Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Katedry Diagnostyki Laboratoryjnej.

Konspekt do zajęć prowadzonych w ramach przedmiotu Fizjologia kliniczna dla studentów II roku Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Rok akademicki 2006/2007.

Ćwiczenie 2

Mechanizmy antykoagulacyjne oraz testowanie ich sprawności za pomocą badań diagnostycznych

Wprowadzenie

Zachwianie równowagi tendencji antykoagulacyjnych i prokoagulacyjnych w układzie hemostazy prowadzi z jednej strony do krwawienia, z drugiej do powstawania zakrzepów.

W celu lepszego zrozumienia mechanizmów prowadzących do powstawania zakrzepów należy przypomnieć klasyczną triadę Virchowa, który w 1856 roku określił trzy zasadnicze przyczyny zakrzepicy: zmiany w przepływie krwi, zmiany w ścianie naczynia oraz zmiany w samej krwi. Tworzenie zakrzepów w żylnej części układu naczyniowego („zakrzep czerwony”) zależy od stanu równowagi pomiędzy aktywatorami a inhibitorami krzepnięcia, istotną rolę odgrywa zwolnienie przepływu krwi i osłabiona aktywność układu fibrynolitycznego. O wystąpieniu zakrzepów w naczyniach tętniczych („zakrzep biały”) decydują w głównej mierze interakcje między płytkami krwi a ścianą naczynia krwionośnego.

Złożone mechanizmy biorące udział w równoważeniu tendencji prozakrzepowych dla uproszczenia nazywa się układem antykoagulacyjnym.

Układ antykoagulacyjny nie jest wyodrębnionym systemem; należałoby raczej mówić o mechanizmach antykoagulacyjnych funkcjonujących w obrębie zwyczajowo wyodrębnianych elementów tworzących układ hemostazy, tzn.: układu fibrynolitycznego, układu krzepnięcia, czy ściany naczyń.

Najważniejsze składniki układu antykoagulacyjnego to:

1. układ fibrynolityczny

2. inhibitory osoczowe układu krzepnięcia

3. układ białka C

4. ściana naczyń krwionośnych

Układ fibrynolityczny

Obserwacja lizy we frakcji euglobulin

Fizjologiczne znaczenie układu fibrynolitycznego to rozpuszczanie śródnaczyniowych złogów fibryny i utrzymanie drożności łożyska naczyniowego.

Składniki:

Plazminogen (2 μM) przekształcany jest przez aktywatory (ograniczona proteoliza) w plazminę - enzym o szerokiej swoistości substratowej. Trawi: fibrynogen, fibrynę, czynniki: XIII, V, VIII, vWf, glikoproteiny płytkowe.

Aktywatory plasminogenu:

t-PA, u-PA i βXIIa: powstają głównie w układzie kalikreina-kininogen-czXIIa (βXIIa)

aktywatory zewnątrzpochodne: streptokinaza (leczenie fibrynolityczne)

Inhibitory plasminogenu:

α₂-antyplazmina (1 μM) - główny osoczowy inhibitor plazminy. W jego obecności wolna plazmina jest natychmiast inaktywowana i powstają kompleksy PAP, znane jako markery aktywacji układu fibrynolitycznego

α₂-makroglobulina (3 μM) inaktywuje pozostałą ilość wolnej plazminy (inhibitor rezerwowy)

PAI-1 (1 nM) - główny inhibitor aktywatora pazminogenu t-PA. W jego obecności t-PA także jest błyskawiczne kompleksowany. Powstają kompleksy t-PA/PAI-1

PAI-2 (100 pM) ma mniejsze znaczenie.

TAFI - inhibitor fibrynolizy aktywowany przez trombinę. Jest jednym z modulatorów hemostazy łączącym układ krzepnięcia z układem fibrynolizy. Jego aktywacja do formy czynnej (TAFIa), następuje przy udziale trombiny. Kompleks trombiny z trombomoduliną przyśpiesza tę reakcję około 1200-krotnie. Aktywny TAFI mając właściwości prokarboksypeptydazy odszczepia z sieci fibryny C-końcowe reszty lizynowe niezbędne do aktywacji plazminogenu przez t-PA. Ponadto TAFI zaburza proces konwersji glu-plazminogenu do lys-plazminogenu. Powoduje to zmniejszenie tworzenia plazminy i upośledza lizę skrzepu. Wzrost stężenia aktywnego TAFI w osoczu wywiera działanie prozakrzepowe. Podwyższone wartości TAFIa obserwowano w zakrzepicy naczyń żylnych, cukrzycy typu 2, otyłości, chorobie wieńcowej, zespole nerczycowym oraz u chorych po przeszczepie nerek. Spadek stężenia TAFIa powoduje wzrost generacji plazminy i nasila proces fibrynolizy. Obniżone wartości TAFIa obserwowano u chorych na ostre białaczki szpikowe. Niskie wartości tego inhibitora mogą być współodpowiedzialne za występowanie skazy krwotocznej. Ostatnie doniesienia wskazują również na udział TAFI w procesach zapalnych.

Produkty degradacji plazminy:

FDP (> 2 μg/ml) - produkty degradacji fibrynogenu i fibryny

Dimery -DD (> 500 ng/ml) - produkty degradacji fibryny. Duże znaczenie w praktyce klinicznej. Niskie stężenie DD wyklucza występowanie procesów zakrzepowo-zatorowych.

Na powierzchni błony komórkowej komórek śródbłonka występuje wieloproteinowy receptor kininogenu (cytokreatyna, receptor urokinazowy+gC1qR0).

Prekalikreina (PK) i czynnik XI krążą w osoczu związane z wielkocząsteczkowym kininogenem (HK). Kompleks PK - HK wiąże się specyficznie do komórek śródbłonka za pośrednictwem tego receptora w obecności Zn²⁺. Do kompleksu przyłącza się czynnik XII, przyśpieszając aktywację PK do kalikreiny.

W obrębie tego kompleksu aktywowany jest także czynnik XI, czyli składnik układu krzepnięcia. W warunkach fizjologicznych ma to jednak małe znaczenie. Aktywacja zależna od czynników kontaktu nabiera znaczenia w czasie kontaktu ze sztucznymi powierzchniami.

W opisanym kompleksie kalikreina uwalnia bradykininę a ta stymuluje uwalnianie t-PA i syntezę prostacykliny.

Inhibitory osoczowe układu krzepnięcia

Podstawowe inhibitory:

AT (antytrombina) - najlepiej poznany inhibitor krzepnięcia, uaktywniany przez wydzielaną przez komórki tuczne heparynę (lub podawaną zewnętrznie), inaktywuje wszystkie proteazy krzepnięcia, najsilniej czynnik X i trombinę. Powstają ważne z punktu widzenia diagnostyki kompleksy TAT.

TFPI (inhibitor drogi krzepnięcia zależnej od TF) - inaktywacja czynnika Xa i kompleksu TF - VIIa.

ZPI (inhibitor proteaz zależny od białka Z) - hamowanie czynnika Xa

HC II (kofaktor II heparyny) - inhibitor „rezerwowy”, inaktywuje głównie trombinę

Nowopoznane inhibitory: neksyny proteazowe to np.:

Neksyna 1, hamująca trombiny, plazminy i urokinazy

Aneksyna V - białko o wysokim powinowactwie do fosfolipidów, współzawodniczy z czynnikami krzepnięcia o dostęp do fosfolipidów błon komórkowych.

Układ białka C

Składniki:

Trombomodulina - białko związane z powierzchnią komórek śródbłonka

Białko C - występuje w osoczu jako zymogen proteazy serynowej (zależnej od wit. K)

Białko S - glikoproteina zależna od wit. K, kofaktor białka C.

Działanie układu inicjowane jest przez trombinę przyłączoną do związanej ze śródbłonkiem trombomoduliny. Trombomodulina - jak sama nazwa wskazuje - posiada zdolność zmieniania funkcji trombiny. Trombina po związaniu z trombomoduliną nabywa zdolności aktywowania białka C, a to białko z kolei, w obecności kofaktora, którym jest białko S, degraduje i inaktywuje aktywne czynniki VIII i V. Dodatkowo, aktywne białko C ma własności profibrynolityczne, ponieważ wiąże inhibitor fibrynolizy PAI-1.

W układzie hemostazy trombina pełni różne (paradoks trombiny), często przeciwstawne funkcje. Z jednej strony jest odpowiedzialna za przekształcenie fibrynogenu we włóknik, z drugiej (po połączeniu z trombomoduliną) funkcjonuje jako aktywator układu antykoagulacyjnego.

Ściana naczyń krwionośnych

Trudno jest pominąć udział ściany naczyń krwionośnych.

Znaczenie w regulacji mechanizmów hemostazy mają kolejne składniki ściany naczyń: warstwa mięśni gładkich (skurcz naczyń), warstwa podśródbłonkowa (aktywacja układu hemostazy po uszkodzeniu śródbłonka) oraz śródbłonek.

Śródbłonek jest źródłem substancji o działaniu mitogennym: PDGF, FGF i EDGF, o działaniu prozakrzepowym: PAI-1, vWF, a przede wszystkim substancji o działaniu przeciwakrzepowym. Oprócz wymienionej zdolności do ekspresji trombomoduliny, jest źródłem t-PA, NO, prostacyklin, enzymów degradujących ADP. Śródbłonek pokryty dodatkowo antyzakrzepowym glikokaliksem jest podstawowym składnikiem układu antykoagulacyjnego w tętniczej części układu naczyniowego.

Zakrzepica to zjawisko powstawania skrzeplin w nieuszkodzonych naczyniach krwionośnych na skutek zachwiania równowagi układu hemostazy. Może ona dotyczyć:

• naczyń tętniczych (zakrzepica tętnicza),

• naczyń żylnych (zakrzepica żylna), i/lub

• naczyń włosowatych i przedwłosowatych (rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe, DIC).

Trzy zasadnicze przyczyny warunkujące rozwój zakrzepicy, zwane potocznie triadą Virchowa, to:

• zmiany w przepływie krwi (zmiany reologiczne),

• zmiany dotyczące ściany naczyniowej,

• zmiany składu krwi.

O różnicach w etiopatogenezie zakrzepicy żylnej i tętniczej decydują odmienności dwóch składników triady Virchowa:

a) parametrów przepływu krwi (reologii krwi) w naczyniach żylnych i tętniczych, oraz

b) roli ściany naczyniowej, wynikającej z jej odmiennej budowy w naczyniach żylnych i tętniczych.

Powszechnie wyróżnia się dwie grupy czynników ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej: wrodzone (genetycznie uwarunkowane) oraz nabyte, jakkolwiek przynależność niektórych uznanych czynników ryzyka do jednej z tych dwóch grup pozostaje nadal dyskusyjna.

Zaburzenia prozakrzepowe układu hemostazy towarzyszące różnym zespołom chorobowym

DIC - rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe to niekontrolowana aktywacja układu hemostazy, występująca jako powikłanie wielu chorób. Następuje zużycie wszystkich czynników hemostazy, wielonarządowa niewydolność i krwawienie.

Choroby wątroby .

Większość nowotworów, a szczególnie dotyczących przewodu pokarmowego, płuc, układu rozrodczego, związana jest z nadpłytkowością a tym samym ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy.

Zakrzepy i zatory są także częstym powikłaniem chorób nerek (kłębuszkowe zapalenie nerek, zespółnerczycowy), choroby niedokrwiennej serca i cukrzycy.

Zwiększona gotowość zakrzepowa

Okres ciąży i połogu.

Ekstremalny wysiłek fizyczny.

Długotrwałe unieruchomienie.

Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalna terapia zastępcza.

Otyłość, żylaki, podeszły wiek.

Choroby autoimmunologiczne i często z nimi związany zespół antyfosfolipidowy. Zastoinowa niewydolność serca, zawał, migotanie przedsionków.

Rozległe złamania i urazy.

Duże zabiegi chirurgiczne.

Nowotwory złośliwe, czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość.

Choroby zapalne jelit, zespół nerczycowy.

TROMBOFILIA

Trombofilia to wrodzone lub nabyte zaburzenia mechanizmu hemostazy, które usposabiają do powstawania zakrzepów.

Termin ”wrodzona trombofilia” oznacza obecnie dziedzicznie uwarunkowaną skłonność do zakrzepicy żylnej

Z wieloletnich doświadczeń wynika, że diagnostyka i wykrywanie trombofilii dotyczy głównie badania sprawności układu białka C.

Najczęściej opisywane zaburzenia tego rodzaju to (dane średnie dla ludności indoeuropejskiej):

mutacja cz V Leiden (hetero) - 1 - 15 5 - 8 x 40 - 50

mutacja 20210A protrombiny (hetero)- 1 - 6.5 2 - 4 x 18 - 24

niedobór białka S - < 1 10 x 1 - 13

niedobór białka C - 0.2 - 0.4 10 x 1 - 9

niedobór AT - 0.02 10 x 1 - 7

zwiększone stężenie cz. krzepnięcia - bd 2 - 3 x 15 - 25

zespół antyfosfolipidowy - 3 - 5 10 x 5 - 15

hiperhomocysteinemia - 0.3 - 1 2 x 15 - 20

Prezentowane zestawienie pomija rzadziej występujące, lecz także bardzo istotne przyczyny rozwoju trombofilii, zachwianie równowagi t-PA/PAI, niedobór plazminogenu. Ponadto, zestawienie to dotyczy tylko niedoborów, bez uwzględnienia zaburzeń funkcji poszczególnych inhibitorów. Analizując przedstawione wyniki widzimy duże różnice w częstości występowania niedoborów.

Przedstawione dysfunkcje oczywiście znacznie częściej występują u pacjentów z rozpoznaną żylną lub tętniczą chorobą zakrzepową, np. APCR: w północnych Włoszech - 1 : 7, w USA 1 : 3.

Szerszego omówienia wymaga najczęściej występująca dysfunkcja - oporność na aktywne białko C (APCR, Activated Protein C Resistance). Powodem oporności na białko C jest punktowa mutacja genu dla osoczowego czynnika V. Mutacja ta polega na zamianie pojedynczego aminokwasu argininy na glutaminę w pozycji 506. Podstawienie to istotnie utrudnia hydrolizę czynnika V przez aktywne białko C. Wówczas aktywne białko C inaktywuje czynnik VIII, lecz nie może sprawnie i wydajnie unieczynniać czynnika V. W wielu przypadkach jest to powodem pojawiania się incydentów zakrzepowych już w młodym wieku.

Zaburzenia zakrzepowe wywołane przez omówione defekty układu antykoagulacyjnego ujawniają się najczęściej po zabiegach chirurgicznych, w czasie ciąży, połogu, w czasie długotrwałego unieruchomienia czy stosowania środków antykoncepcyjnych. Jak w ponad 30% przypadków nawet osobom homozygotycznym pod względem tej mutacji udaje się ustrzec incydentów zakrzepowych.

Omówienia wymaga tzw. nabyta trombofilia, której przykładami są zespół antyfosfolipidowy i hiperhomocysteinemia.

Przeciwciała antyfosfolipidowe antykoagulanta tocznia (Lupus anticoagulant antibodies, LA) obejmują różne klasy immunoglobulin osocza krwi, a ich podwyższone miano może interferować w testach diagnostycznych opartych na wykrzepianiu zależnym od składników fosfolipidowych płytek krwi. W przeciwieństwie do innych inhibitorów układu krzepnięcia, LA nie hamują aktywności większości specyficznych czynników osoczowych krzepnięcia. Autoprzeciwciała skierowane są przeciwko istotnym w regulacji hemostazy ujemnie naładowanym fosfolipidom (fosfatydyloseryna-β2-GPI).

Przeciwciała LA mogą występować u około 10% pacjentów z ogólnoustrojowym toczniem rumieniowatym (SLE), jak również mogą towarzyszyć wszelkim innym chorobom autoimmunologicznym, takim jak np. zakażenie wirusem HIV (około 50% pacjentów) czy choroba Castlemana (choroba żołądka). U pacjentów z toczniem rumieniowatym (SLE) i antykoagulantem tocznia (LA) ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowej szacuje się na około 40%, podczas gdy u osób charakteryzujących się jedynie podwyższonym mianem LA ryzyko to jest o około 10% niższe. Zjawisko spontanicznych krwawień na skutek podwyższonego miana LA odnotowuje się rzadziej niż u 1% pacjentów. U około 40% pacjentów stwierdza się małopłytkowość.

Dokładny mechanizm działania przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL) nie został do końca poznany. Uważa się, że charakteryzują się one silnym powinowactwem do fosfolipidów niezbędnych w kluczowych reakcjach układu antykoagulacyjnego, prawdopodobnie blokują działanie układu białka C.

Homocysteina jest aminokwasem powstającym podczas metabolizmu metioniny. W ostatnich latach postrzegana jako czynnik cytotoksyczny dla komórek śródbłonka, przyczyniający się do powstawania blaszki miażdżycowej. Sugeruje się udział homocysteiny w przyspieszonym złuszczaniu komórek śródbłonka i utlenianiu LDL. Sądzi się, że hiperhomocysteinemia (na przykład jako wynik niedoboru reduktazy metylenotetrahydrofolianu (polimorfizm 677CT MTHFR) może wpływać na obniżoną aktywność trombomoduliny, nasiloną ekspresję czynnika tkankowego i czynnika V, oraz obniżoną aktywność fibrynolityczną.

W podsumowaniu przedstawionych informacji można stwierdzić, że opisywane i dyskutowane tutaj zaburzenia odnoszą się jedynie do wycinka możliwych defektów układu antykoagulacyjnego. Wykrywane są zależnie od rejonu geograficznego np. u 20-60% osób z powikłaniami zakrzepowymi. Konieczny jest w z związku z tym rozwój metod wczesnego wykrywania trombofilii

Powszechnie uznane czynniki ryzyka zakrzepicy żylnej:

Wcześniej przebyte incydenty zakrzepowo-zatorowe

Okres ciąży i połogu

Długotrwałe unieruchomienie

Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalna terapia zastępcza

żylaki, podeszły wiek

zespół antyfosfolipidowy

Rozległe złamania i urazy, duże zabiegi chirurgiczne

Nowotwory złośliwe, czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość

Homocysteinemia

Podwyższone stężenie czynników VIII, IX, XI

Trombofilia

Dodatkowe czynniki ryzyka zakrzepicy żylnej:

Długotrwałe unieruchomienie w czasie podróży

Brak aktywności fizycznej

Otyłość

Choroby autoimmunologiczne

Zastoinowa niewydolność serca, zawał, migotanie przedsionków

Choroby zapalne jelit, zespół nerczycowy

Ogólne czynniki ryzyka zakrzepicy tętniczej:

Nadciśnienie tętnicze

Cukrzyca, otyłość

Zwiększone stężenie cholesterolu we frakcji LDL

Brak aktywności fizycznej

Palenie nikotyny

Hiperhomocysteinemia

Hemostatyczne czynniki ryzyka zakrzepicy tętniczej:

dysfunkcja komórek śródbłonka,

hiperfibynogenemia (polim. G/A nukleotydu 455, polim. C/T nukleotydu 148),

zahamowanie fibrynolizy (polim. PAI-1 4G/5G),

wzrost aktywności cz VII,

wzrost aktywności/stężenia cz VIII i von Willebranda,

wzrost reaktywności płytek krwi.

Diagnostyka stanów związanych z nadkrzepliwością

W warunkach prawidłowej hemostazy czop hemostatyczny nie powinien powstawać wewnątrz szczelnych, nieuszkodzonych naczyń krwionośnych, a jeżeli w nich powstaje, mamy do czynienia z zakrzepicą. W zależności od rodzaju naczyń objętych zakrzepicą określamy ja jako zakrzepicę żylną lub tętniczą.

W niektórych stanach fizjologicznych i chorobowych mamy do czynienia ze zwiększona gotowością pokoagulacyjną, stan ten określa się także jako nadkrzepliwość i w pewnych warunkach może rozwinąć się w zakrzepicę.

• Okres ciąży i połogu

• Ekstremalny wysiłek fizyczny

• Długotrwałe unieruchomienie

• Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

• Hormonalna terapia zastępcza

• Otyłość

• Żylaki

• Podeszły wiek

• Choroby autoimmunologiczne - zespół antyfosfolipidowy)

• Zastoinowa niewydolność serca, zawał, migotanie przedsionków

• Rozległe złamania i urazy

• Duże zabiegi chirurgiczne

• Nowotwory złośliwe

• Czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość

• Choroby zapalne jelit

• Zespół nerczycowy

• Trombofilia

Diagnostyka zakrzepicy zależy od lokalizacji zmian zakrzepowych, ale jak miało to miejsce w diagnostyce skaz krwotocznych, w pierwszej kolejności przeprowadzane jest badanie podmiotowe (wywiad: np. występowanie zakrzepicy w rodzinie) oraz badanie przedmiotowe. Dalsza diagnostyka uzależniona jest od umiejscowienia zakrzepu i obejmuje zestaw technik diagnostycznych takich jak ultrasonografia, diagnostyka laboratoryjna ma w tym przypadku znaczenie pomocnicze.

W diagnostyce powikłań zakrzepowo-zatorowych znaczenie ma oznaczanie stężenia D-dimerów, a w diagnostyce DIC dodatkowo miano płytek krwi i aktywność anytrombiny (AT) w osoczu.

W przypadku zakrzepicy wzrasta stężenie D-dimerów, ale biorąc pod uwagę małą swoistość tego badania możemy D-dimery wykorzystywać do wykluczania zakrzepicy.

W czasie rozpoznawania i monitorowania DIC, oprócz D-dimerów, które w zespole ostrym wielokrotnie przekraczają zakresy referencyjne, obserwujemy spadek miana płytek i aktywności antytrombiny (AT)

Diagnostyka laboratoryjna trombofilii

Badanie defektów układu antykoagulacyjnego w pierwszym etapie sprowadza się do wykonania oznaczeń funkcjonalnych AT, białka C, białka S i APCR, do rutynowych oznaczeń w laboratoryjnej diagnostyce trombofilii należy badanie w kierunku obecności przeciwciał antyfosfolipidowych.

Test ProC®Global w swoich założeniach ma badać całkowitą wydolność układu białka C obejmując tym samym deficyt oraz obniżoną aktywność białka C, deficyt oraz obniżoną aktywność białka S oraz APCR.

Wykonując dodatkowo oznaczenie AT realizujemy plan minimum diagnostyki układu antykoagulacyjnego. Oznaczenia ProC®Global jest dopiero wstępem do właściwej diagnostyki trombofilii. Korzyść ze stosowania tego testu ma polegać na tym, że szczegółowemu opracowaniu należy poddać tylko pacjentów, u których stwierdzono patologiczne wartości współczynnika ProC®Global.

Przypuszczalne kierunki rozwoju diagnostyki układu antykoagulacyjnego

• Wprowadzanie nowych, przesiewowych badań funkcjonalnych

• Doskonalenie metod ilościowych oznaczania poszczególnych składników

• Wprowadzanie zestawów do jednoczesnego oznaczania wielu genów (chipy genowe)

Instrukcja wykonania ćwiczenia

Cel ćwiczenia

Celem ćwiczenia jest analiza mechanizmów układu hemostazy ograniczających tendencje prozakrzepowe i zabezpieczających przed niekontrolowanym rozwojem czopu hemostatycznego, utrudniającym właściwy przepływ krwi w naczyniach.

Czas fibrynolizy w euglobulinach

Badanie przygotowane wcześniej przez prowadzącego ćwiczenia służy do zobrazowania działania układu fibrynolitycznego.

Wykonanie: z osocza wytrącana jest frakcja euglobulin (fibrynogen, aktywatory i inhibitory układu fibrynolitycznego). Osad zawieszany jest w buforze boranowym i wykrzepiany poprzez dodanie CaCl₂. Oznaczamy czas rozpuszczenia skrzepu.

Demonstracja wykonania oznaczenia

Sposób przedstawiania wyników: czas wyrażony w minutach

Wartości prawidłowe: 120 min. - 240 min.

Badanie sprawności układu białka C przy pomocy testu ProC Global

Zasada pomiaru: Zasada metody opiera się na modyfikacji standardowego oznaczenia APTT. Modyfikacja polega na wstępnej 3 minutowej inkubacji osocza cytrynianowego z aktywatorem układu białka C. Stosowanym w teście aktywatorem jest ekstrakt z jadu mokasyna miedziogłowego (Akgistrodon contortrix), tzw. Protac. Aktywujące składniki jadu w czasie inkubacji z osoczem powodują aktywację układu białka C. Białko C inaktywuje czynniki V i VIII, co upośledza trombinogenezę i w konsekwencji wydłuża czas krzepnięcia oznaczanego APTT. Im sprawniejszy układ białka C, tym dłuższy czas krzepnięcia, i odwrotnie; jakakolwiek dysfunkcja układu powoduje skrócenie czasu krzepnięcia.

Demonstracja wykonania oznaczenia

Wartości prawidłowe: > 2.0

1

częstość

u pacjentów z

ŻChZZ

Ryzyko

względne

ŻChZZ

Ogólna

populacja

%

---