działające beta mimetyki lub leki antycholinergiczne

• Sterydy doustnie lub dożylnie

• Przy zakażeniach antybiotyki

• Tlenoterapia, ale ostrożnie i w małych dawkach przy wysokim stężeniu dwutlenku węgla w badaniu gazometrycznym

• W ciężkich zaostrzeniach może zaistnieć konieczność stosowania oddechu wspomaganego lub zastępczego

Rehabilitacja odgrywa ważną rolę w każdym stadium POChP. Kompleksowy program rehabilitacji oddechowej zapewnia zmniejszenie duszności, zwiększenie tolerancji wysiłku i poprawę jakości życia, jeśli chory uczestniczy w nim przez więcej niż 2 miesiące. Do programu rehabilitacji kwalifikują się chorzy, u których pomimo optymalnego leczenia utrzymuje się duszność, a zmniejszona tolerancja wysiłku powoduje ograniczenie codziennej aktywności życiowej.

Programy rehabilitacji obejmują:

• Ćwiczenia oddechowe (drenaże ułożeniowe statyczne i dynamiczne, zabiegi zwiększające efektywność drenażu, treningi mięśni oddechowych itp.)

• Ogólnousprawniające ćwiczenia fizyczne

• Edukacja chorych i ich bliskich

• Odzwyczajanie od palenia tytoniu

• Poradnictwo w zakresie żywienia

• Wsparcie psychiczne

GRUŹLICA

Gruźlica jest to choroba zakaźna wywołana przez prątki gruźlicy. Ich źródłem jest chory wydalający prątki podczas oddychania, mówienia, a zwłaszcza kaszlu. Mieszczą się one w drobnych kropelkach plwociny, które wysychają w powietrzu i mogą być inhalowane do dróg oddechowych przez innych ludzi. Przy w pełni sprawnym układzie odpornościowym są one niszczone w drogach oddechowych i nie dochodzi do rozwoju choroby. Dlatego największa zachorowalność dotyczy osób z upośledzonym układem odpornościowym (AIDS, po przeszczepach, żyjących w złych warunkach ekonomicznych itp.)

• Gruźlicą zarażonych jest >30% ludzi na świecie

• Jedna z najczęstszych przyczyn zgonów w krajach rozwijających się

• Zapadalność (na 100.000 ludności/rok):

- Ok. 10 w krajach Europy Zachodniej

- Rosja 50-100

- Kraje rozwijające się >100

• Polska około 31/100.000/rok

• Najczęściej nowe przypadki u osób młodych, pomiędzy 20-40 rokiem życia

Podział na okresy:

Gruźlica pierwotna - wszystkie objawy choroby występują po pierwszym zetknięciu się ustroju z prątkami, dotyczy około 5% zakażonych

Gruźlica popierwotna - izolowana gruźlica narządowa po przebytym zakażeniu pierwotnym, pojawia się po upływie zmiennego czasu od pierwotnego zakażenia

Typowe objawy:

• Podwyższona temperatura ciała

• Utrata apetytu i masy ciała

• Nocne poty

• Złe samopoczucie

• Trwający ponad 3 tygodnie kaszel (początkowo suchy, później wilgotny) niereagujący na typowe leczenie antybiotykami

• Wykrztuszanie śluzowej, a następnie ropnej wydzieliny

• Duszność pojawiająca się w zaawansowanych etapach choroby

Nieprawidłowości w badaniach:

• Rtg klatki piersiowej - badanie podstawowe - typowe zagęszczenia w środkowych i dolnych partiach płuc, powiększenie węzłów chłonnych (pierwotna), „stara” gruźlica to podobne zmiany, ale głównie w partiach górnych, szczytowych płuc (popierwotna)

• Posiewy plwociny - bardzo ważne, ale ich wynik uzyskuje się po nawet 6 tygodniach od pobrania, dlatego w celu szybszego potwierdzenia choroby stosuje się metody genetyczne i preparaty bezpośrednie

• Niecharakterystyczne zmiany w badaniach laboratoryjnych - leukocytoza, niedokrwistość, zmiany w gazometrii

Postaci szczególne gruźlicy płucnej:

• · Gruźlica węzłów wnękowych

• · Wysiękowe zapalenie opłucnej (początkowo także suche - tarcie opłucnej, ból przy oddychaniu)

• · „zmiany minimalne” - drogą rozsiewu krwiopochodnego, często w polach szczytowych płuc,

• · gruźlica prosówkowa (krwiopochodny rozsiew do różnych narządów - płuca, opony mózgowo rdzeniowe, wątroba, śledziona, nerki, nadnercza, naczyniówka oka) - przebieg gwałtowny i mało korzystny

• serowate zapalenie płuc - również bardzo ciężki przebieg

• włóknisto-jamista - u pacjentów późno lub źle leczonych, charakterystyczny obraz w rtg

Postaci pozapłucne:

• Gruźlica układu moczowo - płciowego - dyskretne, niecharakterystyczne objawy przypominające banale zakażenie

• Gruźlica kości i stawów - bóle, obrzęki stawów, upośledzenie ruchomości - głównie u ludzi starszych

• Gruźlica centralnego układu nerwowego - najgroźniejsza postać, przebiega jak zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych

• Gruźlica układu pokarmowego - rzadka, przebiega skrycie, objawy mało specyficzne

• Gruźlica skóry - bardzo rzadko

Zasady leczenia gruźlicy:

• Odpowiednio długie podawanie leków o sprawdzonej skuteczności

• Prawidłowe dawkowanie leków dostosowane do masy chorego

• Leczenie powinno zawierać co najmniej dwa leki o udowodnionej skuteczności

• Leczenie powinno być nadzorowane

• Typowo leczymy 4 antybiotykami przez 2 miesiące, następnie 2 antybiotykami przez kolejne 4 miesiące

• Po 2 miesiącach większość chorych nie jest zakażająca i nie musi być dalej izolowana

Szczepienia:

• zasadnicza rola szczepienia polega na ochronie dzieci przed ciężkimi postaciami gruźlicy, ma mniejsze znaczenie jeśli chodzi o ludzi starszych

• Podaje się ją ludziom niezakażonym, dlatego też przed szczepionką wykonuje się próbę tuberkulinową, mającą wykluczyć zakażenie

• W Polsce szczepieniu podlegają dzieci oraz osoby narażone w sposób szczególny na zakażenie

• Szczepienie wykonuje się:

• 24 h po urodzeniu

• w 12 miesiącu oraz 7 i 12 roku życia

NOWOTWORY UKŁADU ODDECHOWEGO

Rak płuca stanowiący około 90% wszystkich nowotworów układu oddechowego jest najczęstszym nowotworem złośliwym na świecie. Występuje częściej u mężczyzn. W Polsce rocznie stwierdzamy około 20 000 nowych zachorowań. Średnia wieku zachorowania wynosi około 60 r.ż. Stanowi w Polsce przyczynę 1/3 zgonów z powodu chorób nowotworowych wśród mężczyzn i 11% u kobiet.

Czynniki etiologiczne:

• Rakotwórcze substancje zawarte w dymie tytoniowym - czynne palenie jest przyczyna około 90% zachorowań, zwiększone ryzyko zachorowania obejmuje też palenie bierne

• Predyspozycje genetyczne

• Narażenie na radon, azbest, przemysłowe zanieczyszczenia powietrza, metale ciężkie, promieniowanie jonizujące, niektóre substancje chemiczne

Objawy kliniczne:

• Kaszel, u palaczy zmiana charakteru kaszlu

• Duszność

• Ból w klatce piersiowej

• Krwioplucie

• Nawracające zapalenia płuc

• Bóle barku przy nacieczeniu kości

• Bóle opłucnowe przy zajęciu opłucnej

• Zespół żyły głównej górnej przy masywnym zajęciu śródpiersia

• Chrypka przy porażeniu nerwu krtaniowego

• Objawy ogólne: chudnięcie, bóle głowy, nudności itp.

Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych:

• rtg klatki piersiowej - podstawowe badanie obrazowe dokumentujące obecność dużych guzów nowotworowych

• Inne badania obrazowe (TK, NMR, PET) pozwalają zobrazować guzy mniejszych rozmiarów

• Bronchoskopia - endoskopia dróg oddechowych pozwala nie tylko zobrazować niewielkie zmiany nowotworowe, ale również pobrać wycinki, popłuczyny itp. do badania histopatologicznego

• Biopsja przezskórna - zmiany położone obwodowo, poza zasięgiem bronchoskopu

Leczenie:

• Leczenie operacyjne

• Leczenie chemioterapią

• Leczenie naświetlaniami

• Leczenie skojarzone

W większości przypadków rozpoznanie raka płuc stawiane jest bardzo późno, w zaawansowanym stadium rozwoju i dlatego skuteczność leczenia jest niska, często leczymy tylko paliatywnie a nie radykalnie. Rokowanie w nowotworach płuc jest bardzo złe, nawet w dość wczesnych stadiach.

Inne nowotwory układu oddechowego:

• Międzybłoniak opłucnej - dotyczy nie drzewa oskrzelowego, lecz opłucnej, jest charakterystycznie związany z narażeniem na azbest, jest to nowotwór bardzo źle rokujący

• Nowotwory krtani - bardzo silnie związane z narażeniem na dym tytoniowy, we wczesnych stadiach dobrze poddający się leczeniu, charakterystyczny objaw to chrypka, leczenie głównie operacyjne oraz chemioterapia

• Przerzuty nowotworowe z innych narządów - najczęściej z jelita grubego, sutka, nerki, jądra, kości i tkanek miękkich oraz przerzuty czerniaka

ZAPALENIE PŁUC

Podział:

• Pozaszpitalne zapalenie płuc

• Szpitalne zapalenie płuc

Najczęstsze czynniki etiologiczne:

• bakterie: streptococcus pneumoniae, haemophillus influenzae, streptococcus aureus

• Mykoplazmy i chlamydie

• Wirusy

• Grzyby rzadko

Czynniki ryzyka:

• Podeszły wiek

• Palenie tytoniu

• Przewlekła niewydolność serca

• Przewlekła obturacyjna choroba płuc

• Cukrzyca

• Leczenie glikokortykosteroidami

• Praca w narażeniu na wdychanie pyłu metalicznego

• Choroby przyzębia, próchnica, zła higiena jamy ustnej

• Choroby sprzyjające zachłyśnięciu: nadużywanie alkoholu, zatrucia lekami, narkotykami, zaburzenia świadomości

• Choroby układu nerwowego

• Choroby przełyku

Obraz kliniczny:

• Gorączka

• Dreszcze, zlewne poty

• Ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym

• Kaszel, niekiedy wykrztuszanie ropnej wydzieliny

• Duszność, przyspieszony oddech

• Zmiany osłuchowe nad płucami

Badania dodatkowe:

• podwyższone markery stanu zapalnego: leukocytoza, CRP

• Obniżone utlenowanie krwi włośniczkowej i tętniczej w badaniu gazometrycznym

• Rtg klatki piersiowej - różnorodne zmiany - zacienienia plamiste, linijne pól płucnych, płyn w jamach opłucnowych

• Badania mikrobiologiczne: dodatnie posiewy przy zakażeniach bakteryjnych i grzybiczych, dodatnie wyniki badań genetycznych przy zakażeniach wirusowych i mykoplazmatycznych

Różnicowanie:

• Rak płuca

• Gruźlica

• Zatorowość płucna

• Niewydolność krążenia zastoinowa

• Śródmiąższowe choroby płuc

• Zmiany płucne w chorobach układowych (reumatycznych, hematologicznych, w zapaleniach naczyń)

Leczenie:

• początkowo terapia antybiotykowa empiryczna, tzn. oparta o dane o wrażliwości na antybiotyki drobnoustrojów najczęściej powodujących zapalenia płuc

• Po uzyskaniu wyników posiewów celowana antybiotykoterapia

• Tlenoterapia

• Leczenie wspomagające: podaż płynów w odpowiedniej ilości, niepalenie tytoniu, odpoczynek, leki przeciwgorączkowe, poprawiające odporność, witaminy itp.

ŚRÓDMIĄŻSZOWE CHOROBY PŁUC

Przewlekle przebiegający proces zapalny z zajęciem tkanki śródmiąższowej i błon pęcherzykowo-włośniczkowych, w wyniku którego, poprzez rozplem tkanki łącznej dochodzi do nieodwracalnego zwłóknienia płuc.

Przyczyny:

• Zakażenia (np. pneumocystoza)

• Szkodliwości inhalacyjne (pyły nieorganiczne - pylice, pyły organiczne, gazy, dymy drażniące)

• Szkodliwości nieinhalacyjne (leki, promieniowanie jonizujące, herbicydy)

• Zaburzenia krążenia łożyska płucnego (przewlekłe płuco zastoinowe)

• Nowotwory

• Choroby układowe (sarkoidoza, RZS, kolagenozy, mukowiscydoza)

• Samoistne włóknienie płuc (gdy przyczyna jest nieznana)

Dominujące objawy kliniczne:

• Duszność, początkowo wysiłkowa a następnie spoczynkowa

• Przyspieszenie oddechu

• Suchy kaszel

• Sinica

• Zaburzenia restrykcyjne w badaniach czynnościowych ( spirometria - zmniejszenie pojemności życiowej i całkowitej płuc)

• Charakterystyczny obraz radiologiczny

• Spadek wysycenia krwi tlenem, zwłaszcza przy wysiłku fizycznym

ZEWNĄTRZPOCHODNE ALERGICZNE ZAPALENIE PĘCHERZYKÓW PŁUCNYCH

Reakcja nadwrażliwości pęcherzyków płucnych i tkanki śródmiąższowej na zewnątrzpochodne antygeny (organiczne)

 · Antygeny bakteryjne:

Płuco farmerów (pleśniejące siano)

Płuco hodowców pieczarek (kompost i kultury pieczarek)

Pleśnie klimatyzacyjne

 · Antygeny grzybicze:

Płuco pracujących w papierniach, przy słodzie (spleśniały owies, słód, pył papierowy)

Płuco robotników tartacznych (kora klonów, dębów korkowych )

Płuco serowników

· Antygeny zwierzęce:

Płuco hodowców ptaków (gołębie, papużki faliste, kury)

Płuco kuśnierzy

Płuco mielących mączkę rybną

· Antygeny roślinne:

Płuco robotników leśnych

· Antygeny chemiczne:

Płuco robotników chemicznych (przemysł gumowy, poliuretan, izocyjanki)

Objawy kliniczne:

• Postać ostra: 6-8 godzin po ekspozycji na alergen, kaszel, duszność, gorączka, dreszcze

• Postać podostra i przewlekła: powolne narastanie objawów, duszność kaszel, zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego

• Z czasem zwłóknienie płuc

---