BÓL NEUROPATYCZNY - jest typem przewlekłego bólu spowodowanego urazem lub chorobą układu nerwowego, w przypadku choroby nowotworowej wywołany może być uciskiem guza na nerwy, naciekiem rozlanym lub chemioterapią, często powoduje wrażenie uczucia pieczenia, mrowienia i przeszywającego bólu. Ból ma charakter stały, nasila się w nocy i w spoczynku, zaczyna sie kilka dni/ miesiecy po ustapieniu czynnika uszkadzającego, gorzej reaguje na leczenie analgetykami,

INNE POWSZECHNE OBIAWY BÓLU NEUROPATYCZNEGO :

• Allodynia - ból powodowany przez zwykle niebolesny bodziec, taki jak lekki dotyk
  

• przeczulica dotykowa - nadmierna reakcja na dotyk, np. pościeli,

• przeczulica bólowa - nadmierna reakcja bólowa na zwykły bodziec bólowy
  

• Hyperpatia - ból utrzymujący się nawet po usunięciu źródła bólu

• Parestezje i upośledzenie czucia - nienormalne i nieprzyjemne wrażenia, które opisywane są

jako mrowienie oraz „ukłucia szpilek i igieł"

LECZENIE BÓLU :

1. lekami z wyboru w leczeniu tego typu bólu sa KOANALEGTYKI, a jeżeli współistnieje ucisk

guza lub obrzęk struktur nerwowych dołącza się wleczeniu steroidy,

2. KOANALEGTYKI - leki nie zarejestrowane jako przeciwbólowe, ale w pewnych

sytułacjach wykazują własna aktywność analgetyczną lub nasilają działanie

analgetyków.

• LEKI PRZECIWPADACZKOWE : KARBAMAZEPINA (początkowo małe dawki

200mg, stopniowe zwiększanie do 1600mg/d, efekt widoczny po 2tygodzniach, efekt

niepożądany - oczopląs,wysypka, senność, zawroty głowy) KWAS WALPROINOWY

(1500 - 2000 mg/d, efekt widoczny po 2tygodzniach)

• LEKI PRZECIWDEPRESYJNE : AMITRYPTYLINA (dawke rozpoczyna sie od

25gm/noc, w przypadku braku efektu dawke zwiększa sie co 7 dni o kolejne 25mg,

dawka dobowa 25- 100mg, efekt niepożądany - suchość jamy ustnej, zaparcia,

splatanie, zatrzymanie moczu)

• INNE : inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, antagoniści receptora NMDA, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, leki znieczulające miejscowo,

Temat 2

GUZY MÓZGU I RDZENIA KRĘGOWEGO

Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego są grupą nowotworów rozwijających się
w tkankach mózgowia i rdzenia kręgowego, mogą to być nowotwory pierwotne
i przerzutowe, nowotwory pierwotne dzielą się na łagodne i złośliwe.

PODZIAŁ TOPOGRAGICZNY :

1. GUZY ŚRÓDCZASZKOWE :
   

1. NADNAMIOTOWE :
   

• guzy półkuli mózgowych

• guzy okolicy siodła tureckiego,

• III komory i skrzyżowania wzrokowego

• guzy szyszynki
  

1. PODNAMIOTOWE :
   

• guzy półkul móżdżku

• guzy robaka móżdżku i okolicy IV komory

• guzy pnia mózgu
  

2. NOWOTWORY KANAŁU KRĘGOWEGO :
   

• zewnątrzoponowe

• wewnątrzoponowe

• zewnątrzrdzeniowe

• śródrdzeniowe,

OKRESY ROZWOJU GUZA :

1. OKRES PODRAŻNIENIOWY : podrażniający charakter guza powoduje występowanie

częściowych napadów padaczkowych, jeśli są z aurą mogą wskazywać lokalizację guza,

zauważa się zmiany zachowania oraz spowolnienie psychoruchowe.


2. NARASTANIA DEFICYTU NEUROLOGICZNEGO : występuje tutaj narastający

niedowład połowiczy, zaburzenia koordynacji ruchowej, zespół pozapiramidowy,

trudności w wypowiadaniu i rozumieniu słów, ubytki w polu widzenia.


3. OKRES CIASNOTY WEWNĄTRZCZASZKOWEJ : rozrost guza i jego toksyczność

są powodem wystąpienia zaburzeń w krążeniu mózgowym co prowadzi do

narastającego obrzęku samego mózgu.


OBIAWY :


UMIEJSCOWIENIE	OBIAWY NOWOTWORU
Guzy płata czołowego	porażenie nerwu twarzowego, przeciwstronny niedowład kończyny górnej lub dolnej afazja ruchowa (gdy zajęta półkula dominująca) zaburzenia zachowania i osobowości (zespół czołowy)
Guzy płata skroniowego	afazja czuciowa (gdy zajęta półkula dominująca) zaburzenia pola widzenia (niedowidzenie kwadrantowe górne jednoimienne)
Guzy płata ciemieniowego	zaburzenia czucia, zaburzenia pola widzenia (niedowidzenie kwadrantowe dolne jednoimienne) agnozja palców, akalkulia, agrafia (gdy guz lokalizuje się w półkuli dominującej) apraksja, anozognozja (gdy guz lokalizuje się w półkuli niedominującej)
Guzy płata potylicznego	zaburzenia pola widzenia (niedowidzenie połowicze jednoimienne)
Guzy pnia mózgu	podwójne widzenie, niewyraźna artykulacja, zaburzenia połykania, wodogłowie, niedowład spastyczny kończyn, zaburzenia czucia, objawy móżdżkowe

Temat 3

OBIAWY NEUROLOGICZNE W OPIECE PALIATYWNEJ :


1. NAPAD PADACZKOWY - skutek gwałtownych wyładowań bioelektrycznych

grupy komórek nerwowych, które aktywują określone układy strukturalno-

czynnościowe mózgu, czego objawem jest zaburzenie ich czynności, różne formy

napadu :


• tzw. małych napadów (petit mal), polegających na krótkim zaniku świadomości (np. nieruchome wpatrywanie się w jeden punkt),
  

• tzw. grand mal, czyli tzw. duże (np. toniczno-kloniczne), w czasie których często występuje utrata przytomności, drgawki, ślinotok, szczękościsk, czasem szybkie ruchy gałek ocznych (podobnie jak w fazie snu REM - rapid eye movement) czy chwilowy bezdech.
  

2. ZABURZENIA NAPIĘCIA MIĘŚNIOWEGO - NIEDOWŁADY - zmniejszenie

siły lub ograniczenie zakresu ruchu powstałe najczęściej na skutek zmian

organicznych ośrodkowych, obwodowych lub dotyczących samego mięśnia,

wyróżnia się :


• niedowład spastyczny - wywołany uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego,
  

• niedowład wiotki - wywołany uszkodzeniem obwodowym,
  

3. OBIAWY AUTONOMICZNE - tachykardia, bradykardia, niestabilność ciśnienia

tętniczego, hipotermia,



4. ZABURZENIA RYTMU SNU/ CZUWANIA - zaburzenie snu objawiające się

brakiem synchronizacji między własnym rytmem snu i wstawania a wymaganiami

środowiskowymi, co prowadzi do występowania hipersomnii w momencie kiedy

osoba powinna czuwać i bezsenności w momencie kiedy powinna spać.


5. ZABURZENIA ODDYCHANIA (pochodzenia nerwowego) - oddech Cheneya

Stokesa (bezdechy/ hiperwentylacja)


• Oddech Cheyne'a- Stokesa - polega na stopniowym narastaniu częstości i głębokości oddechu oraz zwolnieniu go aż do bezdechu - cykle te powtarzają się. Oddech ten wskazuje na obustronnie nieprawidłową czynność półkul mózgowych przy zachowanej funkcji pnia mózgu. Ten typ oddychania towarzyszy zaburzeniom metabolicznym i może stanowić pierwszy objaw wgłobienia do wcięcia namiotu móżdżku, lub otworu potylicznego wielkiego.
  

• Oddech rybi - polega na stopniowym występowaniu pojedynczych coraz rzadszych wdechów, w konsekwencji prowadząc do bezdechu. Oddech ten wskazuje na znaczne uszkodzenie rdzenia przedłużonego np. w narastającej niedomodze pnia mózgu
  

6. ZABURZENIA WIDZENIA / SLUCHU
   

7. OTĘPIENIE - spowodowane uszkodzeniem mózgu znaczne obniżenie się

sprawności umysłowej


8. BÓL NEUROPATYCZNY - jest typem przewlekłego bólu spowodowanego urazem

lub chorobą układu nerwowego, w przypadku choroby nowotworowej wywołany

może być uciskiem guza na nerwy, naciekiem rozlanym lub chemioterapią, często

powoduje wrażenie uczucia pieczenia, mrowienia i przeszywającego bólu.


9. ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI :
   

• Zaburzenia ilościowe - dotyczące przytomności, następuje ograniczenie kontaktu z otoczeniem, aż do całkowitego jego braku (tj. patologiczna senność, patolologiczny sen głęboki, śpiączka,)
  

• Zaburzenia jakościowe - kontakt z otoczeniem istnieje, ale jest nieadekwatny, świadomość zwężona, chory jest przeważnie zdezorientowany, co do własnej osoby, miejsca i otoczenia, często ma halucynacje (tj. przymglenie prost, majaczenie, zamroczenie, splątanie),
  

10. AFAZJA CZUCIOWA (odbioru mowy) i RUCHOWA (mówienia)
    

11. ZABURZENIA CZUCIA

12. PODWÓJNE WIDZENIE

Temat 4


OPIEKA NAD CHORYM Z SLA (stwardnienie boczne zanikowe)

STWARDNIENIE BOCZNE ZANIKOWE - nieuleczalna, postępująca choroba neurodegeneracyjna, która prowadzi do niszczenia komórek rogów przednich rdzenia kręgowego, jąder nerwów czaszkowych rdzenia przedłużonego oraz neuronów drogi piramidowej, czyli wybiórczego uszkodzenia obwodowego (dolnego) i ośrodkowego (górnego) neuronu ruchowego.


ETIOLOGIA : uwarunkowane genetycznie ALS (FALS); przyjmuje się, że do 20% przypadków stwardnienia bocznego zanikowego jest spowodowane mutacją genu kodującego dysmutazę ponadtlenkową (SOD1) na chromosomie 21;

LECZENIE : Riluzol (Rilutek) może wydłużać przeżycie i (lub) opóźnić wystąpienie niewydolności oddechowej u pacjentów z ALS, spowalniając progresję choroby. W badaniach klinicznych z grupą kontrolną stwierdzono wydłużenie średniego przeżycia o około 2-3 miesiące.


OPIEKA PALIATYWNA W SLA :

1. ODDECH ZASTĘPCZY : pacjentów umieszcza się na respiratorze,
   

• KONTROLOWANA WENTYLACJA MECHANICZNA (CMV) - polega na całkowitym zastąpieniu wysiłku oddechowego pacjenta i dostarczeniu mu w sposób automatyczny odpowiedniej obłętosci oddechowej z odpowiednią częstością.
  

1. OBJETOŚCIOWO - ZMIENNA (VCV) - dostarcza zaprogramowaną objetość oddechową bez względu na ciśnienie panujące w drogach oddechowych,
   

2. CIŚNIENIOWO - ZMIENNA (PCV) - gazy płyna pod stałym ciśnieniem przez czas jaki został zaprogramowany dla wdechu.
   

• WENTYLACJA WSPOMAGANA (AV) - swosowana u chorych zdolnych do

wykonania wysiłku oddechowego niezbędna do uruchomienia wyzwalacza
w respiratorze.


• SYNCHRONIZOWANA WENTYLACJA OKRESOWO WYMUSZONA

(SIMV) połączenie oddechu spontanicznego i wentylacji mechanicznej, oddechy

wymuszone sa zsynchronizowane z wysiłkiem oddechowym i zapewniają

wentylacje minutową (objętościowo lub ciśnieniowo - zmienna)


• WENTYLACJA ZE WSPOMAGANIEM CIŚNIENIOWYM (PS) - połaczenie

wentylacji ciśnieniowo zmiennej i oddechu spontanicznego, oddech inicjowany

przez pacjenta i usupełniony przez PS,


• WENTYLACJA ZE WSPOMAGANIEM OBJETOŚCI (VS) - pozwala

zachowac stała objętość pacjent określa częstość oddechów i czas trwania

wdechu,


2. PALIATYWNA TERAPIA ŻYCIOWA - gdy pojawiają się porażenia mięśni żwaczy

zaburzenia żucia pokarmów stałych: kompletne, zbilansowane diety płynne podawane

łyżeczką lub do picia przez słomkę gdy pojawiają się zaburzenia połykania: żywienie

przez gastrostomię (najlepiej PEG) lub przez gastrojejunostomię - PEGJ,


• oszacowanie sprawności funkcjonalnej pacjenta - pomoc / wspomaganie pacjenta

w wykonywaniu podstawowych czynności samoobsługowych,


• współudział w biernej rehabilitacji pacjenta obejmujacy pełen zakres ruchu w stawie,
  

• łagodzenie kurczów mięśni i redukcja nadmiernego napięcia (bierne rozciąganie mięśni,

podanie leków zmniejszających napięcie, stosowanie ciepłych okładów,
leki rozluźniające)


• zmiana diety ze stałej na płynną, dostosowana do mozliwości połykania przez pacjenta,

• pielegnacja i karmienie przez PEG - wg standardów,

• odsysanie nadmiaru śliny (przy zaleganiach),

• ułatwienie komunikacji pacjentowi,

• zapobieganie infekcją dróg oddechowych,

• podawanie leków rozrzedzających wydzielinę,

• stosowanie okresowej tlenoterapii,

• manualne wspomaganie odkstuszania,

• uchronienie przed powikłaniami zwiazanymi z unieruchomieniem (odleżyny, zapalenie

żył, przykurcze)

• łagodzenie leku przed śmiercią,

• wspieranie choregom

2

---