Fizjoterapia w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów

• jest to uogólniona choroba tkanki łącznej ustroju

• proces zapalny rozpoczyna się w błonie maziowej stawów, prowadzi do niszczenia tkanek stawowych, zniekształceń i upośledzenia czynności stawów

• poza narządem ruchu dochodzi do zmian w wielu innych układach i narządach

Etiologia rzs

• jest nieznana, jednak według badań dużą rolę w zapoczątkowaniu procesu chorobowego ma predyspozycja genetyczna i zakażenie wirusowe

• wiek zachorowania najczęściej między 25 a 50 r.ż.

• kobiety 3- 4 razy częściej niż mężczyźni

Patomorfologia RZS

• zapalenie błony maziowej stawu narastanie tkanki ziarninującej na brzeżnych częściach chrząstki tkanka ta przekształca się w łuszczkę łuszczka rozprzestrzenia się na całą powierzchnię stawu i niszczy ją

• zanik kostny

Ziarnina zapalna dodatkowo uszkadza:

• torebki stawowe

• kaletki w okolicy całego zajętego stawu (szczególnie kaletka podbarkowa)

• więzadła (szczególnie krzyżowe stawu kolanowego)

• pochewki ścięgien

Przebieg choroby

• jest przewlekły z okresami zaostrzeń i zwolnień oraz ciągłym postępem zmian w narządzie ruchu

Zaostrzenia

• nagłe obrzęki kończyn

• temperatura ok. 39⁰

Spowolnienia - remisje

• bóle poszczególnych stawów

• wrażliwość na zmiany pogody

Obraz kliniczny RZS

• Na podstawie zdjęć ustalono 4 okresy choroby

I- zwężenie szpar stawowych i przystawowa osteoporoza

II- pogłębione objawy I okresu, występowanie geody

III- pogłębione objawy I i II okresu, występowanie nadżerki

IV- pogłębione objawy I, II i III okresu, zamazana struktura stawu, całkowite usztywnienie stawu

Pierwsza lokalizacja zmian stawowych w RZS

• Symetryczne obrzęki i bóle stawów śródręczno- paliczkowych, międzypaliczkowych bliższych, śródstopno- palcowych 35- 40%

• Stawy kciuka 25-35%

• Nadgarstek 12-18%

• Stawy kolanowe 10-15%

• Stawy skokowe10-15%

• Stawy barkowe 6-10%

• Stawy palucha 6-10%

• Odcinek szyjny kręgosłupa 3-4%

• Łokieć 2-3%

Patologia narządu ruchu w RZS

Stawy dłoni

• Zanik mięśni międzykostnych grzbietowych i glistowatych, kłębu kciuka i kłębika palca V

• Ulnaryzacja palców II- V w stawach śródręczno- paliczkowych

• Przykurcze w tych stawach

• zniekształcenia palców II- V typu łabędzia szyjka (przeprost w stawach międzypaliczkowych bliższych, zgięcie w stawach międzypaliczkowych dalszych)

• zniekształcenia palców II- V typu butonierka- zgięcie w stawach międzypaliczkowych bliższych, a przeprost w stawach międzypaliczkowych dalszych

• zniekształcenie kciuka typu butonierka- zgięcie w stawie śródręczno paliczkowym i przeprost w stawie międzypaliczkowym

Staw nadgarstkowy

• zniekształcenia stawu promieniowo- łokciowego z przemieszczeniem wyrostka rylcowatego kości łokciowej na stronę grzbietową zerwanie ścięgien prostowników palców

• w niektórych przypadkach, wskutek utworzenia się ziarniny pod więzadłem poprzecznym nadgarstka dochodzi do ucisku nerwu pośrodkowego powstanie zespołu cieśni nadgarstka

Staw łokciowy

• ograniczenie zakresów ruchu, utrwalony przykurcz lub zesztywnienie w wyproście

• w okresie, gdy wstępuje duży wysięk dochodzi do ucisku nerwu łokciowego wywołującego parastezje i ból na obszarze unerwienia tej wiązki

• na tylnej powierzchni przedramienia pojawiają się twarde niebolesne guzki reumatoidalne

Staw barkowy

• pierwsze zmiany pojawiają się w okolicy guzka większego kości ramiennej i czasem rozszerzają się na cały staw i struktury okołostawowe „zespół zamrożonego barku” z ograniczeniem ruchu odwodzenia, zgięcia i rotacji wewnętrznej

Kręgosłup szyjny

• zmiany w obrębie stawu szczytowo- obrotowego podwichnięcie zęba obrotnika w wyniku nacieku zapalnego zerwanie więzadła poprzecznego lub złamanie zęba obrotnika w wyniku nadżerki w jego podstawie

Stawy stopy

• stawy śródstopno- palcowe i palucha, powstaje stopa płaska z zanikiem sklepiania podłużnego i poprzecznego,

• koślawość palucha oraz palce młoteczkowate (stałe zgięcie w stawach międzypaliczkowych bliższych i zgięcie grzbietowe w stawach śródstopno- paliczkowych lub podwichnięcie grzbietowe w tych stawach palców II-V)

• na podeszwach stóp pod głowami II- V kości śródstopia występują bolesne modzele, które utrudniają chód

• pojawia się końskie ustawienie stopy

Staw kolanowy

• przeciwbólowe ustawienie stawu kolanowego w zgięciu ok. 35⁰

• proces zapalny zaburza stabilność stawu uszkodzenie więzadeł, łąkotek, rozciągnięcie torebki stawowej, wysięk częściowy zanik mm czworogłowego uda podwichnięcia tylno- boczne stawu z rotacją podudzia na zewnątrz i koślawością kolan

Staw biodrowy

• ustawienie uda w przywiedzeniu i zgięciu, skrócenie i nieprawidłowe ułożenie kończyny dolnej

• przykurcze w stawach kończyn dolnych

zmiany krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie

strzałkowej

Kryteria diagnostyczne RZS wg ACR

• sztywność poranna trwająca ponad 1 godzinę*

• obrzęk trzech lub więcej stawów*

• obrzęk stawów nadgarstkowych, śródręczno- paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych*

• symetryczny obrzęk stawów*

• obecność guzków reumatoidalnych

• obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy

Gdy pacjent spełnia trzy lub cztery kryteria- rozpoznanie jest prawdopodobne, pięć lub sześć- pewne

*zmiany utrzymują się przez ≥ 6 tygodni

Badanie układu ruchu

• badanie ruchomości w poszczególnych stawach

• ocena bólu według skali VAS -tzw. skala wzrokowo - analogowa (ang. Visual Analogue Score). Posługując się linijką długości 10 cm określa się natężenie odczuwanego bólu, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić.

Stawy dłoni

• Ocena jakość chwytu

• Chwyt szczypcowy- pacjent podnosi niewielki przedmiot trzymany między opuszkami kciuka i palca wskazującego; testu powinien zostać wykonany także z zamkniętymi oczami (zachowany zmysł czucia); czynność ta ocenia funkcje mm glistowatych i międzykostnych

• Chwyt klucza- pacjent chwyta klucz kciukiem i bokiem palca wskazującego; wynik dodatni może świadczyć i zaburzeniach czucia po stronie przyśrodkowej palca wskazującego

• Chwyt zgrubnego- pacjent trzyma ołówek kciukami i pozostałymi palcami ręki, podczas gdy badający stara się wyciągnąć ołówek; gdy pacjent nie może utrzymać ołówka świadczy to o ograniczonej sile mięśni

Staw nadgarstkowy

• objaw zespołu cieśni nadgarstka- pacjentowi poleca się utrzymać pełne zgięcie nadgarstka przez 1-2 minuty; pojawienie się lub nasilenie parastezji w zakresie unerwienie nerwu pośrodkowego przemawia za zespołem cieśni nadgarstka

Staw kolanowy

• objaw balotowania rzepki (obecność płynu stawowego w jamie stawowej)- pacjent leży na plecach lub stoi, badający jedną ręką od strony dogłowowej obejmuje zachyłek nadrzepkowy, a drugą naciska rzepkę w kierunku uda, wywierając niewielki nacisk, przesuwa ją przyśrodkowo i bocznie; sprężysty opór świadczy o wysięku w jamie stawowej

Postępowanie fizjoterapeutyczne

• trudność w rehabilitacji chorych na RZS:

• jednoczesne zajęcie wielu stawów

• nagłe zaostrzenia choroby

• nieodwracalne zmiany stawowe w ciągu dwóch pierwszych lat

• nawet przy właściwej terapii farmakologicznej 7% pacjentów po pięciu latach od zachorowania zostaje inwalidami w pewnym stopniu, a po dziesięciu 50% jest niezdolnych do pracy

• zniechęcenie pacjentów

Cele fizjoterapii w RZS

• zmniejszenie bólu

• zmniejszenie stanu zapalnego stawów

• zapobieganie lub zmniejszenie deformacji w stawach

• utrzymanie lub zwiększenie siły mięśniowej

• zwiększenie zasięgu ruchu

• poprawa jakości chodu

• poprawa funkcji kończyn górnych

• poprawa wydolności

• przywrócenie pacjenta do życia społecznego i zawodowego

Poprawa jakości chodu

• długość kroku

• szybkość chodu

• zdolność do przejścia dystansu

• utrzymanie dłuższego czasu w bezruchu

Poprawa funkcji kończyn górnych

• zwiększenie siły mięśniowej i zakresu ruchomości w obręczy barkowej

• terapia ręki reumatoidalnej

• poprawa pracy otwartej

• poprawa funkcji chwytu- wartość chwytu, jakość chwytu, prawidłowe sterowanie ruchami

Ćwiczenia manualne

• chirotechnika- zastosowanie optymalnego kształtu uchwytu narzędzi i przedmiotów dnia codziennego, które przeznaczone są do bezpośredniego kontaktu z dłonią

• zastosowanie ortez

• zmiana wzorców ruchowych

Ortezy

Orteza przy zniekształceniu typu łabędzia szyjka

Orteza przy zniekształceniu typu butonierka

Chirotechnika

Fizykoterapia

• termoterapia- krioterapia, zabiegi cieplne

• laseroterapia

• TENS

• ultradźwięki

Kinezyterapia

• we wczesnym etapie terapii ćwiczenia rozluźniające

• ćwiczenia rozciągające (forma bierna, np. szyna CMP w przypadku stawów niezdolnych do ruchu, a zagrożonych przykurczami)

• ćwiczenia izometryczne

• ćwiczenia ogólnousprawniające

• zajęcia w wodzie

• ćwiczenia w podwieszeniu

• ćwiczenia dłoni i stóp

Okres ostry

• Zabronione chodzenie

• Nakaz leżenia w łóżku

• Pozycje ułożeniowe

• Leżenie na plecach, pod głową

mała poduszka, wałek pod

stawami kolanowymi (zgięcie ok.10⁰),

stopy w pozycji zerowej, kończyny

dolne zabezpieczone przed rotacją

na zewnątrz, kończyny górne

delikatnym odwiedzeniu, wyproście

i rotacją wewnętrzną ze zgięciem

przedramienia

• Leżenie bokiem, wałek z koca pomiędzy kończyny dolne (wyprostowane w stawach biodrowych i kolanowych )

• Leżenie na brzuchu 2-3 razy dziennie po ok. 30 minut z odwiedzonymi udami i stopami poza brzegiem łóżka

• ćwiczenia oddechowe (kilka razy dziennie)

• ćwiczenia izometryczne i ruchy w stawach, które nie są objęte stanem zapalnym

• zimne okłady, krioterapia, delikatny masaż

Okres podostry

• chodzenie o kulach lub laskach

• ćwiczenia bierne lub czynno- bierne

• masaż- ruchy głaskające, rozcierające

• krioterapia, zabiegi cieplne ew. na nadmiernie napięte mięśnie

Okres bez stanów zapalnych

• ćwiczenie do granicy bólu

• ćwiczenia czynne

• stosowanie PIR-u - poprawa funkcji kończyn górnych i dolnych w kolejności ułatwiającej codzienne funkcjonowanie

• ćwiczenia w odciążeniu

• najlepsza pora do ćwiczeń- popołudnie

ZZSK

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

ZZSK - choroba Betchterewa, spondyloartritis

• jest procesem zapalnym, przewlekłym, postępującym z okresami zaostrzeń i długotrwałych remisji,

• rozpoczyna się na ogół zmianami stawów krzyżowo - biodrowych,

• obejmuje drobne stawy kręgosłupa, pierścienie włókniste, wiązadła kręgosłupa - ograniczenia ruchomości a następnie do całkowitego ich zesztywnienia.

ZZSK - choroba Betchterewa, spondyloartritis

• choroba występuje 9 razy częściej u mężczyzn ni u kobiet.

• choroba najczęściej rozpoczyna się miedzy 20 - 30 rokiem życia.

Wczesne objawy choroby to:

• tępy, głęboki ból w okolicy lędźwiowej promieniujący do pośladków

• nasilanie bólów w nocy i nad ranem

• bóle obustronne i nasilające się w spoczynku

• sztywność kręgosłupa nad ranem.

Wczesne objawy choroby towarzyszące to:

• uczucie osłabienia

• stany podgorączkowe

• spadek masy ciała

• brak apetytu

• męczliwość

W miarę rozwoju choroby dołączają się objawy:

• bóle kręgosłupa i klatki piersiowej

• nasilanie bólu klatki piersiowej podczas oddychania, ból promieniuje od kręgosłupa wzdłuż żeber

• unieruchomienie odcinka szyjnego kręgosłupa

• zajęcie stawów obwodowych w formie ostrego zapalenia pojedynczego stawu, najczęściej biodrowego, kolanowego, skokowego

• ból i obrzęk okolicy stawów mostkowo - obojczykowych

• bóle pięt.

a. stawy prawidłowe,
b. nadżerki na powierzchniach kości,
c. zarośnięcie szpar stawowych.

W badaniu przedmiotowym
stwierdza się:

• zniesienie lordozy lędźwiowej

• pogłębienie kifozy piersiowej

• bolesność w stawach krzyżowo biodrowych

• przesuniecie łopatek i barków do przodu

• pogłębienie lordozy szyjnej

W badaniu przedmiotowym stwierdza się:

• głowa przesunięta do przodu w skłonie w tył

• zawężenie kręgu widzenia na skutek ograniczenia ruchomości kręgosłupa, chory obraca się całym ciałem

• klatka piersiowa spłaszczona

• tendencja do usztywnienia w pozycji skłonu w przód.

Wczesne objawy zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

Postawa chorego na zzsk

I. najczęstsze umiejscowienie,
II. postać skandynawska

Spondylodiscitis w przebiegu zzsk

Spondylodiscitis

• charakteryzują się one sklerotyzacją przylegających trzonów kręgowych oraz destrukcją płytek trzonów, a w zaawansowanych przypadkach wytworzeniem się kręgu klinowatego.

• w miejscu tym nie stwierdza się zwykle obecności syndesmofitów.

Zajęcie odcinka lędźwiowego daje w początkowym okresie

• bolesność,

• wyrównanie krzywizny lędźwiowej,

• wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych,

• następnie stopniowe ograniczanie ruchomości, prowadzące do usztywnienia.

Zajęcie odcinka piersiowego kręgosłupa wraz ze stawami żebrowo-kręgowymi i żebrowo-poprzecznymi może powodować:

• opasujące bóle klatki piersiowej

• prowadzi do kifozy tego odcinka

• do ograniczenia ruchomości i usztywnienia klatki piersiowej.

• bóle w klatce piersiowej nasilają się podczas oddychania, promieniują od strony kręgosłupa wzdłuż żeber, co odróżnia je od bólów w przebiegu zapalenia opłucnej.

• tor oddechowy staje się całkowicie przeponowy.

• pojemność życiowa płuc jest zmniejszona.

Zajęciu odcinka szyjnego kręgosłupa

• początkowo towarzyszy bolesność przy ruchach głową, a następnie ograniczenie ruchomości aż do całkowitego usztywnienia.

• chory, chcąc obejrzeć się za siebie, musi obrócić się całym tułowiem.

• opisywano również samoistną luksację kręgu obrotowego i szczytowego w przebiegu ZZSK oraz występowanie złamań odcinka szyjnego kręgosłupa nawet przy niewielkich urazach

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

• może atakować tylko sam kręgosłup, jak również stawy kończyn.

• zajęcie stawów obwodowych ma zwykle charakter ostrego zapalenia pojedynczego stawu, najczęściej biodrowego, kolanowego lub skokowego.

• stawy nadgarstkowe i barkowe zajęte są rzadziej, stawy rąk i stóp wyjątkowo.

• często natomiast pojawia się ból i obrzęk w okolicy stawów mostkowo-obojczykowych.

PROFILAKTYKA

Podnoś ciężkie rzeczy z przysiadu mając wyprostowane plecy:

Często zmieniaj pozycję podczas długotrwałego stania:

Z wyprostowanymi plecami mając punkt podparcia w lędźwiowej części pleców:

Pracuj lepiej w pozycji przykucniętej niż pochylonej

• Pozycja początkowa: leżenie tyłem

• Działanie: obejmij rękami udo i przyciągnij kolano do klatki piersiowej. Trzymaj przeciwną nogę płasko na podłożu. Utrzymuj pozycję przez 30 sekund. Zmień nogę i wykonaj analogiczne czynności. Powtarzaj je po 10 razy.  Nie doprowadzaj do bólu.

• Pozycja początkowa: leżenie tyłem

• Działanie: unieś środkową część pleców do góry używając mięśni brzucha. Powtórz ćwiczenie 10 razy.

• Pozycja początkowa: leżenie tyłem, zegnij obie nogi w kolanach stopu płasko opierając na podłożu.

• Działanie: Skrzyżuj obie ręce na klatce piersiowej. Skręć głowę i górną część tułowia w prawą stronę, natomiast zgięte w kolanach nogi w lewą stronę. Powtarzaj ćwiczenie po 10 razy.  Nie doprowadzaj do bólu.

• Pozycja początkowa: leżenie tyłem, zegnij obie nogi w kolanach stopu płasko opierając na podłożu. Trzymaj kolana złączone.

• Działanie: Unieś biodra maksymalnie do góry. Utrzymaj je w ten sposób przez 5 sekund. Powtórz ćwiczenie 10 razy. Nie doprowadzaj do bólu.

• Pozycja początkowa: leżenie tyłem, zegnij obie nogi w kolanach stopu płasko opierając na podłożu.

• Działanie: Spłaszcz brzuch przyciskając go do podłoża przy użyciu mięśni brzusznych

• Pozycja początkowa: leżenie tyłem

• Działanie: Przyciągnij kolano do klatki piersiowej. Utrzymaj je w ten sposób przez 5 sekund. Powtórz ćwiczenie 10 razy. Nie doprowadzaj do bólu.

• Pozycja początkowa: leżenie tyłem

• Działanie: Unieś nogę wyprostowaną w kolanie wysoko do góry. Utrzymaj je w ten sposób przez 5 sekund. Powtórz ćwiczenie 10 razy. Nie doprowadzaj do bólu.

• Pozycja początkowa: leżenie tyłem

• Działanie: Z rękoma wyciągniętymi do przodu maksymalnie zegnij plecy. Wróć do pozycji wyjściowej powoli opuszczając głowę na podłoże. Ćwiczenie powtórz 10 razy.

• Pozycja początkowa: leżenie tyłem

• Działanie: Wykonaj ćwiczenia takie same, jak w punkcie A z rękoma skrzyżowanymi na klatce piersiowej.

• Pozycja początkowa: leżenie tyłem

• Działanie: Wykonaj ćwiczenia takie same, jak w punkcie A z rękoma założonymi z tyłu głowy.

• Leżenie na plecach. Oba kolana zgięte. Stopy leżą na podłodze.

• odnieś biodra tak wysoko jak to tylko możliwe. Trzymaj tak przez 5 sekund i opuszczaj powoli.

• Ćwiczenie powtarzaj kilkakrotnie.

• Leżenie na plecach. Oba kolana zgięte. Stopy leżą na podłodze. Unieś wyprostowane ręce w górę w kierunku sufitu. Spleć razem palce.Obróć razem wyprostowane ręce w lewo i jednocześnie złączone kolana w prawo skręcając całym tułowiem. Zrób maksymalny skręt jaki możesz. Powtórz podobnie w drugą stronę.Ćwiczenie powtarzaj kilkakrotnie.

• Leżenie na plecach. Oba kolana zgięte. Stopy leżą na podłodze.Dotknij podbródkiem piersi i ręce wyprostuj w kierunku kolan. Unieś głowę i ramiona. Wyprostowanymi rękami dotknij kolan i połóż się z powrotem. Ćwiczenie powtarzaj kilkakrotnie.

• Leżenie na plecach. Oba kolana zgięte. Stopy leżą na podłodze. Unieś głowę i ramiona. Wyprostowanymi rękami sięgnij na zewnątrz prawego kolana.... ...i potem lewego. Przekładaj ręce kilkakrotnie i połóż się. Powtarzaj ćwiczenie kilkakrotnie. 

Leczenie kompleksowe obejmuje:

• Farmakoterapia - przeciwbólowa i przeciwzapalna

• Fizykoterapia, przeciwbólowa i przeciwzapalna: ciepło, światłolecznictwo, prądy diadynamiczne i jontoforeza, balneologia (gorące zawijania borowina, kąpiele siarczkowo - siarkowodorowe, kąpiele solankowe, kąpiele, ultradźwięki na stawy biodrowo - krzyżowe, łaźnia parowa, gorące kąpiele, parafina

Leczenie kompleksowe obejmuje:

• Masaż ręczny i podwodny

• Operacyjne - korekta wtórnych zniekształceń

• Kinezyterapia: przeciwbólowa, rozluźniająca, odciążająca

• Psychoterapia: u chorych często pojawia się nerwica , czasem depresja - psychoterapia już we wczesnym etapie ZZSK.

Cele kinezyterapii:

• maksymalne opóźnienie procesu zesztywnienia z ukierunkowaniem sztywnienia w pozycji wyprostnej

• zachowanie zdolności wentylacyjnych dla zapewnienia wydolności krążeniowo -zachowanie samoobsługi i lokomocji

• zapobieganie deformacjom, przykurczom i ich likwidacja

Stosuje się:

• gimnastykę poranną

• właściwe ćwiczenia lecznicze

• ćwiczenia w basenach

• pływanie, głównie na grzbiecie

• gry sportowe

• spacery na trasach o różnej długości i różnych kątach nachylenia.

Chorzy wymagają zaopatrzenia ortopedycznego z chwila pojawienia się zmian zapalnych i zesztywnienia jednego lub obu stawów biodrowych.

Dla odciążenia stosuje się:

• chodzenie przy balkoniku

• kule pachowe

• kule łokciowe

• laski.

Rehabilitacja w stanie ostrym ZZSK

• chory leży w łóżku na wznak konieczne jest umieszczenie wałeczka pod odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa

• ułożenie kończyn górnych należy często zmieniać. 2 -3 razy dziennie pacjent powinien leżeć na brzuchu po 20 - 30 minut.

• są podawane leki przeciwzapalne i przeciwbólowe.

Rehabilitacja w stanie ostrym ZZSK

• wykonujemy kilka razy dziennie ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia izometryczne,

• bardzo ostry stan zapalny w stawie należy go unieruchomić na 4 - 5 dni.

• zapobieganie przykurczom

Rehabilitacja w okresie remisji

• stosuje się ćwiczenia wolne, które zapobiegają ograniczeniu ruchów kręgosłupa, jego zmianom w krzywiznach fizjologicznych, oraz zapobiegają ograniczeniom zakresu ruchów w stawach.

• pozycja do ćwiczeń dowolna, dla zwiększenia ruchomości w danym odcinku stosujemy pozycje izolowana.

Rehabilitacja w okresie remisji

• w odcinku szyjnym duża ostrożność ze względu na możliwość podwichnięcia lub zwichnięcia w stawie szczytowo - obrotowym,

• unikamy skłonu w tył, wykonujemy tylko skłon w przód i powrót do pozycji zerowej.

Ćwiczenia w wodzie

• leżenie na plecach

• elementy pływania głównie stylem grzbietowym

• ćwiczenia z oporem poprzez szybkosc ruchów i ustawienie kończyn - płetwy.

• temperatura wody 30C, czas ćwiczeń w wodzie 20 - 30 minut.

Programując ćwiczenia bierzemy pod uwagę:

• zaawansowanie choroby

• uzdolnienia ruchowe

• zainteresowania sportem

• nabyte umiejętności sportowe chorych.

Przeciwwskazania:

• skoki

• jazda konna

• wioślarstwo

• pływanie klasykiem.

Wskazania:

• kometka

• tenis stołowy

• pływanie na grzbiecie

• turystyka piesza

• spacery na nartach

---