Chirurgia
C 18.03.2006
Nowoczesne techniki i biomateriały stosowane w chirurgii:
Staplery
Pierścienie kompresyjne BAR
Siatki chirurgiczne wchłanialne i niewchłanialne
Protezy
Nóż ultradźwiękowy
Lasery
Kriochirurgia
Operacje laparoskopwe
Diagnostyka dopplerowska
Staplery
Zszywacze mechaniczne. Mogą być jedno i wielokrotnego użytku; płaskie (liniowe) - funkcja zszywająca i tnąca oraz okrężne - do wykonywania zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego. Działanie polega na uchwyceniu dwóch warstw tkanek w szczęki, zbliżeniu ich i zespoleniu przy pomocy zszywek wykonanych z tytanu, stali nierdzewnej lub platyny. Mogą być również używane włókna wchłaniane (PDS). Staplery znacznie upraszczają i skracają czas operacji, ułatwiają wykonanie zespoleń w układzie pokarmowym.
Wady: dość drogie.
Pierścienie kompresyjne BAR
Stosowane do zespoleń w obrębie jelita grubego lub jelita cienkiego. Zbudowane są z dwóch części (pierścieni) wykonanych z materiałów biodegradacyjnych. Zasada działania - wprowadza się je na końce jelit, które mają być zespolone, zakłada się szew kapciuchowy następnie zbliża się do rany pierścienie i łączy na haczyk. Znacznie ułatwia, skraca czas operacji, cena niekorzystna.
Siatki chirurgiczne
Wchłanialne - wykonane z materiałów ulegających biodegradacji (wchłonięciu) np. z celulozy, wikrylu; połączone ze środkami wspomagającymi hemostazę. Służą do wykonywania hemostazy narządów miąższowych (wątroba, śledziona); tamowanie krwawień miąższowych.
Z włókien niewchłanialnych - włókna poliestrowe, polipropylenowe. Uzupełniają ubytki w powłokach po operacji przepukliny brzusznej, pachwinowej.
Protezy
Powszechne w użyciu, różnorodne. Najczęściej stosowane w chirurgii naczyniowej. Zbudowane z włókien sztucznych (poliestry, polipropyleny) mają różną budowę ściany. Różnią się elastycznością, wielkością, ilością oczek (bardziej i mniej przepuszczalne). Różnią się one kształtem i średnicą; mogą być proste, rozwidlone. Stosowane w chirurgii naczyniowej jako zastąpienie lub ominięcie zwężeń dużych naczyń (aorta, tętnica biodrowa) a także do uzupełniania ubytków dużych żył. W kardiochirurgii - protezy zastawek serca, łaty naczyniowe oraz przy tętniakach aorty brzusznej. W ortopedii stosuje się protezy ścięgien, części stawów, protezy ubytków kostnych (po trepanacji czaszki).
Hydrożele - polimeryhydrofilne. Łatwo rozpuszczają się w wodzie tworząc przeźroczystą i elastyczną substancję przepuszczającą powietrze. Stosowane są do opatrunków na rany oparzeniowe (dobrze wchłaniają wysięk), a także do wytwarzania soczewek kontaktowych.
Wady - są dość drogie.
Nóż ultradźwiękowy
Działanie polega na wykorzystaniu fali ultradźwiękowych pośrednio. Przetwornik piezoelektryczny, wytwarza fale ultradźwiękowe, fale > 55 000 Hz, powodują wzburzenie drgań mechanicznych na końcówce aparatu. Drgania te pod wpływem styku z tkanką powodują wytworzenie ciepła, następuje cięcie. Zaleta noża ultradźwiękowego polega na jednoczesnym uszkodzeniu (koagulacja) i absorbcji tkanek odsłaniając naczynia; ułatwia dostęp do naczyń.
Stosuje się go głównie w operacjach wątroby. Rodzajem jest nóż harmoniczny, który poprzez wykorzystanie generowanych fal ultradźwiękowych wytwarza drgania; stosowany jest przy małym uszkodzeniu tkanek. Znacznie zmniejsza utratę krwi.
Lasery
Skupiona wiązka promieni świetlnych padając na tkanki powoduje efekt cieplny - koaguluje tkanki (fotokoagulacja).
Stosowanie laserów jest szerokie: chirurgia kosmetyczna, usuwanie zmian nowotworowych, do tamowania krwawień, usuwania pajączków, do naświetlania przy uporczywych bólach, w działaniu paliatywnym, do udrażniania nie operacyjnych nowotworów przełyku, dermatologia, okulistyka, hemochirurgia.
Dwa rodzaje laserów:
neodymowy - głęboka penetracja do 4mm
argonowy - zdolność penetracji 1mm
Lasery mogą być używane w sposób kontaktowy (bezpośredni) lub bezkontaktowy (na odległość).
Kriochirurgia
Wykorzystuje się niską temperaturę; polega na szybkim zamrażaniu miejscowym tkanek w celach leczniczych. Zakończenie sondy - krioaplikator, ma różną budowę i różną wielkość. Jako czynnik oziębiający najczęściej stosowany jest płynny azot osiąga temperaturę (-196oC). Szybkie oziębienie powoduje krystalizację wody wewnątrzkomórkowej, denaturację białka - uszkodzenie komórek, tkanek.
Zastosowanie: w dermatologii, w chirurgii ogólnej (tamowanie krwawień), okulistyce (usuwanie zaćmy), urologii (przy schorzeniach prostaty), proktologii (zmiany żylakowate odbytu), w krwawieniach żylaków przełyku.
Zalety - brak działań ubocznych jeśli chodzi o tkanki zdrowe. Stosowanie zimna zmniejsza dolegliwości bólowe.
Laparoskopia
Metoda chirurgiczna stosowana od lat 80-tych. Tak zwana chirurgia mało inwazyjna.
Zasad polega na wytworzeniu odmy w jamie otrzewnowej za pomocą igły Veressa (po nakłuciu ostrze chowa się). Igłę podłącza się do insuflatora i podaje się dwutlenek węgla. Wytwarza się ciśnienie 12-16 mm Hg. Po wytworzeniu odmy wprowadza się pierwszy troakar przez który następnie wprowadza się laparoskop (obecnie zaopatrzone w kamery - możliwość oglądania obrazu na monitorze). Po wprowadzeniu laporoskopu wprowadza się następne instrumenty 2 lub 3 w zależności od potrzeby.
Zalety laparoskopii: mniejsze dolegliwości bólowe, krótszy pobyt w szpitalu, mniejsze możliwości zakażenia, lepszy efekt kosmetyczny.
Najczęściej stosowane w: cholecystektomii, apendektomii, w przepuklinach pachwinowych oraz innych zabiegach na jelicie cienkim i grubym, w obrębie wpustu żołądka.
Diagnostyka dopplerowska
Polega na wykorzystaniu dwóch zjawisk: fali ultradźwiękowej odbijającej się od powierzchni granicznych oraz zjawisko Dopplera - zmianę częstości fali. W badaniu tym można uzyskać kierunek i szybkość przepływu, ciśnienie skurczowe. Ma to znaczenie przy określaniu wskaźnika kostka - ramię (jeśli poniżej 0,9 - uszkodzenie przepływu).
USG Doppler - Duplex obrazowanie ultrasonograficzne: uzyskujemy obraz naczynia, grubość ściany, wielkość i szybkość przepływu.
USG Doppler - kolor krew płynąca do głowicy kodowana jest kolorem czerwonym (przepływ żylny), a krew płynąca od głowicy kolorem niebieskim.
Zalety: badanie nieinwazyjne, powtarzalne.
Profilaktyka przeciw zakrzepowa w chirurgii
Ma na celu zapobieganie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, które grożą powstaniem zatorowości płucnej. Skłonności do występowania zakrzepicy żył głębokich występują u ludzi starszych, po zabiegach operacyjnych - zwiększenie ilości krwinek płytkowych, zwiększa się lepkość krwi, zwolniony przepływ żylny. Występuje typowa triada Virchoffa - czynniki powodujące powstanie zakrzepicy. Pooperacyjna zakrzepica żył głębokich występuje w 30% przypadków, z czego 0,1 - 0,2% pacjentów umiera na zakrzepicę płucną.
Czynniki usposabiające do wystąpienia zakrzepicy: podeszły wiek (>60 roku życia), otyłość, cukrzyca, zabiegi w obrębie miednicy, stawu biodrowego, choroby serca, choroby układu oddechowego, choroby nowotoworwe, zmiany zakrzepicze, środki antykoncepcyjne stosowane doustnie.
Profilaktyka przeciw zakrzepowa
Dwa rodzaje postępowań:
Sposób mechaniczny, fizykalny - zakładanie opasek, pończoch uciskowych, opasek pneumatycznych na kończyny. Po zabiegach operacyjnych szybkie uruchamiania chorego. Jeśli jest to niemożliwe to odpowiednia gimnastyka w łóżku.
Metody farmakologiczne:
Środki przeciwzakrzepowe: Heparyna najczęściej drobnocząsteczkowa (Clexane, Fraxiparine). Dawka w zależności od zagrożenia, podaje się podskórnie 1 lub 2 razy dziennie. Pierwsza dawka w dniu operacji 2-4 godz. przed zabiegiem operacyjnym potem codziennie do pełnego uruchomienia chorego, w praktyce ok. 7-10 dni. Przy większym zagrożeniu podwójne dawki.
Dodatkowo wlewy dożylne Dextrany - mają właściwości zmniejszające lepkość krwi, zapobiegają agregacji płytek, poprawiają przepływ włośniczkowy (poprawiają mikrokrążenie). Wady - uczulenia.
Wstrząs w ostrych schorzeniach jamy brzusznej
Nagłe załamanie stanu ogólnego niezależne od ostrej niewydolności krążenia, które powoduje niedostateczny przepływ tkankowy, zaburzenia perfuzji. Dochodzi do uogólnionego niedotlenienia tkanek.
Hipoksja powoduje uruchomienie przemian metabolicznych bez tkankowych a efektem tego jest zaburzenie metaboliczne glukozy, która zatrzymuje się na etapie kwasu mlekowego powstaje kwasica metaboliczna. Leczenie polega na szybkim usunięciu przyczyny i przywróceniu prawidłowej perfuzji.
Rodzaje wstrząsu:
kardiogenny - z powodu niedomogi serca
hipowolemiczny - na skutek zmniejszenia objętości krwi krążącej (rozległe urazy, krwotoki, oparzenia,
anafilaktyczny, septyczny - na skutek zmian oporu obwodowego a tym samym zmian w rozmieszczeniu krwi.
Wstrząs może wystąpić w ostrej niedomodze nerek, przy lęku i strachu.
W chirurgii najczęściej występuje wstrząs hipowolemiczny lub septyczny.
Wstrząs hipowolemiczny spowodowany jest niskim poziomem krwi krążącej.
Przyczyny: krwotok, oparzenie, gromadzenie się płynu w przestrzeniach śródmiąższowych lub jamach ciała.
Wstrząs urazowy: szczególna postać wstrząsu hipowolemicznego. Oprócz utraty krwi występuje również uszkodzenie narządów lub tkanek.
Objawy wstrząsu: wzrost tętna, spadek ciśnienia, upośledzenie przepływu obwodowego (bladość, zimno), przyspieszony oddech, pobudzenie, niepokój, śpiączka. Przy wciąż postępującym uszkadzaniu występuje wstrząs nieodwracalny.
Wstrząs septyczny.
Przyczyny: zakażenia wywołujące posocznicę - sepsę.
Objawy: gorączka lub hipotermia, dreszcze, poty, nudności, wymioty, przyśpieszenie oddechu i tętna, hipotonia (niskie ciśnienie)- jeśli się utrzymuje pomimo przetaczania płynów to jest to wstrząs septyczny. Szczególnym rodzajem wstrząsu septycznego jest wstrząs toksyczny występujący przy zakażeniu paciorkowcami lub gronkowcami. W leczeniu wstrząsu septycznego stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania oraz rekombinowane ludzkie białko C.
Postępowanie we wstrząsie:
szybkie rozpoznanie przyczyny wstrząsu
poprawa rzutu serca, poprawa krążenia
zapewnienie prawidłowego zaopatrzenia tkanek w tlen
poprawa rzutu serca, wypełnienie naczyń przez przetaczanie płynów: krystaloidy najczęściej sól fizjologiczna; dekstrany, HAES, albuminy, osocze
w celu wspomagania krążenia: dopamina, noradrenalina, adrenalina, dobutamina
leczenie oparte jest na obserwacji klinicznej: wzrostu ciśnienia, spadku tętna, poprawie diurezy godzinowej, poprawy świadomości; leczenie przyczynowe, leczenie powikłań, działanie przeciw bólowe.
Wstrząs hipowolemiczny, krwotoczny
Szybko przetaczamy co najmniej 2 litry płynu elektrolitowego (NaCl) 5-6 ml/kg/min.
Jeżeli zaobserwujemy poprawę dalej przetaczamy płyny, przy braku poprawy przetaczamy roztwory koloidowe (HAES 6%, 10%), roztwory albumin, dekstranów, preparaty żelatynowe i preparaty hipertoniczne (hipertoniczny NaCl + HAES).
Przetaczanie krwi ograniczamy jedynie do uzupełniania objętości tlenowej - nie do uzupełniania łożyska naczyniowego ! Krew przetaczamy by poprawić pojemność tlenową. Najlepsza zdolność przenoszenia tlenu gdy hematokryt 30%
Nie używamy również glukozy ze względu na niekorzystne działanie na układ nerwowy.
Postępowanie w ostrych krwotokach:
uzupełnienie objętości krwi
poprawa rzutu serca
sprawdzenie drożności dróg oddechowych
tlenoterapia
odpowiednie ułożenie pacjenta (uniesienie kończyn dolnych)
przetaczanie płynów - krystaloidy (2 litry NaCl), koloidy. Preparaty krwiopochodne przetaczamy przy niskich wartościach hemoglobiny i hematokrytu.
oznaczenie grupy krwi, próba krzyżowa, wprowadzenie cewnika do pomiaru OCŻ
Endoskopia diagnostyczna i zabiegowa w schorzeniach górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego
Endoskopy inaczej wzierniki. Stosowane od XIX wieku. Mikulicz pierwszy polski chirurg, który wykorzystał endoskop w diagnostyce.
Przełom w użyciu endoskopów nastąpił od momentu wprowadzenia włókien szklanych - mają zdolność przewodzenia światła i obrazów co zostało wykorzystane do konstrukcji giętkich endoskopów tzw. fiberoskopów.
Zasada działania każdego fibroskopu polega na tym, że jest układ dwóch wiązek włókien szklanych. Pierwsze przewodzą światło od źródła światła do miejsca które oglądamy - światłowody. Druga wiązka włókien szklanych przewodzi obraz który oglądamy są to obrazowody. Układ mechaniczny umożliwiający poruszanie się, układ optyczny w obrębie obrazowodu, odpowiednie kanaliki do przepłukiwania, wykonywania insuflacji (podawanie powietrza).
Podział ogólny endoskopów:
diagnostyczne
operacyjne
Diagnostyczne: do celów diagnostycznych, oglądania, pobierania odcinków, do badań histopatologicznych.
Operacyjne: posiadają dodatkowy kanał do wprowadzania oprzyrządowania.
Korzyści i możliwości w badaniach endoskopowych: oglądanie, pobieranie odcinków do badania histopatologicznego, weryfikacja histologiczna - decyduje o dalszym postępowaniu, można zauważyć niewielkie zmiany w przewodzie pokarmowym takie jak: żylaki przełyku, zmiany zapalne, nowotworowe, diagnostyka choroby wrzodowej, nowotwory w obrębie żołądka. Diagnostyka dolnego i górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Zabiegi chirurgiczne wykonywane endoskopowo:
Leczenie przez ostrzykiwanie (obliteracja) żylaków przełyku, zakładanie podwiązek na żylaki, protezowanie przełyku (w zmianach nowotworowych, których nie można usunąć operacyjnie), usuwanie niewielkich zmian nowotworowych, przednowotworowych w żołądku, usuwanie polipów przy użyciu diatermii, tamowanie krwawień przewodu pokarmowego przez ostrzykiwanie, elektrokoagulację, fotokoagulację.
Leczenie dróg żółciowych - usuwanie złogów, zmian. Zabieg zwany - ERCP (ECPW) Endoskopowa holangiopankreatografia wsteczna. Endoskop wprowadza się do dwunastnicy, należy odszukać brodawkę Vatera (miejsce ujścia przewodu żółciowego do dwunastnicy) następnie wprowadza się cewnik, podaje się kontrast i obserwuje się na ekranie obraz rentgenowski. Można stwierdzić obecność złogów, zwężeń i usunąć je przy użyciu koszyczków, pętli.
Można usunąć polipy na jelicie grubym, można wykonać przetokę w żołądku (przetokę odżywczą).
® 2006 AŁ