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miejscowość data
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Imię i nazwisko (nazwa) podatnika
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adres
NIP ...............................................
Urząd Skarbowy
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ul. ..................................................
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WNIOSEK
o zaniechanie poboru podatku
W oparciu o art. 22 * 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137 poz. 926 z późn. zmianami) zwracam się z prośbą o zaniechanie poboru podatku ...................... ..................................................................................................... w wysokości ................................. .
Niniejszą prośbę motywuję tym, iż ........................................................................................................ .............................................................................................................................................................
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podpis podatnika