............................... dnia .............. r.

........................................................

(pieczęć szkoły)

ZGLOSZENIE WYPADKU UCZNIA

1. Data ............... godzina ................... miejsce wypadku ..........................................................

2. Rodzaj wypadku: śmiertelny, ciężki, zbiorowy*......................................................................

3. Skutki wypadku według opinii lekarza ....................................................................................

......................................................................................................................................................

4. Imię i nazwisko poszkodowanego ucznia (wychowanka)........................................................

............................................. data urodzenia ..................................... klasa ................................

5. Wstępne rozeznanie przyczyn i okoliczności wypadku............................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Podstawa prawna § 41 rozporządzenia Ministerstwa Edukacji Narodowej i Sportu w sprawie bezpieczeństwa i higieny w publicznych i niepublicznych szkołach i placówkach oświatowych z dnia 31 grudnia 2002 r. (Dz.U. z 2003 r. Nr 6, poz. 69).

..........................................

(pieczęć i podpis dyrektora)

Otrzymują*:

1. Rodzice (opiekunowie) poszkodowanego,

2. Kuratorium Oświaty,

3. Organ prowadzący szkołę lub placówkę,

4. Prokuratora,

5. Pracownik służby bezpieczeństwa i higieny pracy,

6. Społeczny inspektor pracy,

7. Rada Rodziców,

8. Państwowa Inspekcja Sanitarna (zatrucia)

9. a/a.

* niepotrzebne skreślić.

1

---