Miejscowość, dnia ____________________ r.

__________________________________________

^{(Imię , nazwisko)}

__________________________________________

^{(miejsce zamieszkania)}

__________________________________________

^{(Telefon kontaktowy)}

Wniosek o udzieleniu urlopu dla poratowania zdrowia

Zwracam się z prośbą o udzielenie mi płatnego urlopu dla poratowania zdrowia w okresie od ________________________ do ____________________ celem przeprowadzenia zalecanego leczenia, które zostało orzeczone przez lekarza.

Podstawa prawna : art. 73 Karty Nauczyciela

_____________________

^{(podpis pracownika)}

Załączniki :

- orzeczenie lekarskie

Dyrektor

Zespół Szkół

Adres

---