ROZPOZNAWANIE CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO.

Podręcznik „choroby układu oddechowego” Ewa Rowińska - Zakrzewska.

Powierzchnia wymiany gazowej - 150 m² u osoby dorosłej.

Śródbłonek wyścielający pęcherzyki - powierzchnia bardzo duża (boisko piłkarskie).

Badanie podmiotowe i przedmiotowe:

Wywiad - moment diagnostyczny bardzo ważny; musi być bardzo dokładnie przeprowadzony (kontakt, rozmowa z chorym)

• Zły wywiad - niepotrzebne badania,

• Na podstawie wywiadu dobrze zebranego - tylko te badania, które są istotne,

• Jest to trudne, bo chorzy są bardzo różni, np. mogą niechętnie mówić o dolegliwościach, trudności w sprecyzowaniu bólu itp.; różny stosunek ludzi do swoich chorób,

• Szybko, zwięźle uzyskać informacje od chorego,

• Choroby płuc,

Wywiad:

• Miejsce zamieszkania chorego (np.: rolnik - kontakt z sianem - alergia),

• Zawód miejsce pracy (nie zawsze zawód = miejsce pracy) (kontakt z rzeczami działającymi niekorzystnie np.: azbest),

• Używki (żeby zaspokoić uzależnienie rezygnuje z wszystkiego innego np. jedzenia; alkohol - zachłyśnięcie - zachłystowe zapalenie płuc),

• Czy kiedykolwiek chory chorował na płuca (np. gruźlica - każdy spadek odporności jest niebezpieczny) „fałszywy wstyd” - chory nie przyznaje się do przebytych chorób,

• Przebyte urazy: połamanie żeber, odma, krwiak,

• Niedobory immunologiczne: AIDS, nowotwory (dyskryminacja chorych na AIDS - brak przyznania się - wzrost zagrożenia społeczeństwa),

• Leczenia onkologiczne (choroba reumatoidalna, astma oskrzelowa),

• Cukrzyca (wzrost możliwości zakażeń),

• Choroby nawracające (często są maską raka np.: pneumonia),

• Przyjmowane leki (niektóre powodują uszkodzenie płuc),

Objawy:

• Kaszel:

• Najważniejszy objaw choroby płuc,

• Każdy kaszel nie musi być pochodzenia płucnego,

• Charakter kaszlu,

• Czas trwania kaszlu,

• Charakter plwociny: ropa, krew,

• Duszność,

• Bóle w klatce piersiowej,

• Objawy te mogą być pochodzenia:

• Sercowego,

• Naczyniowego,

• Płucnego,

• Przyczyn jest bardzo dużo np.

• Infekcje górnych dróg oddechowych: zapalenie zatok,

• Kaszel psychogenny na tle nerwicy i wiele innych,

1. Badanie:

• Oglądanie chorego:

• Sinica - palce, usta - niewydolny oddechowo,

• Ciężki oddech - pozycja siedząca, podparta,

• Fenomeny osłuchowe - świsty, gwizdy (gruźlicze zap. kręgosłupa - trójkątne uwypuklenie kręgosłupa),

• Rozedma płuc - klatka nieruchoma,

• Badanie przedmiotowe:

• Palpacja: np.: odma podskórna,

• Sposób oddychania: np.: praca dodatkowych m oddechowych,

• Opukiwanie: wypuk bębenkowy - rozedma,

• Szmery oddechowe:,

• Fizjologiczny - pęcherzykowy (wdech głośniejszy wydech cichszy; u chudego lepiej słychać, otyli - gorzej),

• Nad tchawicą można usłyszeć szmer oskrzelowy, który jest szmerem w tym miejscu fizjologicznym, nad płucami szmer oskrzelowy - patofizjologiczny

• Szmer nieoznaczony,

• Szmery dodatkowe: trzeszczenia, rzężenia - rozklejanie pęcherzyków płucnych, świsty, gwizdy tzw. stridor - wtedy przeszkoda np. ucisk przez guz,

• Skurcz oskrzeli - średnica oskrzeli zmniejsza się i przeszkody stają się bardziej istotne (astma, bronchit spastyczny),

2. Badania obrazowe:

• RTG klatki piersiowej - badanie najbardziej dostępne; na podstawie zdjęcia można często postawić rozpoznanie,

• Oglądamy jako negatyw a opisujemy jako pozytyw:

• Nie możemy zrobić rtg klatki piersiowej kobietom w ciąży (rtg niekorzystnie działa na płód w każdym okresie), dlatego staramy się nie robić zdjęć u kobiet w wieku prokreacyjnym, ale „ograniczone zaufanie do wywiadu”,

• RTG w ciąży wtedy, gdy: ewidentne zmiany w płucach - leczenie - nie ma poprawy - wówczas rtg poprzez owinięcie brzucha ołowianymi fartuchami chora może się nie zgodzić,

• U kobiet w II połowie cyklu miesiączkowego - nie powinno robić się rtg (chyba, że jest pewność, że nie jest w ciąży),

• RTG płuc:

• Pole płucne czarne - rozedma,

• Rysunek naczyniowy na jednym a na drugim czarne - odma,

• Sylwetka serca - np. obrzęk śródmiąższowy,

• Guzy (ich przyczyn jest bardzo dużo), zmiana niepowiększona - postać łagodna (częto rak płuc),

• Zapalenie płuc,

• Rozsiew gruźlicy,

• W gruźlicy zdjęcie może być czyste (może wyjść dopiero w 3 zdjęciu nawet po 6 miesiącach); nowotwory mogą także nie dawać zmian na zdjęciu; zdjęcie bez zmian - pacjent może być chory; przy ciężkich chorobach płuc - zdjęcie może być czyste,

• RTG daje ograniczenia:

• Mała ilość płynu w jamie opłucnowej do 300 ml - nie widzimy zmian (sprowadzenie ilości płynu w jamie - poprzez USG),

• Fałszywe dodatnie lub fałszywe ujemne wyniki,

• RTG - podstawa do rozpoznania choroby płuc,

• USG - najczęstsze badanie małych ilości płynów w jamie otrzewnowej,

• Widzimy to, czego nie widać w RTG,

• Możliwość nakłucia terapeutycznego i diagnostycznego,

• Wygląd płynu:

• Ropny - zapalenie,

• Zielony - gruźlicze zapalenie płuc,

• Krwisty - nowotwór,

• Płyn do badania bakteriologicznego i cytologicznego,

• Widzimy najmniejszą ilość płynu w jamie opłucnowej - nie widoczne na RTG,

• Zmiany w płucu (zdjęcie białe - płyn),

• Cień krągły w płucu - nie jest to równoznaczne z chorobą nowotworową,

• Przyczyny:

• Guz pierwotny (nowotwór),

• Guz łagodny,

• Przerzut nowotworowy np. z żołądka, macicy,

• Sarkoidoza,

• Gruźlica (gruźliczak - guz),

• Grzybica,

• Ziarnica złośliwa,

• Zawał płuca,

• Bąblowiec,

• Guzy w płucach - choroby często wyleczalne,

• Guz jak pięść - rak,

• Guz w szczycie płuca - gruźliczak,

• RTG:

• Warstwowe - uwidocznienie rozpadu,

• Skopia - ocena na żywo klatki piersiowej w RTG,

• TK:

1. TK zwykły,

2. HCRT - o wysokiej rozdzielczości,

3. TK spiralny,

• Rozstrzyga to, co nie możemy rozpoznać na podstawie rtg, np. czy to guz, torbiel, tłuszczak itp.,

• TK pozwala uniknąć niepotrzebnej operacji:

• Rozszerzenie naczynia, zmiany zapalne, małe guzki schowane za sylwetką serca,

• Miejsce pobrania wycinka,

• Konieczność operacji,

• Powiększone węzły chłonne, chłoniaki,

• RM, - gdy TK nie jest w stanie do końca ocenić (wyeliminowanie promieniowania jonizującego). W Opolu i Kędzierzynie,

• Przeciwwskazania:

• Implanty metalowe np. rozruszniki,

• Aparaty słuchowe,

• W RM świetnie widać:

• Naczynia,

• Czy guz nie nacieka na ściany aorty ( gdy nacieka nie operujemy),

• Naciek śródpiersia, ściany klatki piersiowej,

• Zmiany w oskrzelach,

• Guzy tylnego śródpiersia i naciekające serce,

• Badania histopatologiczne:

Bronchoskopia - bardzo ważne badanie, pierwszą bronchoskopię dolną wykonał Polak wykorzystując otwór po tracheostomii

• Wskazania:

• Diagnostyczne:

• Uporczywy napadowy kaszel,

• Odkrztuszanie ropy, masy serowatej,

• Niedodma, zwężenie oskrzeli - podejrzenie,

• Nawracające zapalenie płuc,

• Terapeutyczne:

• Zachłystowe zapalenie płuc,

• Dzieci połykające ciała obce (w oskrzelu),

• Można:

• Usunąć ciało obce,

• Udrożnić oskrzela,

• Usunąć wymioty, ropę,

• Pobrać wycinek bronchoskopem - materiał posłać do badań bakteriologicznych,

• Możemy pobrać materiał do badania bakteriologicznego z dalszych odcinków układu oddechowego,

• BAL - płukanie oskrzelikowo - pęcherzykowe,

• Sól fizjologiczna podana przez bronchoskop,

• Odsysanie (materiał do analizy),

• Badanie naczyniowe płuc (angiografia płucna) - przy zatorowości płucnej

• Scyntygrafia płuc

4

---