Próba klasyfikacji zaburzeń mowy u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym ze współistniejącym upośledzeniem umysłowym

            

Problematyka klasyfikacji i opisu zaburzeń mowy u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym (skrót: m.p.dz.) kryje w sobie wiele jeszcze niewyjaśnionych zagadnień. Problem ten staje się bardziej złożony w przypadku sprzężeń zespołu m.p.dz. z upośledzeniem umysłowym. Na ogół przyjmuje się, że u osób upośledzonych umysłowo mogą występować te same zaburzenia mowy, które spotyka się u osób o prawidłowym przebiegu rozwoju umysłowego, ale charakteryzuje je znacznie większa złożoność i częstość występowania.

Dzieci z taką samą diagnozą neuropsychologiczną mogą mówić zupełnie inaczej, a w innym wypadku dzieci z różną diagnozą prezentować mogą takie same przejawy zaburzeń komunikacji językowej.

Funkcja rozwoju mowy pozostaje w ścisłym związku z poziomem umysłowym dziecka, ale także z formą i stopniem nasilenia objawów mózgowego porażenia dziecięcego. Można więc spodziewać się, że w ciężkich postaciach, np. 4 - kończynowych niedowładach ze współistniejącym upośledzeniem umysłowym mogą wystąpić zwielokrotnione, nakładające się na siebie zaburzenia mowy lub zupełny jej brak.

Prawidłowy rozwój mowy zależy od wielu czynników m.in. od:

• prawidłowego dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego;

• nie zaburzonej koordynacji nerwowo-mięśniowej narządów artykulacyjnych mechanizmów oddychania;

• prawidłowego wykształcenia i funkcjonowania narządów artykulacyjnych;

• sprawnego działania analizatorów: słuchowego, wzrokowego i kinestetycznego;

• prawidłowego rozwoju psychomotorycznego;

• odpowiednich (stymulujących) warunków środowiskowych, itp.

A zatem zaburzenia mowy, które określa L. Kaczmarek (w: „Nasze dziecko uczy się mowy”; Wydawnictwo Lubelskie,1988) jako akt w procesie porozumiewania się językowego słownego, polegają na tym, że albo nie umiemy budować wypowiedzi, albo też jej percypować (rozumieć). Każde zaburzenie mowy zniekształca w mniejszym lub większym stopniu najważniejsze ogniwo tego aktu, czyli wypowiedź. Dla logopedy zajmującego się terapią dzieci z m.p.dz. podstawą w diagnozie zaburzeń mowy są przede wszystkim mankamenty i pozytywne strony wypowiedzi dziecka, zaś przyczyny zaburzeń wypowiedzi lub jej elementów składowych, czy też zakłócenie odbioru wypowiedzi, pełnią funkcję pomocniczą.

W każdej wypowiedzi (tzn. w każdym tekście językowym, oprócz tekstu pomyślanego) wyróżnił L. Kaczmarek (w: A. Hulek - Pedagogika rewalidacyjna, PWN 1977, s.287) trzy podstawowe komponenty składowe wypowiedzi, stąd wydzielił trzy grupy zaburzeń mowy, charakteryzujące się zniekształceniami:

1. treści:

• zakłócenia w procesie uogólniania i abstrakcji

• brak logiki w budowanych tekstach

• zaburzenia w ukierunkowaniu myślenia

formy językowej

substancji fonicznej (dźwiękowej) w płaszczyznach:

1. segmentalnej;

2. suprasegmentalnej;

3. mieszanej (a + b);

Powyższy podział odnosi się także do trudności w zakresie pisania i czytania.

Nie jest moim zamiarem dokonanie kolejnej klasyfikacji zaburzeń mowy u dzieci z m.p.dz., ale posłużę się koncepcją L. Kaczmarka, by opisać najczyściej spotykane zaburzenia mowy i ich podział u dzieci z m.p.dz. ze współwystępującym upośledzeniem umysłowym (w stopniu lekkim).

Zniekształcenia treści

W odniesieniu do interesującej mnie grupy dzieci na uwagę zasługuje fakt, iż na ogół nie stwierdza się u nich zaburzeń ukierunkowania w myśleniu, czy też braku logiki w budowanych tekstach (wypowiedziach). Niemniej jednak zaburzenia treści mogą występować u dzieci np. z afazją wrodzoną (dysfazją czy afazją rozwojową), gdzie charakterystyczne są (zwłaszcza w afazji rozwojowej dotyczącej zaburzeń recetywno-ekspresyjnych z przewagą trudności w rozumieniu niż ekspresji werbalnej) takie objawy jak:

1. błędy w programowaniu fonologicznym (dziecko jak gdyby „bawi się słowami”, tworząc nowe mało czytelne wyrazy, powstałe na bazie znanych mu wzorców fonologicznych), przejawiające się jako dysgramatyzm, niezrozumiałe neologizmy, echolalia i mylne skojarzenia słowne;

2. trudności fonologiczno-syntaktyczne z dominacją stylu telegraficznego, niedokończonych zdań z obecnością błędów artykulacyjnych i parafazji głoskowych czy też monosylab (zredukowana spontaniczna ekspresja słowna);

3. trudności leksykalno-syntaktyczne powstałe w wyniku trudności nazywania i wyszukiwania słów w wypowiedziach monologowych i dialogowych, z przewagi zdań gramatycznie poprawnych, ale pustych informacyjnie z licznymi wtrąceniami;

4. trudności w rozumieniu i budowaniu pełnych wypowiedzi mimo dobrej pamięci i płynnej mowy oraz z zachowanym powtarzaniem nawet długich wypowiedzeń - na skutek ograniczonego rozumienia mowy - dziecko opanowuje język biernie, stąd też ma trudności z programowaniem innych treści, „czystych” (poprawnych w formie językowej); często zastopuje to porozumiewaniem się za pomocą substancji fonicznej (melodii mowy i rytmu), migów i scenek pantomimicznych (A. Herzyk, „Afazja i autyzm...”; 1992, s.36).

Według L. Karczmarka: afazja całkowita, dysfazja - częściowa utrata zdolności budowania (afazja, dysfazja ekspresyjna, inaczej ruchowa) i percypowania tekstów słownych (afazja, dysfazja recepcyjna, inaczej sensoryczna lub czuciowa) na skutek uszkodzeń lub zmian w pewnych częściach mózgu. Utraty te mogą dotyczyć umiejętności wyboru z magazynu językowego potrzebnych symboli (leksykalnych, morfologicznych, fonologicznych ) ich wiązania, użycia we właściwej kolejności, produkowania substancji, a według Jakobsona selekcji i kombinacji, stąd wypowiedzi dzieci są zredukowane, błędne, zniekształcone w formie i nielogiczne w treści, puste lub ubogie informacyjnie. Natomiast w oligofrenii (upośledzeniu umysłowym) lub wczesnej epilepsji często występują: niezdolność do klasyfikowania i abstrakcji, trudności rozumienia przenośni czy przysłów oraz umowności zawartej w wypowiedzi i ubogie skojarzenia.

Zniekształcenia treści są skutkiem nieprawidłowości funkcjonowania języka w organizowaniu informacji. U dzieci z m.p.dz. ze sprzężonym upośledzeniem umysłowym ulega zaburzeniu kontrolująco-regulująca funkcja mowy, co wyraża się nieumiejętnością formułowania zamierzeń, tj. planowego działania, brakiem inicjatywy, autokontroli popełnionych błędów, a także trudnościami analizy i syntezy oraz uogólniania informacji. Jest to związane z trudnościami w myśleniu abstrakcyjnym.

Jak dotąd nie wykryto specyficznych zaburzeń mowy charakterystycznych (typowych, wyjątkowych dla tej grupy) dla dzieci lekko upośledzonych umysłowo ani też z mózgowym porażeniem dziecięcym (choć w tym przypadku podkreśla się ryzyko występowania anartrii lub dyzartrii). Niższy poziom inteligencji (tj. lekkie upośledzenie umysłowe) jest bardziej przyczyną braków lingwistycznych niż zaburzeń mowy, zaś dla prawidłowego tworzenia mowy i kontroli jej nadawania wcale nie jest konieczny wysoki poziom inteligencji.

Opisywane przeze mnie zaburzenia mowy o etiologii organicznej (do których dochodzi w okresie prenatalnym, perinatalnym i postnatalnym) należy różnicować przede wszystkim z zaburzeniami mowy w upośledzeniu umysłowym, z autyzmem dziecięcym, głuchoniemotą i prostym opóźnieniem rozwoju mowy, tzw. alalią prolongatum. W niniejszej klasyfikacji przyjęłam bowiem, iż opisywane lekkie upośledzenie współistniejące w zespole m.p.dz. jest zazwyczaj wtórne, bo powstałe w konsekwencji innych zaburzeń tego zespołu i braku tzw. wczesnej stymulacji.

Zniekształcenia formy językowej

Do tej grupy zniekształceń mowy należą samoistne i niesamoistne zakłócenia mowy.

Samoistne zniekształcenia formy to:

1. agramatyzmy

2. dysgramatyzmy

3. przejęzyczenia (np. deformacje wypowiedzi słownej lub pisanej, metatezy, elizje, antycypacje, perseweracje, kontaminacje)

Występują one u dzieci upośledzonych umysłowo najczęściej w początkowej fazie nauki języka oraz u dzieci z zaburzeniami rozwoju mowy. Objawia się to budowaniem wypowiedzi z samych tylko symboli wyrazowych bez użycia zasad gramatycznych (agramatyzm) lub jako budowanie wypowiedzi dwuklasowych z naruszeniem zasad gramatycznych (dysgramatyzm).

Przejęzyczenia są dość czyste u dzieci z m.p.dz., a zwłaszcza u tych, które dodatkowo mają zaburzenia słuchu, albo u dzieci odczuwających niepokój przed mówieniem na skutek zdenerwowania, pośpiechu albo nieuwagi.

Niesamoistne zniekształcenia formy:

Do tej pory zaburzenia mowy, gdzie objawem prymarnym jest nieprawidłowo realizowana forma językowa albo jej brak należy alalia (słuchoniemota, audiomutitas), afazja rozwojowa (określana także jako dysfazja rozwojowa, afazja wrodzona) czy też wrodzony niedorozwój recepcji i ekspresji słuchowej. Z. Kordyl i U. Z. Parol termin „afazja rozwojowa” zastępują określeniem „niedokształcenia mowy o typie afazji”. Zaznaczyć należy, co wynika z badań U. Parol (w: „Dziecko z niedokształceniem mowy - diagnoza, analiza, terapia”; WSiP, 1989), iż obok zniekształceń formy językowej u dzieci alalicznych współwystępują zniekształcenia substancji fonicznej wypowiedzi w płaszczyźnie segmentalnej (dotyczącej głosek) - w alalii ekspresyjnej, zaś w alalii percepcyjnej zniekształcenia w płaszczyźnie segmentalnej i suprasegmentalnej (dotyczącej rytmu, melodii i akcentu).

Zagadnienie tzw. zwykłego (prostego) opóźnienia rozwoju mowy = alalii prolongatum jest osobnym problemem. Zdaniem U. Parol, należy odróżnić ją od niedokształcenia mowy o typie afazji (zwłaszcza ekspresyjnej), mimo że obraz kliniczny dziecka w obu przypadkach jest podobny. W niedokształceniu mowy o typie afazji zaobserwowała ona w grupie badanych dzieci następujące objawy:

• różnego stopnia niezgrabności ruchowe lub znacznie zaburzony rozwój ruchowy;

• trudności w nauce czytania i pisania;

• niedokształcenie mowy (dzieci porozumiewały się przy pomocy tzw. „mowy ciała”,

• wypowiedzi na ogół jednoklasowe, zbudowane ze strzępka wyrazu;

• prawidłowy słuch (Parol, Pliszczyńska; Suplement do Otolaryngologii Dziecięcej, Łódź, 1990).

Alalia charakteryzuje się tym, że uszkodzenie struktur korowych następuje jeszcze przed rozwojem mowy, co prowadzi do opóźnienia i zakłócenia jej rozwoju. Obecnie coraz częściej operuje się terminem „niedokształcenie mowy o typie afazji”, bo lepiej niż inne, dotąd przyjmowane, sygnalizuje on treść zaburzenia. Określenie niedokształcenia mowy oznacza zdaniem Z. Kordyl, że u danego osobnika mowa nie osiągnęła pełnej formy, zarazem jednak suponuje pewien stopień jej rozwoju. Nie ma ono pejoratywnego odcienia właściwego określeniu: niedorozwój, lecz przeciwnie zawiera element pozytywnej prognozy, gdyż akcent pada tu na fakt trwania nadal nie zakończonego jeszcze procesu kształtowania się mowy danego osobnika.

W przypadku afazji dziecięcej zarówno opóźnienie rozwoju mowy i jej zaburzenia mogą dotyczyć wszystkich czterech płatów mózgowych-w myśl teorii furii (za: M. Matuszewski - „Afazja - zagadnienie teorii i terapii”; PWN, 1966), że „jedynie elementarne funkcje mają ścisłą lokalizację natomiast wyższe funkcje psychiczne (jak mowa) tej lokalizacji nie mają”.

Na uwagę zasługują wyniki badań podjętych w Polsce przez M. Majewską nad występowaniem zaburzeń mowy u dzieci z niedowładami prawo- i lewostronnymi. Autorka twierdzi, że: „jeśli niedowład połowiczy wystąpił zanim dziecko zaczęło mówić, to częściej dochodzi do zaburzeń mowy i to przeważnie w postaci opóźnienia jej rozwoju, niż wtedy, gdy dziecko w momencie wystąpienia: niedowładu już mówiło”. (cyt. za Z. Kordyl, 1968, s.28).

Autorka zaobserwowała także brak istotnych różnic, bowiem zarówno w prawo- jak i w lewostronnych niedowładach występowały takie same zaburzenia mowy. Objawy afazji u dzieci mają charakter uogólniony i niespecyficzny z przewagą zaburzeń ekspresji językowej, dość rzadko występują wyselekcjonowane trudności w rozumieniu lub nazywaniu. Przejawy afazji u dzieci są bardziej globalne niż u dorosłych z afazją. Charakterystyczne jest także współwystępowanie trudności w koncentracji uwagi, niepokoju psychoruchowego i wzmożonej męczliwości (A. Herzyk, 1992, s.38). Niedokształcenie mowy idzie w parze z dobrym słuchem i dobrym rozwojem umysłowym. Dopiero wtedy, gdy opóźnienie mowy utrzymuje się powyżej 5-go roku życia, mówi się o afazji, czy o słuchoniemocie. Dziecko z m.p.dz.,u którego opóźnienie rozwoju mowy nie miało charakteru afazji, w pewnym wieku zaczyna mówić, wyrównując szybko opóźnienie.

W ścisłym związku z niedokształceniem mowy dziecka pozostają jego trudności w pisaniu i czytaniu (grafastenia i legastenia).

Dzieci z afazja ekspresyjną (słuchoniemota ruchowa) dość poprawnie wykonują polecenia, występuje u nich całkowity brak mowy spontanicznej (unikają mówienia), posługują się okrzykami popartymi gestykulacją. Dzieci te nie potrafią powtórzyć prostych zdań, przy próbie ich powtarzania wybrzmiewają tylko cząstkowe, błędnie zestawione niezrozumiałe dźwięki. Rozpoznają przedmioty, wskazują je na obrazkach, ale nie umieją wypowiedzieć ich nazw. Stan gnozji słuchowych i wzrokowych jest w normie. Trudno jest ocenić w ich przypadku poziom rozwoju umysłowego, bo problem braku komunikacji mogą one kompensować np. niewłaściwymi zachowaniami oraz niską samooceną. Rozumienie mowy jest prawidłowe.

Dzieci z afazją percepcyjną (impresyjną, recepcyjną, inaczej: słuchoniemotą sensoryczną, głuchotą słowną) mają prawidłową wrażliwość słowną i normalną krzywą progową słyszalności. Mowa rozwija się z dużym opóźnieniem, a spontaniczna powstaje u nich w postaci wyrażeń szczątkowych, dlatego też posługują się własnym językiem bez zrozumienia, gestami i mimiką. Dzieci te na ogół nie okazują zainteresowania mową i choć rozwój intelektualny nie odbiega od normy (badany skalami bezsłownymi) to kontakt jest utrudniony z powodu rozproszonej uwagi i braku koncentracji. Powtarzanie słów jest niekiedy niemożliwe, występują także trudności w nazywaniu przedmiotów.

Oprócz dwu wymienionych typów afazji u dzieci z m.p.dz. spotyka się również mieszane (nietypowe) postacie niedokształcenia mowy o typie afazji, np. słuchoniemotę sensoryczno-motoryczną. (por. za: Z. Kordyl 1968, U. Parol 1989). Natomiast A. Herzyk (1992, s.35) wydziela w afazji dziecięcej wrodzonej (dysfazji rozwojowej) dwie grupy zaburzeń:

• zaburzenia ekspresyjno-receptywne (dominują objawy trudności w ekspresji werbalnej, zaś zaburzenia rozumienia są mniejsze);

• zaburzenia receptywne-ekspresyjne (dominują zaburzenia rozumienia nad trudnościami w ekspresji).

Zniekształcenia substancji w płaszczyźnie segmentalnej - dotyczącej realizacji głosek

Rozwój mowy dzieci z m.p.dz. z reguły jest opóźniony. Większość dzieci pierwsze słowa wypowiada między 2 a 3 rokiem życia, a zdania około 3-5 roku życia. Opóźnienie rozwoju mowy w ich przypadku związane jest na ogół z dyspraksją lub apraksją lingwooralną. Cechuje je opóźnione pojawienie się kolejnych faz rozwoju mowy, dłużej utrzymujące się nieprawidłowe struktury gramatyczne i wadliwość realizowanych dźwięków mowy. Artykulacja jest niewyraźna, zamazana, a mówienie sprawia dziecku trudność. Opóźnienie rozwoju mowy u tych dzieci miewa charakter globalny (dotyczący wszystkich aspektów mowy) albo fragmentaryczny (obejmujący niektóre elementy mowy).

Trudność w praksji oralnej (zaburzenia w dowolnych ruchach warg i języka) przejawiają się zaburzeniami takich czynności, jak: dmuchanie, gwizdanie, wysuwanie języka, itp. Mogą one występować także bez znacznych niedowładów mięśniowych.

Niezależnie od etiologii opóźniony rozwój mowy pod względem obrazu fonicznego u dzieci z m.p.dz. przedstawia swoiste cechy. Najbardziej charakterystyczne jest ograniczenie tzw. „inwentarza” dźwięków i fonetycznej budowy wyrazów. Zdarzają się więc liczne substytucje, elizje, opuszczanie sylab, redukcje grup spółgłoskowych. U niektórych dzieci z m.p.dz. zdarza się, że prawie wszystkie spółgłoski są opuszczane, a dziecko posługuje się jedynie systemem samogłoskowym. W innym przypadku dziecko np. używa daną głoskę w wyrazach, ale nie realizuje jej w izolacji. W tej grupie dzieci najbardziej podatne na zaburzenia są głos i artykulacja, a wadliwa wymowa niejednokrotnie związana jest z uszkodzeniami analizatora słuchowego czy wzrokowego. Ma to odbicie w piśmie dziecka w postaci licznych błędów grafomotorycznych (zmiana kształtu i wielkości liter, nadmierne uproszczenia, zbaczanie z liniatury, itp.) oraz w nauce czytania.

Do najczęstszych przyczyn i komplikacji powodujących ograniczenie zdolności do pełnego wykonania wzorca artykulacyjnego (głosek, sylab, wyrazów) i ruchów motorycznych aparatu mowy, a także wzorca postawy można zaliczyć w zespole m.p.dz.:

• zaburzenia napięcia mięśniowego;

• niedostateczną intensywność odruchów i reakcji postawnych właściwych dla mówienia;

• powolny rozwój zdolności do asymilacji wzorów ruchowych;

• wrodzone albo nabyte zniekształcenia w obwodowej części aparatu mowy;

• brak stabilnych doświadczeń motoryki, aparatu mowy albo zaniedbanie;

• późno rozpoczęta terapia mowy i istniejące utrwalone nieprawidłowe wzorce ruchowe aparatu mowy oraz przetrwałe odruchy (np. odruch kąsania).

Wśród zaburzeń artykulacji u dzieci z m.p.dz. najczęściej występuje:

• seplenienie (nieprawidłowa realizacja szeregów głosek tzw. „szumiących”);

• rotacyzm (tzw. reranie, czyli nieprawidłowa wymowa „r”);

• tzw. mowa bezdźwięczna.

Ma to związek z wybiórczymi porażeniami w obrębie języka, podniebienia czy warg.

Rozwój mowy dzieci z m.p.dz. nie przebiega też właściwie, gdy występują nieprawidłowości w budowie narządów mowy, szczególnie języka, który w wielu przypadkach bywa mało elastyczny, gruby, mięsisty, o krótkim wędzidełku, wykonujący ruchy mimowolne. Bardzo liczne w tej grupie dzieci są wady zgryzu będące jedną z przyczyn wadliwych artykulacji - tzw. dysglosje.

Badania wykazały (Woolf, Darley), że w grupie 500 osób w wieku 5-20 lat z zespołem m.p.dz. 43 z nich miało dysfunkcje języka, 59 dysfunkcje warg, 31 - żuchwy, 57 - zaburzenia oddechowe, 38 - dysfunkcje krtani, a 39 - podniebienia miękkiego. W tej grupie 70 badanych miało nieprawidłową artykulację i nie wszystkie zaburzenia mowy zaliczono do nerwowo-mięśniowych (cyt. za: Wandowski, Tarkowski,1989, s.85). Potwierdzają się te dane w badaniach prowadzonych w Polsce.

Następstwem niedowładów mięśni artykulacyjnych, braku koordynacji tych mięśni lub ruchów mimowolnych są u dzieci z m.p.dz. różnego rodzaju zaburzenia artykulacyjne typu dyzartrycznego. Uwzględniając objawy, a nie poziom uszkodzenia (m.in. w zespole m.p.dz.) czyli w zależności od topografii uszkodzenia specjaliści amerykańscy (F.L. Darley, A. Aronson, J. Brown) wyróżniają sześć rodzajów dyzartrii:

1. wiotka

2. spastyczna

3. hipokinetyczna

4. hiperkinetyczna

5. ataktyczna

6. mieszana. (A. Lewandowski, Z.Tarkowski, 1989, s.26)

W literaturze medycznej i logopedycznej można spotkać wiele podziałów dyzartrii. Klasyfikacji przyczynowej (tj. wg miejsca uszkodzenia o.u.n.) dokonał M. Sovak (1978). Wyróżnia on następujące formy dyzartrii:

1. korową

2. piramidalną

3. pozapiramidalną:

• hipertoniczną;

• hiperkinetyczną;

móżdżkową

opuszkową

dyzartrie mieszane (kombinacje wyżej wymienionych).

W odniesieniu do dzieci z zespołem m.p.dz. konieczne wydaje się rozszerzenie zakresu pojęcia dyzartrii, w zgodzie z poglądem Mitrynowicz-Modrzejewskiej, która przez dyzartrię rozumie „zaburzenia oddechowo-fonacyjno-artykulacyjno-prozodyczne spowodowane uszkodzeniem ośrodków i dróg unerwiających aparat mówienia”.

Zaburzenia dyzartryczne powodują, że mowa jest zamazana, niewyraźna, bezgłośna, powolna, często z przydźwiękiem nosowym. W zależności od tego, czy przeważa niedowład warg, języka czy podniebienia, na plan pierwszy wysuwają się zaburzenia tworzenia spółgłosek. Często spotyka się opuszczanie poszczególnych głosek (elizje głoskowe), zmianę na głoski łatwiejsze (substytucje) i zniekształcenia. W uszkodzeniach np. móżdżku dyzartria jest wyrazem zupełnego bezładu w zakresie artykulacji, lub mowa jest skandowana.

U dzieci dyzartrycznych mowa może być bełkotliwa, niezrozumiała, gdyż ruchy mimowolne narządów mowy często uniemożliwiają poprawną artykulację.

Styczek I. (1979) wymienia kilka rodzajów dyzartrii, a mianowicie: dyzartrię korową, rzekomo-opuszkową, opuszkową, objawiające się m.in. nieprawidłowymi artykulacjami głosek, brakiem regularności oddychania i fonacji (wydobywania głosu). Ponadto wymienia dyzartrię móżdżkową z charakterystyczną dlań mową skandowaną, z obniżonym napięciem mięśniowym, oraz dyzartrię podkorową z zaburzeniami tempa mowy.

Niekiedy dyzartria przypomina jąkanie (dyzartria spastyczna), bowiem występują powtórzenia początkowych sylab lub wyrazów, ale zaburzenia płynności mowy są w tym przypadku spowodowane skurczami mięśni fonacyjnych. Ponadto dyzartrycy, w przeciwieństwie do osób jąkających się nie odczuwają lęku przed mówieniem, zaś owa niepłynność występuje i w mowie spontanicznej i w śpiewie.

Wytwarzanie dźwięków mowy jest w dużej mierze uzależnione od właściwego oddychania. U dzieci z m.p.dz. tor oddechowy jest często zaburzony. Ma to związek z porażeniami w obrębie krtani, gardła, ale i z pozycją trzymania głowy w fazie mówienia lub/i brakiem statyki postawy. Oddech bywa płytki, powierzchowny, o krótkiej fazie wydechowej, a zakres skali głosu jest słabo zróżnicowany.

Wśród dzieci z m.p.dz. upośledzonych umysłowo w stopniu lekkim jest też grupa dzieci (ok. 30), która nie przejawia zaburzeń artykulacyjnych, zaś w przypadku zakłóconej kinestezji mownej w m.p.dz. zdarzają się różnego rodzaju zaburzenia od opóźnienia rozwoju mowy, lekką dyslalię, poprzez dyzartrie do alalii (niedokształcenia mowy o typie afazji).

Zniekształcenia substancji w płaszczyźnie suprasegmentalnej
(dot. rytmu, akcentu i melodii - elementów prozodycznych mowy)

Trudności w mowie u dzieci z m.p.dz. związane są z uszkodzeniem ośrodków i dróg nerwowych, odpowiadające za unerwienie tzw. ruchowego aparatu mowy. Porażenia powodują zaburzenia w obrębie mięśni (dyskineza mięśni artykulacyjnych) biorących udział w mowie, zaś jej zaburzenia zależą od tego, które grupy mięśni są porażone i w jakim stopniu. Dlatego też u dzieci z m.p.dz. występują często zmiany w tempie, melodii i akcentowaniu mowy, trudności emisji oraz osłabiona koordynacja oddechowo-fonacyjna.

Oddychanie wymaga kontroli: wdech powinien się skracać i pogłębiać, zaś wydech wydłużać. Program terapii dzieci z m.p.dz. winien uwzględniać rozwijanie i doskonalenie funkcji oddychania (w formie zabaw i gier ruchowych). Jeśli stan dziecka na to pozwala wskazane jest łączenie ćwiczeń oddechowych z ruchami rąk i tułowia, ponieważ każdemu polepszeniu sprawności ruchowej odpowiada również poprawa oddychania, jego rytmu, czasu trwania i natężenia.

Dzieci z m.p.dz., tak jak ich rówieśnicy posiadają naturalną potrzebę komunikowania się. W strukturze porozumiewania się należy wyróżnić aspekt „czysto” językowy (fonologiczny, leksykalny, syntaktyczny, znaczeniowy), a także aspekt para- i pozalingwistyczny (intonacja, mimika czy gestykulacja). Dysfunkcje mózgowe (uszkodzenie ośrodków lub dróg nerwowych unerwiających aparat mowy) obecne w zespole m.p.dz. mogą wywołać jakościowe zaburzenia w porozumiewaniu się. W przypadku opisywanego wcześniej niedokształcenia mowy, czy w anartrii (określanej jako ekstremalna dyzartria, gdzie artykulacja dziecka jest zredukowana do dźwięków nieartykułowanych i bez wyraźnej wartości informacyjnej) cechą znamienną jest „mówienie ciałem”, pantomimika i takie formy bezsłowne jak: wokalno-gestowe, gestowe, wokalne, gestowo-dotykowe, wokalno-dotykowe, mimiczno-wokalne, mimiczne, mimiczno- dotykowe. Posługiwanie się nimi uzupełnia albo całkowicie zastępuje wypowiedzi.

U niektórych dzieci z rozległymi i na silonymi niedowładami obserwuje się aprozodię emocjonalną, czyli zaburzenia gestykulacji i mimiki, w postaci niemożności ich użycia albo stosowania ich w ograniczonej formie. Dzieci wówczas nie potrafią przekazać swoich uczuć i emocji (prozodia emocjonalna) ani wyrazić pytań czy twierdzeń (prozodia lingwistyczna, tzw. właściwa), ale dobrze rozumieją tzw. afektywne elementy wypowiedzi (intonację, akcent, rytm, gesty i mimikę) np. gniew, radość, smutek, potakiwanie czy zaprzeczanie.

Z uwagi na powyższe trudności związane z komunikacją dzieci z m.p.dz. i długotrwałą terapię, warto w tej grupie dzieci zastosować jakiś zastępczy system porozumiewania się. Propozycje alternatywnych i wspomagających sposobów porozumiewania się zamieściłam w dziale „Komunikacja alternatywna”.

Pochodzenie zaburzeń mowy w tej grupie dzieci bywa różne. Jedne wiążą się z uszkodzeniem aparatu wykonawczego mowy, inne zaś są pochodzenia centralnego („programowanie mowy”), a jeszcze inne wiążą się z upośledzeniem słuchu albo wzroku, lub ze współistniejącym upośledzeniem umysłowym.

Z badań statystycznych wynika, że co drugie dziecko z zespołem m.p.dz. ma zaburzenia mowy. Występują one najczęściej w postaci pozapiramidowej i stwierdza się je u dzieci z porażeniem prawostronnym, co związane jest z uszkodzeniami dotyczącymi lewej półkuli mózgowej i znajdujących się tam ośrodków mowy. Brak jest szerszych badań w tym zakresie.

Dziecko z m.p.dz. od urodzenia pozbawione jest wielu warunków koniecznych dla prawidłowego rozwoju mowy. W okresie niemowlęcym obserwuje się u większości z nich trudności ze ssaniem, połykaniem, gryzieniem czy żuciem. Stąd tak ważny jest we wczesnej terapii masaż aparatu mowy (dziąseł, warg, języka, podniebienia), bowiem wspomaga on usprawnianie narządów mowy, ale i przyczynia się do ograniczenia ślinotoku i odwrażliwienia okolicy ustnej. Obszerny opis stymulacji twarzy i aparatu mowy dzieci z m.p.dz. zamieściłam w dziale „Profilaktyka Logopedyczna - kształtowanie mowy”.

Głużenie i gaworzenie u dzieci z m.p.dz. występują później w odniesieniu do norm wiekowych, a specyficzne ubóstwo formy gaworzenia (powtarzania dźwięków przypadkowych przez dziecko albo zasłyszanych z otoczenia), bardzo często staje się przyczyną zaburzeń słuchu fonemowego i fonetycznego w późniejszym stadium rozwoju mowy, co w konsekwencji sprawia trudności w opanowaniu pisania i czytania.

Obok ograniczeń związanych z nieprawidłowym funkcjonowaniem struktur mózgowych (m.in. kory mózgowej, dróg nerwowych, układu piramidowego i pozapiramidowego), na opóźnienie rozwoju mowy mają wpływ także czynniki społeczne, np.:

• częste hospitalizacje,

• ograniczone kontakty z rówieśnikami,

• ograniczony zakres zdobywania doświadczeń,

• wąski zakres poznawania otoczenia ze względu na trudności lokomocyjne i manipulacyjne

Wszystkie wymienione powyżej symptomy zaburzeń sprawiają, że mowa dziecka z m.p.dz. stać się może niepełnowartościowym narzędziem zarówno w komunikacji, jak również w poznawaniu rzeczywistości. Niezmiernie ważnym czynnikiem, od którego zależy także prawidłowy rozwój mowy jest motywacja do komunikowania się z otoczeniem oraz, co podkreśla wielu autorów, deprywacja środowiska rodzinnego.

Dzieci z zespołem m.p.dz. z lekkim upośledzeniem umysłowym opanowują stosunkowo bogate słownictwo. Jednym z dość często wymienianych czynników, utrudniających umiejętność porozumiewania się słownego, są deficyty poznawcze, stanowiące podstawę budowania złożonych, logicznych wypowiedzi, zapamiętywania pojęć abstrakcyjnych.

Praca logopedyczna z tymi dziećmi jest często wieloletnim, mozolnym procesem, ale może być wdzięczna, dająca satysfakcję nawet z bardzo wolnych i mało widocznych postępów, które okazują się dla dziecka wielkim bogactwem. Powinna ona wykorzystywać wszelkie momenty sprzyjające rozwojowi mowy i bazować na najsprawniejszych funkcjach psychomotorycznych dziecka oraz uwzględniać doskonalenie zaburzonych funkcji, które z mową mają bezpośredni lub pośredni związek (np. pamięć, spostrzeganie, uwaga, koordynacja wzrokowo-ruchowa, myślenie, itp.). Diagnostyka zaburzeń mowy, co się coraz częściej podkreśla, winna mieć charakter kompleksowy. Tylko ujęcie wieloczynnikowe może obrazować pełniej złożoną etiologię i objawowość zachowań komunikacyjnych dziecka z m.p.dz.. Dysfunkcja mózgowa może być jednym z wielu czynników patokomunikacji (ale niekoniecznie jedynym). Toteż w ocenie mowy dziecka z m.p.dz. należy gromadzić informacje o wszystkich potencjalnych czynnikach zaburzeń rozwoju i poszukiwać współzależności między nimi.

Przy zakłóceniach rozwoju mowy dziecka podkreśla się szczególnie mocno potrzeby możliwie wczesnego, wykrywania zaistniałych trudności. Oczywiste bowiem jest, że wczesna diagnoza zaburzeń mowy stwarza możliwość szybkiego podjęcia terapii, co stanowi podstawowy warunek optymalnego rozwoju dziecka. Szczególnego znaczenia nabiera to w wypadku opóźnień w kształtowaniu się mowy, ponieważ niedokształcenie tej funkcji powoduje zakłócenia w przebiegu czynności intelektualnych oraz ogólnego rozwoju psychospołecznego.

Opracowanie - Marzena Mieszkowicz - neurologopeda

---