Podsumowanie zaleceń

1. Celem diagnostyki i postępowania leczniczego w osteoporozie jest zapobieganie złamaniom osteoporotycznym, a w przypadku ich wystąpienia podjęcie skutecznego leczenia farmakologicznego (po lub razem z postępowaniem ortopedycznym).

2. Do kompetencji lekarza specjalisty medycyny rodzinnej należy identyfikacja pacjentów zagrożonych złamaniami (na podstawie badania przedmiotowego i wywiadu dotyczącego czynników ryzyka złamań), zlecenie przeciwzłamaniowych działań profilaktycznych oraz skierowanie pacjentów zagrożonych złamaniami do Poradni Leczenia Osteoporozy lub innych specjalistów, a następnie kontynuacja i nadzór wybranego przez nich protokołu leczenia osteoporozy.

3. W zapobieganiu osteoporozie istotną rolę odgrywa optymalizacja spożycia wapnia (wg zaleceń), białka (1,2 g/kg masy ciała), potasu (powyżej 3500 mg/dobę) oraz magnezu (powyżej 300 mg/dobę) (B). Właściwa podaż witaminy D obniża ryzyko złamań przez bezpośredni wpływ na kość, przy czym optymalizacja statusu mięśniowo-nerwowego powoduje także zmniejszenie ryzyka upadków (A).

4. W postępowaniu diagnostycznym na plan pierwszy wysuwa się różnicowanie pierwotnych i wtórnych zagrożeń złamaniami. W osteoporozach wtórnych przed leczeniem właściwej osteoporozy istotne jest uwzględnienie postępowania przyczynowego dotyczącego schorzenia pierwotnego. Szczególne zagrożenie dotyczy stosowania GKS w okresie dłuższym niż trzy miesiące. Stwierdzenie patologicznego (niezwiązanego z osteoporozą) charakteru złamań lub zaniku tkanki kostnej może wymagać dalszego postępowania specjalistycznego, ale nie wyklucza potrzeby leczenia w Poradni Leczenia Osteoporozy.

5. Kompleksowa ocena szkieletowych czynników ryzyka złamań obejmuje ocenę 10-letniego ryzyka złamań na podstawie badań densytometrycznych, markerów obrotu kostnego, morfometrii oraz wybranych czynników ryzyka złamań (B).

6. Zadaniem lekarza zajmującego się leczeniem osteoporozy jest weryfikacja wstępnego rozpoznania osteoporozy oraz rozpoczęcie odpowiedniego do zagrożenia postępowania profilaktyczno-terapeutycznego na podstawie kompleksowej oceny 10-letniego ryzyka złamań (B).

7. Pacjentom z niższym niż 10% 10-letnim ryzykiem złamań, zaleca się zmianę stylu życia, zapobieganie upadkom oraz poprawę ogólnej sprawności narządu ruchu w szczególności układu mięśniowo-nerwowego przez odpowiednie postępowanie rehabilitacyjne i żywieniowe. Wysokie (> 20%) ryzyko złamania jest arbitralnym kryterium podjęcia leczenia farmakologicznego.

8. Wybór postępowania farmakologicznego o najwyższej skuteczności przeciwzłamaniowej powinien być ukierunkowany na leczenie przyczynowe. Leczenie antykataboliczne jest najwłaściwsze u pacjentów z szybkim obrotem kostnym (B). Leczenie proanaboliczne lub o mieszanym mechanizmie działania jest skuteczne niezależnie od szybkości metabolizmu kostnego (B).

9. Terapia hormonalna (TH) - estrogenowo-progestagenowa u kobiet po menopauzie i testosteronowa u mężczyzn z hipogonadyzmem, po uwzględnieniu potencjalnych zagrożeń, zapobiega utracie masy kostnej oraz obniża ryzyko złamań (A).

10. Bisfosfoniany to najczęściej stosowane leki antykataboliczne, o najlepiej udokumentowanym działaniu przeciwzłamaniowym zarówno w lokalizacji kręgosłupa (alendronian, rizedronian, ibandronian), jak i lokalizacjach pozakręgowych, w tym bliższego końca kości udowej (bkku) (alendronian, rizedronian) (A). Ze względu na małą biodostępność istotne jest rygorystyczne przestrzeganie protokołu podawania. Najwyższą skuteczność przeciwzłamaniową stwierdzono u pacjentów z szybkim obrotem kostnym leczonych alendronianem (B).

11. Ranelinian strontu - lek o podwójnym mechanizmie działania (proanabolicznym i antykatabolicznym) o dobrze udokumentowanym działaniu przeciwzłamaniowym zarówno w lokalizacji kręgosłupa (A), jak i we wszystkich lokalizacjach pozakręgowych, w tym bliższego końca kości udowej (bkku) (A). Dawkowanie codzienne.

12. Raloksyfen (lek antykataboliczny z grupy SERM) - udokumentowane działanie przeciwzłamaniowe tylko w lokalizacji kręgosłupa. Ze względu na dodatkowe działanie przeciwnowotworowe może być zalecany także u kobiet ze zwiększonym ryzykiem raka gruczołu piersiowego. Objawy niepożądane ze strony układu żylnego (A).

13. Kalcytonina (lek antykataboliczny) - udokumentowane działanie przeciwzłamaniowe w lokalizacji kręgosłupa. Ze względu na działanie przeciwbólowe jest zalecana w ostrych stanach pozłamaniowych (A).

14. Teryparatyd (lek anaboliczny). Pomimo udokumentowanego pozytywnego działania przeciwzłamaniowego we wszystkich lokalizacjach kośćca u osób z zaawansowaną osteoporozą jest stosowany w ograniczonym stopniu ze względu na wysoki koszt, ograniczony do 18 miesięcy protokół terapii oraz podawanie w postaci iniekcji podskórnych (A).

15. Terapia złożona - nie ma dowodów na synergistyczne działanie przeciwzłamaniowe. Terapia sekwencyjna to głównie terapia teryparatydem, która może poprzedzać leczenie bisfosfonianami (B).

16. Ze względu na duże problemy z utrzymaniem pacjenta w długoterminowym leczeniu istotnego znaczenia nabiera współpraca na linii pacjent-lekarz oraz właściwe monitorowanie terapii za pomocą metod densytometrycznych i oceny metabolizmu kostnego. Właściwa ocena postępów leczenia ma istotny wpływ na skuteczność prowadzonej terapii przeciwzłamaniowej (B).

Zalecenie 6. Postępowanie farmakologiczne u kobiet po menopauzie

• Wapń i preparaty witaminy D stanowią podstawę postępowania profilaktycznego i konieczne uzupełnienie farmakoterapii osteoporozy. Zalecane dawki dobowe: witamina D₃ - 800-2000 j.m., wapń 500-1500 mg (patrz Zalecenia Żywieniowe).

• Bisfosfoniany (alendronian, rizedronian, ibandronian, zoledronian) wykazują skuteczność przeciwzłamaniową w stosunku do wszystkich typów złamań osteoporotycznych zarówno trzonów kręgów, bliższego końca kości udowej, jak i innych złamań obwodowych. Potwierdzono ich wieloletnią skuteczność zwiększenia BMD i bezpieczeństwo leczenia.

• Alendronian jest stosowany najczęściej w dawce 70 mg raz w tygodniu, co zapewnia lepsze przestrzeganie zaleceń lekarskich dotyczących przyjmowania leku, niż w przypadku dawki 10 mg podawanej codziennie. Wykazano skuteczność alendronianu w redukcji złamań kręgów, złamań szyjki kości udowej oraz złamań pozakręgowych. Lek redukuje znamiennie częstość złamań kręgów zarówno u kobiet z dużym (np. po przebytym złamaniu kręgu), jak i z małym (osteopenia) ryzykiem złamania.

• Rizedronian jest stosowany w dawce 35 mg raz w tygodniu lub 5 mg codziennie. Lek redukuje znamiennie częstość złamań kręgów i złamań pozakręgowych u kobiet z osteoporozą pomenopauzalną. Wykazano skuteczność rizedronianu w redukcji częstości złamań bliższej nasady kości udowej u kobiet z dużym ryzykiem złamania (niską gęstością mineralną kości, po przebytych złamaniach trzonów kręgów), ale nie wykazano takiej skuteczności u kobiet tylko z klinicznymi czynnikami ryzyka złamań (bez obniżonej wartości BMD).

• Ibandronian może być podawany w formie doustnej (150 mg raz na miesiąc) albo dożylnej (3 mg raz na 3 miesiące). Rzadsze w porównaniu z innymi bisfosfonianami doustne stosowanie leku może dodatkowo zwiększyć systematyczność leczenia. Wydaje się, że jego skuteczność przeciwzłamaniowa w takich dawkach jest podobna do skuteczności przeciwzłamaniowej innych bisfosfonianów, choć teza opiera się jedynie na badaniu porównawczych zmian BMD i markerów obrotu kostnego i nie została potwierdzona w dużych badaniach klinicznych przeprowadzonych z użyciem zarejestrowanych dawek leku.

• Zolendronian stosowany w dawce 5 mg dożylnie co 12 miesięcy znamiennie zmniejsza ryzyko wszystkich typów złamań osteoporotycznych.

• Ranelinian strontu wykazuje oprócz działania antyresorpcyjnego także działanie proanaboliczne (kościotwórcze). Wykazuje on skuteczność przeciwzłamaniową w stosunku do wszystkich typów złamań osteoporotycznych zarówno w obrębie szkieletu centralnego, jak i obwodowego (złamania pozakręgowe). Znamiennie zmniejsza częstość złamań kości udowej u starszych kobiet z niską gęstością mineralną kości. Skuteczność przeciwzłamaniowa została potwierdzona w badaniach pięcioletnich.

• Terapia hormonalna estrogenowo-progestagenowa zapobiega u kobiet rozwojowi osteoporozy i złamaniom we wczesnym okresie po menopauzie. Osteoporoza nie stanowi podstawowego wskazania do terapii hormonalnej u kobiet po menopauzie.

• Raloksyfen wykazuje skuteczność przeciwzłamaniową jedynie w stosunku do złamań trzonów kręgów. W trakcie terapii raloksyfenem nie należy się spodziewać większych wzrostów gęstości mineralnej kości. Istotne są pozaszkieletowe działania leku. Raloksyfen nie zwiększa ryzyka występowania raka gruczołu piersiowego, ale znamiennie je redukuje. Pod wpływem leczenia dochodzi także do zmniejszenia stężenia cholesterolu zawartego we frakcji LDL.

• Kalcytonina łososiowa w postaci aerozolu donosowego (w dawce 200 j.m./dobę) redukuje znamiennie częstość występowania złamań kręgów, nie wpływając na częstość złamań pozakręgowych.
  Brak jest obiektywnych danych, co do skuteczności przeciwzłamaniowej postaci do stosowania parenteralnego. Kalcytonina wykazuje specyficzne działanie przeciwbólowe.

• Teryparatyd wykazuje wysoką skuteczność w obniżaniu ryzyka złamań osteoporotycznych wszystkich typów u chorych z ciężką osteoporozą, jednak ze względów bezpieczeństwa czas stosowania ograniczono do 18 (FDA, USA) lub 24 (EMEA, Unia Europejska) miesięcy. W celu utrzymania uzyskanego działania terapeutycznego należy rozważyć kontynuowanie leczenia bisfosfonianem.

---