WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA

Niniejszym pismem, w oparciu o zapisy Art. 28 ust.1 Ustawy z dnia 22 maja 2003 roku

o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym

i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U.03.124.1152 z późn.

zmianami), wypowiadam umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności

cywilnej posiadacza pojazdów mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem

tego pojazdu, która zawarta była w Państwa firmie od dnia ……..do dnia

………….na pojazd:

Marka pojazdu ……………o numerze rejestracyjnym……………, stwierdzoną polisą o numerze: Numer i seria polisy ………………..

Nazwisko i Imię Ubezpieczającego; ………………………………….

Adres Ubezpieczającego; …………………………………….

Warszawa ………………………………….

Z poważaniem

…………………………………..

---