Nadawca: Miejscowość..........................
Imię, nazwisko...................... Data........................................
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Adres.....................................
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Właściciel materiałów:
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Pismo przewodnie do Pracowni Toksykologicznej
Nazwa ........................................................................
Adres .........................................................................
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Imię i nazwisko/ Nazwa gospodarstwa rolnego .........................................................
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Ogólna liczba zwierząt w gospodarstwie/gatunki /opis zwierząt
a/ liczba zwierząt chorych.................................................................................................
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b/ liczba zwierząt padłych
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c/ liczba zwierząt poddanych ubojowi z konieczności
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Objawy kliniczne:
a/ opis objawów
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b/ czas zachorowania
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c/ miejsce zachorowania
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d/czas trwania choroby
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e/ okoliczności śmierci zwierząt
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Leczenie/ stosowane leki, nazwa, ilość
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Data sekcji anatomopatologicznej, opis zmian sekcyjnych
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Opis żywienia
a/ rodzaj/ilość/ jakość podawanej paszy
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b/ zmiana żywienia/ data
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c/ opis żywienia - pastwisko
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d/ dostęp do wody
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Warunki higieniczne w pomieszczeniach
a/ pomieszczania dla zwierząt/opis, warunki zoohigieniczne, czystość pomieszczeń,
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b/ zabiegi remontowe / data/ stosowane środki/ obecność zwierząt w pomieszczeniach
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c/ zabiegi 3D /data/stosowane środki
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Magazyny paszowe : opis, zabezpieczenie, rodzaj magazynowanych pasz: ilość, jakość, zabiegi remontowe, zabiegi 3D, dostawa nowych pasz
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Magazyny środków chemicznych, nawozów: zabezpieczenie/ dostępność, rodzaj przechowywanych środków, zabiegi remontowe i 3D
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Środowisko: obecność zakładów przemysłowych/ rodzaj produkcji / emisja szkodliwych substancji/ awarie/odprowadzanie ścieków/ produkcyjność i wskaźniki rozrodu u zwierząt
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Sugestia wykonania badań toksykologicznych
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Wykaz próbek przesłanych do badań
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Podpis lekarza weterynarii
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Odbiorca wyników badań Dane płatnika