Radom, dn........................................

OŚWIADCZENIE

o trzeźwości poszkodowanego

Poszkodowany:

Imię i Nazwisko: ............................................................................

PESEL:............................................................................................

Ja niżej podpisany(a) świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej
z art. 233 K.k., oświadczam, że w dniu wypadku nie byłem(am) pod wpływem alkoholu ani środków odurzających.

..........................................................

(podpis składającego oświadczenie)

Stwierdzam własnoręczność

podpisu składającego oświadczenie

..............................................................

---