Zdrowie publiczne sem VI „badania kliniczne”

I Badanie kliniczne - charakterystyka rynku

• Rynek badań klinicznych i usług z nimi związanych to wg szacunków branżowych worek ok. 1mld PLN kapitału inwestowanego w Polsce przez firmy farmaceutyczne oraz ok. tysiąca specjalistycznych miejsc pracy

• Są, w szczególności dla młodych lekarzy możliwością zdobycia doświadczenia, rozwijaniem specjalności, szansą zatrzymania odpływu za pracą wykwalifikowanej kadry

• Na wartość tę składają się również zmniejszone wydatki na zakup leków w budżetach szpitalnych

• Szacunki branży farmaceutycznej wskazują, że ok. 30% wydatków na szpitalne leczenie onkologiczne jest finansowane z tych programów

• Stworzenie jednego nowego leku kosztuje tyle ile wybudowanie samolotu pasażerskiego

• Do maja 2004 Polska cieszyła się opinia kraju o wysokiej jakości prowadzonych badań, która wynikała z wysokich kwalifikacji lekarzy oraz rozbudowanej sieci klinik i szpitali

• Po wejściu do UE pogorszyły się warunki prowadzenia badań klinicznych z użyciem produktów leczniczych

Bariery:

• Istotne wydłużenie czasu uzyskiwania pozwolenia na rozpoczęcie badań - wynikające z nadmiernej formalizacji organów administracyjnych odpowiedzialnych za wydawanie pozwolenia i interpretacji przepisów prawnych

• Wysoki koszt prowadzenia badań klinicznych (np. VAT)

• Brak harmonizacji przepisów podatkowych lub restrykcyjna interpretacja zmniejsza atrakcyjność polskiego rynku badań

Badanie kliniczne:

1. etap - badania z udziałem ludzi są poprzedzone szczegółowymi badaniami przedklinicznymi
   - jakościowymi (tj. chemicznymi, farmaceutycznymi, bakteriologicznymi)
   - farmaceutycznymi
   - toxykologicznymi

2. etap - badania nad ludzmi
   - wstępna diagnozowana ocena substancji na poziomie laboratoryjnym - wynika z troski o przyszłych pacjentów uczestniczących w badaniu klinicznym
   - pozytywny wynik powyższych badań umożliwia podjęcie badań klinicznych z udziałem ludzi
   - aby możliwe było dopuszczenie do obrotu substancji chemicznej jako leku, musi ona przejść z sukcesem przez trzy podstawowe fazy badań klinicznych
   

	Liczba ochotników	Czas trwania	Cel badania	% substancji pozytywnie zweryfikowanych
I faza	20-100 (zdrowi ochotnicy)	Kilkanaście miesięcy	Głównie bezpieczeństwo	70%
II faza	Do kilkuset	Do 2 lat	efektywność	33%
III faza	Kilkaset do kilku tysięcy	1-4 lata	Bezpieczeństwo, efektywność oraz określenie dawki	25-30%

II faza badań:

„odpowiedni pacjent świadoma zgoda randomizacja (losowanie) na grupe kontrolną i grupę badaną

Pojedyncza ślepa próba - pacjent nie wie co dostaje

Podwójna ślepa próba - pacjent i lekarz nie wiedzą

Teraz rejestracja leku

- jeżeli się okaże że jest bezpieczny i skuteczny zostaje zarejestrowany jako lek

- nie jest to jednak koniec badań klinicznych

- po wprowadzeniu leku na rynek prowadzi się dalsze badania kliniczne w obrębie wskazań, czyli badanie fazy IV

W Polsce prowadzone są głównie badania fazy III. Istnieją w Polsce też specjalistyczne ośrodki prowadzące badania fazy II a nawet I. Proces prowadzenia badań ma ścisłe określony przebieg i procedury.

2000 UE podjęła zdecydowane dążenia do ujednolicenia wymogów prawnych dotyczących wymogów prowadzenia badań klinicznych

Dyrektywa 2001/20/EC - celem zharmonizowanie procesu prowadzenia badań klinicznych we wszystkich krajach członkowskich - intencją tej dyrektywy było ujednolicenie i przyspieszenie procesu uzyskiwania pozwoleń na prowadzenie badań klinicznych.

Dyrektywa 2005/28/EC - zharmonizowanie standardów w zakresie tzw. Dobrej Praktyki Klinicznej - dyrektywa ta ingeruje w kwestię samego badania klinicznego.

2001/20/EC na rynku polskim uwzględniona zastała w nowelizacji prawa farmaceutycznego (weszła w życie w momencie wejścia Polski do UE).

Regulacje prawa w zakresie badań klinicznych mają długa historię i opierają się na Deklaracji Helsińskiej z 1964 roku i jej późniejszych wersjach. Na jej bazie wydawano w następnych latach regulacje narodowe oraz wytyczne WHO.

Zgodnie z regułami dyrektywy nowe badania kliniczne powinny uzyskać zgodę odpowiedniego organu kraju członkowskiego w przeciągu 60 dni od daty złożenia stosownego wniosku. Przekroczenie terminu przez organ administracyjny = domniemana zgada na prowadzenie badań.

Obecnie proces prowadzenia badań w Polsce reguluje odrębny rozdział Prawa Farmaceutycznego (36 artykuły, 6 rozporządzeń ministra zdrowia). Polska przyjęła termin 60dni ale np. Austria, Belgia, Dania, Niemcy, Irlandia czy UK przyjęły termin nie dłuższy niż 30 dni.

Polska na tle EU

• od 1 maja 2004 - proces uzyskania zgody znacznie się wydłużył

• z perspektywy zagranicznego zleceniodawcy jest on obecnie zbyt długotrwały, uciążliwy, trudny do określania jeśli chodzi o termin rozpoczęcia badań. Składa się na to opóźnienia w wydawaniu decyzji przez uprawnione organy administracyjne oraz brak perspektywy praktycznej możliwości egzekwowania przepisów o domniemanej zgodzie

• potrzeba zorganizowania badania równolegle w wielu krajach w sytuacji gdy badania trwają nawet kilka lat powoduje, że Polska jako kraj oferujący niepewność zaczyna być postrzegana jako terytorium rezerwowe dla prowadzenia badań. stagnacja w rejestracji badań mimo żę kraje sąsiadujące mają trend odwrotny!

• 66% przypadków badań klinicznych zgoda na ich rozpoczęcie wydawana była między 60 a 100 dniem.

• Ale w Polsce prowadzi się najwięcej badań w tej części Europy

„URZĄD REJESTRACJI PRODUKTÓW LECZNICZYCH, WYROBÓW MEDYCZNYCH I PRODUKTÓW BAKTERIOBÓJCZYCH”

Postawy społeczne wobec badań:

• Kontakt co 4. polak

• Wiedza o badaniach rośnie z wykształceniem i maleje z wiekiem

• Polacy zdecydowanie nie ufają lekom sprawdzonych na ludziach 66%

• Co 4 polak odczuwa potrzebę badań klinicznych

• Przyzwolenie na badania kliniczne rośnie z wykształceniem

• Niechęć w uczestnictwie maleje wraz z możliwością wyleczenia

• Zdaniem Polaków osoby biorące udział w badaniu odnoszą korzyści finansowe

• Zagrożenie badaniami klinicznymi korupcja lekarzy

• (?) pacjentów jest spadek dbałości o nich ze strony lekarzy

• Mężczyźni wyraźniej częściej niż kobiety wskazują na korzyści finansowe dla Polski z testów leków

• 81% uważa że rośnie wiedze lekarzy

• Najważniejsza korzyść postęp w medycynie

PROMOCJA ZDROWIA

I koncepcja
Promocja zdrowia: cel: potęgowanie zdrowia punkt wyjścia: zdrowie	Profilaktyka chorób cel: zapobieganie chorobie punkt wyjścia:choroba
II koncepcja
Profilaktyka pierwotna Działania nieswoiste promocja zdrowia +edukacja zdrowotna	Działania swoiste: np. szczepienia ochronne

Promocja zdrowia to pojęcie szersze niż edukacja zdrowotna.

Promocja zdrowia zawiera (Green&Kreuter 1991) łączy:

- działania edukacyjne

- wsparcie społeczne, polityczne, ekonomiczne, taktyczne, medialne, prawne, organizacyjne

- ale chodzi o działanie połączone, które sprzyja wyborom zdrowotnym

Wg WHO (1986)
- jest to proces który umożliwia każdemu człowiekowi, zwiększenie kontroli nad własnym zdrowiem, jego poprawę i utrzymanie oraz czynnikami wpływającymi na zdrowie

Zachowania zdrowotne wg Aarona Antoniowskiego:

• Podwyższające zasoby zdrowotne

• Obniżające zasoby zdrowotne

• Zachowujące status quo

EBM - ewaluacja badań medycznych - to sposób praktykowania medycyny pozwalający na łączenie aktualnych i wiarygodnych doniesień naukowych z doświadczeniem klinicznym i preferencjami pacjenta

POWAP - praktyka naukowa oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach

MODNa - medycyna oparta na dowodach naukowych

Koncepcja MOD:

1. sztuka formułowania pytań klinicznych

2. szczegółowe i staranne wyszukiwanie i selekcjonowanie artykułów na temat dowodów odnoszących się do danego problemu

3. ocena wyników badań naukowych

4. synteza zebranych informacji i opracowanie końcowych wniosków

ad. 1.

• Pacjent (stan kliniczny)

• Interwencja (lek, badanie diagnostyczne, potencjalnie szkodliwe substancje w środowisku, czas w przypadku prognozowania)

• Sposób w jaki oceniamy skutki interwencji

Ad. 2 - kiedy szukać (kryteria poszukiwania nowej informacji):

• Waga problemu klinicznego

• Stopień niewiedzy

• Znaczenie jakie ma dla celów pacjenta lub klienta uzyskanie danej informacji

Ad. 3 - czy wierzyć?:

• Leczenie
  - czy mamy do czynienia z badaniem randomizowanym z grupa kontrolną?
  - czy dotyczy pacjentów którzy rozpoczęli badanie, zastali opisani po jego zakończeniu i przypisani w analizie do swojej oryginalnej grupy?

• Ustalenie rozpoznania
  - jakie badanie użyto do ustalenia ostatecznego rozpoznania i czy u wszystkich pacjentów to badanie wykonano?
  - Czy pacjenci poddani badaniu mogli reprezentować pacjentów, u których to badanie będzie wykorzystane w normalnej praktyce lekarskiej?

• Szkodliwość
  - czy grupa kontrolna (bez czynników ryzyka) była pod względem czynników determinujących stan zdrowia była identyczna z grupa w której występował potencjalny czynnik szkodliwości?
  - czy występowanie czynników ryzyka i jego uściślenie oraz mierzenie skutków ryzyka było określone i poszukiwane w ten sam sposób we wszystkich porównywanych grupach pacjentów?

• Rokowanie
  - czy badanie rozpoczęto ze ściśle zdefiniowana grupa pacjentów w tym samym stadium procesu chorobowego?
  - czy wszyscy pacjenci, którzy rozpoczęli badanie, zostali opisani po jego zakończeniu?

---