Reumatoidalne zapalenie stawów, interna


Definicja

Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest przewlekłą, zapalną, immunologicznie zależną, układową chorobą tkanki łącznej charakteryzującą się niespecyficznym, symetrycznym zapaleniem stawów, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań układowych, prowadzącą do niepełnosprawności, kalectwa i przedwczesnej śmierci. Choroba występuje w różnym wieku częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Najwyższa zapadalność przypada na 4 i 5 dekadę życia. U większości chorych, początek choroby charakteryzuje się zapaleniem stawów śródręczno-paliczkowych rąk oraz śródstopno-paliczkowych stóp.

Rozpoznanie

We wczesnym okresie choroby rozpoznanie rzs jest niepewne; brak jest bowiem objawów patognomonicznych. Rozpoznanie ustalane jest na podstawie kryteriów ACR (Tabela 1).

U 50% chorych w początkowym okresie choroby nie stwierdza się typowych zmian radiologicznych. Wskaźniki ostrej fazy (OB, CRP) mogą być tylko nieznacznie podwyższone. U 30% chorych nie stwierdza się w surowicy czynnika reumatoidalnego klasy IgM. W każdym przypadku podejrzenia o rzs konieczna jest konsultacja z reumatologiem.

Podgrupy kliniczne RZS

Reumatoidalne zapalenie stawów występuje w odmiennych postaciach pod względem przebiegu klinicznego, postępu zmian radiologicznych oraz czasu, w jakim dochodzi do rozwoju inwalidztwa.

W klinicznym przebiegu rzs można wyróżnić trzy typy:

  1. Tzw. "samoograniczający", o łagodnym przebiegu, który dotyczy niewielkiego odsetka chorych (5-10%). Czynnik reumatoidalny występuje w tej grupie chorych w niskim mianie u mniej niż 5%. Po stosowaniu tradycyjnych leków modyfikujących przebieg choroby istnieje tendencja do cofnięcia się objawów choroby. Po 3 do 10 lat od rozpoznania chorzy ci na ogół nie spełniają kryteriów diagnostycznych rzs. Rozpoznanie rzs w tej grupie chorych należy traktować jako prawdopodobne. W pewnym odsetku przypadków istnieje możliwość zmiany rozpoznania.

    2. Tabela 1. Kryteria diagnostyczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów (ACR*, 1987)

    Kryteria

    Definicja

    Sztywność poranna stawów

    Sztywność poranna w stawach i wokół stawów utrzymująca się co najmniej 1 godz., do wystąpienia znacznej poprawy

    Zapalenie trzech lub więcej stawów

    Jednoczasowy obrzęk lub wysięk trzech stawów, stwierdzony przez lekarza. Obecność tylko kostnego pogrubienia stawu nie spełnia kryterium (14 możliwych stawów po stronie prawej lub lewej to: PIP, MCP, nadgarstkowe, łokciowe, kolanowe, skokowe i MTP)

    Zapalenie stawów ręki

    Zapalenie co najmniej jednego stawu (dotyczy stawu nadgarstkowego, MCP i PIP)

    Systematyczne zapalenie stawów

    Jednoczasowość i jednoimienność obustronnych zmian zapalnych. Obustronne zapalenie MCP, PIP, MTP spełnia kryterium bez zachowania absolutnej symetryczności

    Guzki reumatoidalne

    Stwierdzone przez lekarza nad wyniosłościami kostnymi po stronie wyprostnej lub w okolicach stawów

    Obecność czynnika reumatoidalnego

    Stosując metody, w których odsetek dodatnich wyników w kontroli nie przekracza 5%

    Zmiany radiologiczne

    Dotyczą obecności nadżerek i osteoporozy okołostawowej zajętych stawów w przednio-tylnym radiogramie ręki lub nadgarstka. (Obecność tylko osteoporozy jest wykluczeniem)


    1. Spełnienie 4 z 7 kryteriów ustala rozpoznanie. Kryteria od 1 do 4 muszą trwać co najmniej przez 6 tygodni. Nie wyklucza się możliwości dwóch rozpoznań klinicznych u jednego chorego. Kryteria nie definjują "klasycznej", "pewnej" i "prawdopodobnej" postaci rzs.

    2. Drugi typ charakteryzuje się niewielką progresją choroby. Występuje podobnie często, jak typ pierwszy, z tą różnicą, że czynnik reumatoidalny obecny jest u tych chorych u 60 do 90%. Odpowiedź na leczenie tradycyjnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby jest na ogół wyraźna, mimo stałej progresji choroby.

    3. Typ trzeci charakteryzuje się dużą progresją choroby i występuje u 60 do 90% chorych na rzs. Wysokie miano czynnika reumatoidalnego stwierdza się od początku choroby. Antygen DR4 występuje w wysokiej częstości w tej grupie chorych. Chorzy ci źle odpowiadają na leczenie tradycyjnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby. Dochodzi do stałej progresji zmian i postępującej destrukcji stawów. Ta postać choroby szybko prowadzi do niepełnosprawności i inwalidztwa.
      Najczęstsze odchylenia w badaniach laboratoryjnych:

      • Podwyższenie wartości OB

      • Podwyższenie stężenia białka ostrej fazy (CRP)

      • Obecność czynnika reumatoidalnego

      • Niedokrwistość

      • Nadpłytkowość

      • Wzrost fosfatazy alkalicznej

Powikłania układowe (najczęstsze)

Postępowanie diagnostyczne (poza badaniem ogólnolekarskim i badaniami rutynowymi)

Rozpoznanie różnicowe

Rzs należy różnicować z:

Leczenie RZS

Wybór leczenia uzależniony jest od czynników prognostycznych, które należy określić na początku choroby (po jej rozpoznaniu)

Tabela 2. Czynniki prognostyczne przemawiające za łagodną chorobą (dobra prognoza)

  1. Ostry początek

  2. Początek w młodym wieku

  3. Nieobecność guzków reumatoidalnych

  4. Nieobecność objawów układowych (stanów podgorączkowych/gorączkowych, niewielki wzrost OB i CRP, nieobecność niedokrwistości, nadpłytkowości, wzrostu fosfatazy zasadowej)

  5. Płeć męska

Tabela 3. Czynniki prognostyczne przemawiające za agresywnym przebiegiem choroby (zła prognoza)

  1. Przewlekły początek

  2. Początek w starszym wieku

  3. Czynnik reumatoidalny obecny

  4. Wysokie miano czynnika reumatoidalnego

  5. Wczesne nadżerki

  6. Płeć żeńska

  7. Wczesne zajęcie dużych stawów

  8. Zapalenie naczyń (vasculitis)

  9. Zapalenie błony naczyniowej oka i/lub inne objawy pozastawowe

Zasady leczenia rzs z uwzględnieniem postaci choroby i powikłań układowych przedstawiono w tabeli 4.

Leczenie uzupełniające

Postępowanie