Schizofrenia

• gr. schizo - rozszczepienie, phren - rozum, serce

• Eugen Bleuler (twórca terminu schizofrenia) zastąpił nim wprowadzone przez Kraepelina pojęcie dementia praecox (otępienie wczesne)

• mówimy o grupie schizofrenii, bo jest to grupa psychoz, których wspólnym objawem jest rozpad/rozszczepienie (dissociatio) osobowości

Epidemiologia

• choruje ok. 1% populacji, niezależnie od warunków społecznych

• nieco częściej chorują mężczyźni

• bardzo rzadkie są poźne schizofrenie - częściej są to zaburzenia afektywne z objawami wytwórczymi

• jest to najcięższa choroba psychiczna

• jest zaleczalna, ale nie uleczalna

Początek choroby:

1. mężczyźni: 18-21 r.ż.

2. kobiety: 2 piki:

1. 25-30 r.ż.

2. okres okołomenopauzalny - bo estrogeny mają działanie podobne do neuroleptyków w obrębie układu dopaminergicznego - dlatego też u kobiet przebieg choroby jest zwykle łagodniejszy:

1. częściej występują postacie paranoidalne

2. mniej nawrotów

3. mniej objawów ubocznych po neuroleptykach

4. lepsza współpraca z terapeutą

5. wymagają mniejszych dawek neuroleptyków (na kg m.c.)

Etiopatogeneza

Przyczyna schizofrenii są zmiany biologiczne (udowodniono to dzięki metodą neuroobrazowym - KT, PET, MR).

Czynniki etiologiczne:

1. Zmiany biochemiczne - w układzie dopaminergicznym (dominujące), serotoninergicznym i noradrenalinowym (mniej istotne)

2. Czynniki genetyczne - model dziedziczenia nie znany, geny zlokalizowane na chromosomach 4,17,21. Na chromosomie 18 istnieje jedno miejsce wspólne dla schizofrenii i zaburzenia afektywnego.

3. Uraz okołoporodowy prowadzący do asfiksji - na niedotlenienie najbardziej podatne są struktury podkorowe (których dysfunkcję obserwujemy w schizofrenii). Czynnik ten ma znaczenie tylko jeśli współistnieje z czynnikiem genetycznym lub środowiskowym.

4. Czynniki środowiskowe - modyfikują proces schizofreniczny:

1. infekcje wirusowe (gł. grypa i różyczka) - gł. w II trymestrze ciąży (kształtuje się wtedy układ nerwowy)

Obowiązuje aktualnie teoria neurorozwojowa: w przebiegu schizofrenii dochodzi do zaburzenia rozwoju mózgu (widoczne jest to zarówno w badaniach obrazowych (KT, MR) jak i czynnościowych (PET), także w badaniu skojarzonego ruchu gałek ocznych). Zmiany występują głownie w:

1. płatach czołowych

2. lewym płacie skroniowym

3. strukturach podkorowych: ciało migdałowate, jądro ogoniaste

W 80-90% przypadków zaburzenia skojarzonego ruchu gałek ocznych oraz deficyt funkcji poznawczych (wykrywany np. w testach Wisconsin lub sortowania kart) występują przed wystąpieniem objawów choroby.

Chorzy w okresie przedchorobowym mogą wykazywać pewne upośledzenie w sferze zawodowej (w związku z upośledzeniem funkcji poznawczych i motywacyjnych).

Zmiany organiczne są wtórne do czynników genetycznych i środowiskowych.

W naturalnym (nie leczonym) przebiegu schizofrenia jest procesem NEUROTOKSYCZNYM (prowadzi do nasilenia objawów negatywnych - tzw. defekt schizofreniczny).

Symptomatologia

Objawy schizofrenii są związane z pogłębiającym się rozszczepieniem osobowości prowadzącym do rozpadu całej struktury osobowości.

• E. Breuler: stworzył pojęcie objawów osiowych

• Schneider: stworzył pojęcie objawów I rzędowych

• teoria Andreasen i Crow: wyróżnienie objawów pozytywnych i negatywnych

Objawy osiowe - są zbliżone do objawów negatywnych (ubytkowych), objawy I rzędowe - do objawów pozytywnych (wytwórczych).

Objawy negatywne:

1. autyzm (gr. autos - sam) - zamykanie się w świetle własnych przeżyć. uwaga! autyzm wczesnodziecięcy jest bardzo rzadko (<0,1%) formą prodromalną schizofrenii

2. objawy ambi: ambiwalencja emocjonalna, ambitendencja, ambisentencja - są objawem „schizos”

3. negatywizm - w schizofrenii katatonicznej

4. anhedonia - nieumiejętność odczuwania przyjemności, szczęścia

Objawy pozytywne:

1. Omamy:

1. słuchowe:

1. „dialog omamowy” - pacjent słyszy dialog (dwie do kilku osób), zlokalizowany wewnątrz lub na zewnątrz głowy, uczestnicy dialogu rozmawiają zwykle o chorym, odnosząc się do niego w 3 osobie, treść rozmów jest zwykle przykra dla chorego

2. omamy imperatywne

3. omamy komentujące - głos znany lub nieznany, ludzki lub nieziemski komentuje każde zachowanie chorego

2. wzrokowe - rzadko

3. somatopsychiczne (cenestopatyczne) = omamy czucia ustrojowego - rzadkie, ale częstsze niż wzrokowe

2. 
   Urojenia:

1. nasyłania myśli

2. 
   wykradania myśli

3. oddziaływania

4. owładnięcia

5. prześladowcze - nie są patognomoniczne

3. Urojeniowe spostrzeżenia - urojeniowa interpretacja pewnych spostrzeżeń

Podział wg Andreasen i Crow:

	typ I (przewaga objawów pozytywnych)	typ II (przewaga objawów negatywnych)
zmiany morfologiczne i czynnościowe	mniej zaznaczone	silniej zaznaczone
zmiany w neuroprzekaźnictwie	↑ DA (gł. D2) (↑ aktywności dopaminergicznej, głównie w obszarze receptora D2)	↓ DA, ↓ 5-HT, ↓ NA
leczenie	szybsze i lepsze, bo neuroleptyki dość skutecznie blokują aktywność dopaminergiczną	gorsze, bo mała efektywność leków
przebieg	nawroty i remisje	przewlekły, postępujący
leki	neuroleptyki	neuroleptyki atypowe IMAO - inhibitory monoaminooksydazy SSRI - inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
rokowanie	lepsze	gorsze

Leczenie

1. farmakoterapia - jest podstawą leczenia schizofrenii

2. psychoterapia oddziaływania - edukacja pacjentów i rodziny (wyjaśnianie zagadnienia schizofrenii, roli leczenia farmakologicznego)

3. psychoterapia grupowa, gł. o charakterze poznawczym i podtrzymującym

Farmakoterapia

Stosuje się leki antypsychotyczne (neuroleptyki) podzielone na 2 grupy:

1. klasyczne - działają na układ dopaminergiczny i noradrenergiczny

2. atypowe - są to leki najnowszej generacji, działają również na układ serotoninergiczny, dają najmniej objawów ubocznych. Serotonina jest związana z objawami chorób afektywnych i objawami negatywnymi w schizofrenii (dlatego leki te powoduje zmniejszenie ilości objawów negatywnych, poprawiają funkcje poznawcze i sferę afektywną).

Leki klasyczne stosujemy, gdy wpływ leków atypowych jest niekorzystny terapeutycznie.

Leki atypowe - są lekami pierwszego rzutu przy pierwszym zachorowaniu:

1. Rispolept (Risperidon)

2. Zyprexat (Olazapina)

3. Seroquel

4. Clozapina - znana od dawna, ale zaliczana do tej grupy, ze względu na mechanizm działania

Leki klasyczne:

1. pochodne Fenotiazyny - grupa alifatyczna:

1. Chloropromazyna (Fenactil)

2. Lewomepromazyna (Tisercil)

3. Promazyna (Promasin)

2. pochodne Fenotiazyny - grupa piperydynowa:

1. Tiorydazyna

3. pochodne Fenotiazyny - grupa piperazynowa:

1. Flufenazyna (Mirenil)

2. Perazyna (Pernazyna)

3. Perfanazyna (Trilafon)

4. pochodne Tioksantenu:

1. Chloroprotixen

2. Flupentyxol (Fluanxol)

5. pochodne Butylofenolu:

1. Haloperidol

6. grupa Difenylobutyloaminy:

1. Pimozyd (Orap)

7. Sulpiryd

Objawy uboczne (leki klasyczne i atypowe):

1. ortostatyczne spadki ciśnienia - mogą powodować głębokie omdlenia

2. zaburzenia rytmu serca (np. tachykardia)

3. objawy zespołu Parkinsonowksiego (drżenie zamiarowe, sztywność mięśniowa)

4. nudności, wymioty

5. nadmierna senność

6. przyrost masy ciała

7. zaburzenia funkcji poznawczych (zaburzenia uczenia się, koncentracji)

8. zaburzenia miesiączkowania (np. Sulpiryd)

9. nasilenie objawów depresyjnych (gł. leki klasyczne)

10. ZŁOŚLIWY ZESPÓŁ PONEUROLEPTYCZNY - nadwrażliwość na neuroleptyki, jest to stan zagrożenia życia i bezwzględne wskazanie do odstawienia leku. Zaburzenia:

1. wzrost temperatury typu mózgowego do 40°C i więcej

2. spadek ciśnienia

3. hipokinezja

4. zaburzenia krążenia, oddychania

11. Klozapol jest jedynym lekiem antypsychotycznym, w trakcie stosowania którego może wystąpić granulocytopenia, agranulocytoza - 1/1.000.000 przypadków, należy kontrolować rozmaz krwi

Czas leczenia:

1. po pierwszym rzucie choroby - minimum 2 lata

2. po drugim rzucie - 5 lat

3. po trzecim i kolejnych - rozważyć konieczność trwałej farmakoterapii

Niektóre leki maja postacie o przedłużonym działaniu - podawane domięśniowo depoty - działają przez 1, 2, 3 lub 4 tygodnie. Stosuje się je np. u chorych nie pamiętających o zażywaniu leków.

Leczenie wspomagające:

1. Anxiolityki

2. Leki przeciwdepresyjne

3. Leki anty-cholinergiczne - gł. w celu zniesienia objawów ubocznych leków podstawowych

4. Leki normotymiczne (Salelitol, Karbamazepina) - gł. przy dużej komponencie afektywnej lub zmianach organicznych

5. Elektrowstrząsy - jest to leczenie z wyboru w schizofrenii katatonicznej. Stosuje się 10-12 wstrząsów, co 1-2 dni prądem iglicowym (a nie sinusoidalnym) (dzięki temu nie występują późne zaburzenia pamięciowe). Jest to leczenie bardzo skuteczne.

Skuteczność leczenia (remisja objawów, bez gwarancji likwidacji nawrotów):

1. pierwsza terapia - 50-60%

2. druga terapia - 60-70%

3. Klozapol - 80-90%

Około 20% przypadków przechodzi w postać przewlekłą.

4/5

patognomoniczne

---