.......................................................................................................................................................
doświadczenia realnego, kiedy dziecko doświadcza w konkretny, realny sposób. Nie ma ono wówczas fantazji życzeniowej, czyli nie może się od tej realności oderwać, nie może nad tą realnością stanąć. Głód jest głodem, ból jest bólem, złość jest złością, niepokój jest niepokojem. To wszystko jak gdyby jest taką sytuacją, takimi przeżyciami, że dziecko nie ma możliwości nic z tym zrobienia, może je tylko doświadczać. Dziecko jest jak najbardziej konkretne, jak najbardziej realne, co powoduje, ten konkretyzm, ten realizm dziecka, że świat, poprzez naprzemienne stany gratyfikacji i frustracji różnych potrzeb i różnych popędowych realizacji, będzie się jawił jako świat naprzemiennie dobry i naprzemiennie zły, co powoduje, że dominującym w tym okresie życia dziecka mechanizmem, który jest mechanizmem wielofunkcyjnym: i obronnym i komunikacyjnym i adaptacyjnym, jest mechanizm rozszczepienny, mechanizm splitingu. Jeżeli chodzi o obiekty, to ten mechanizm rozszczepiony, mechanizm kontrastujący rzeczywistość na frustrującą i gratyfikującą, na zagrażającą i bezpieczną, tworzy nie tylko świat dobry i zły, ale również rozszczepia poszczególne obiekty, zarówno obiekty wewnętrzne, jak i obiekty zewnętrzne, realne na części dobre i na części złe. I to jest sytuacja wyrosła z transformacji doświadczenia. W porządku rozumienia teorii popędowej ten mechanizm jest wzmacniany szczególnie dużą wrogością dziecka, która nie jest związana z wrogością suli generis, ale z brakiem możliwości neutralizacji, chociażby z brakiem fantazji życzeniowych. Dlatego też świat jest podzielony, jest to świat bardzo silnych doznań i jest to świat doświadczony, opanowany jednym podstawowym lękiem, podstawowym lękiem egzystencjalnym, czyli lękiem przed utratą obiektów zależnościowych, obiektów odżywczych, czyli lęk przed utratą matki. Ten lęk powoduje, że dziecko przywiera do matki na różne sposoby, przywiera nie tylko fizycznie, ale i psychologicznie. Przyleganie psychiczne będzie w tym okresie polegało na dominacji mechanizmów introjekcji i projekcji, czyli że w tym czasie jest zniesienie przeciwieństw. W tym czasie psychika jest jednością. Dziecko zmierza do tego, żeby nie tylko fizycznie, ale i psychicznie nie rozdzielać się z matką, zatrzymać matkę, ale w sposób konkretny. Kluczową rzeczą w tym czasie rozwojowym jest brak reprezentacji psychicznej matki, jest brak fantazji, brak tego, że dziecko może sobie fantazjować, dziecko jest przyklejone do realnej matki. Fizycznie to pół biedy; psychicznie tworzy mechanizmy projekcji i introjekcji i projekcyjnej identyfikacji. Są to te mechanizmy, które dają w obszarze psychiczności dziecku poczucie jedności - dual unity lub projekcyjnej duplikacji. Dziecko robi wszystko, żeby utrzymać związek z matką. Mechanizmami, które wówczas używa jest również mechanizm psychotycznego zaprzeczenia i mechanizm idealizacji. Mechanizm psychotycznego zaprzeczenia jest mechanizmem, który ma bardzo istotne znaczenie przede wszystkim dla psychogennie uwarunkowanych..., jako mechanizm etiopatogenetyczny dla halucynacji; halucynacja jawi się wówczas jako zaprzeczeniowe, psychotyczne spełnienie jednego rodzaju pragnień, oczekiwań. Mechanizm idealizacji dotyczy w gruncie rzeczy zaprzeczenia wrogości, destruktywności, wywodzący się z oralnego sadyzmu, więc wywodzące się zaprzeczenia tej wrogości i agresywności, co tworzy fuzję z matką i dalekim echem tej fuzji, tej jedności są wszelkiego rodzaju doznania mesjanistyczne, doznania mistyczne. Najważniejsze mechanizmy: introjekcja, projekcja, spliting, idealizacja, zaprzeczenie, ale może najistotniejszym mechanizmem jest ten mechanizm opisany przez Melanię Klein, mechanizm projekcyjnej identyfikacji. Chodzi tu o to, że wewnętrzne rozszczepione obiekty są projektowane w obiekty zewnętrzne. Przede wszystkim jest projektowana wrogość i to jest pierwszy mechanizm. Drugim jest mechanizm identyfikowania się z tym poprzez mechanizm kontroli, tzn., że ta zła część jest wprowadzana w obręb obiektu zewnętrznego, po czym budzi ona lęk i ten bardzo wczesny lęk prześladowczy powoduje pewną reakcję, która głównie polega na kontroli prześladowcy; kontroli zachowaniem, myśleniem. Więc projekcyjna identyfikacja, która jest bardzo silna u pacjentów schizofrenicznych, jest dlatego elementem kluczowym, że tworzy najczęstszy typ urojeń: urojenia prześladowcze, ksobne, odnoszenia. Mechanizm nie dotyczy myślenia, tylko jak gdyby podłoża emocjonalnego, typu relacji z obiektem, na który dopiero później nakłada się myślenie. W przypadku projekcyjnej identyfikacji, czym bardziej obiekt jest nieakceptowany, tym silniej jest on projektowany; czym większy jest lęk przed moją wrogością, tym bardziej tworzę prześladowcę agresywnego. Paradoksalnie, siła mojej wrogości tworzy siłę mojego prześladowcy. Czym większy lęk prześladowczy, tym można suponować, że ilość niezwiązanej agresywności, nie przetworzonej, nie zneutralizowanej w dorosłym, dojrzalszym ego, jest większa. Jeżeli tak na to spojrzeć, to wiedzie nas to do zobaczenia etiologii schizofrenicznej w części tej patologii, którą będziemy nazywać patologią objawów produktywnych, pozytywnych, a którą Freud nazwał obroną psychotyczną, tą patologię będziemy postrzegać jako ujawnienie się w dorosłym ego struktury pozycji schizoidalno-paranoidalnej. Symptomy te będą więc wynikiem predominacji tej pozycji schizoidalno-paranoidalnej, a psychoza będzie się jawić wówczas jako pewnego rodzaju melanż mechanizmów zaprzeczenia realności, projekcyjnej identyfikacji oraz patologicznego rozszczepienia. Autyzm będzie się jawił przede wszystkim jako ucieczka do idealizowanego wewnętrznego obiektu od obiektu zagrażającego i będzie miał różne wersje. Czym regresja będzie głębsza, tym autyzm będzie w gruncie rzeczy nie tylko nierelacyjny, ale będzie tym bardziej pozbawiony treści. Minkowski (francuski psychiatra polskiego pochodzenia) rozgranicza autyzm pusty i autyzm bogaty. To raczej chodzi o autyzm obronny, ten bogaty i autyzm pusty, który jest bardziej związany z deficytem i z wycofaniem i bardziej przypomina autyzm pierwotny. Fenomen autyzmu jawi się jako ucieczka do idealizowanego wewnętrznego obiektu. Elementy splątaniowe będą postrzegane jako wynik zgeneralizowanego masywnego rozszczepienia oraz introjekcji sfragmentaryzowanego obiektu zewnętrznego. Halucynacja będzie spostrzegana jako katatymne spełnienie pragnień poprzez mechanizm zaprzeczenia. Samo masywne użycie splitingu będzie odpowiedzialne za takie fenomeny kliniczne jak: depersonalizacja, fragmentacja siebie i obiektów oraz fenomeny ambi- (ambisentencjonalność, ambiwalencyjność i ambitendencyjność). Projekcyjna identyfikacja będzie tradycyjnie mechanizmem tworzącym, w oparciu o późniejszy system pojęciowy, urojenia, szczególnie urojenia o treściach prześladowczych, kontroli, czy ksobnych. Kiedy obraz regresji nie uwzględnia splitingu, nie uwzględnia zaprzeczenia i nie uwzględnia idealizacji, a tylko regresja jest ekspresją projekcyjnej identyfikacji, wówczas, jeżeli projekcyjna identyfikacja dotyczy całościowych obiektów, a nie rozszczepionych przez spliting, tworzy paranoję. Z analitycznego punktu widzenia, jedną z obron przed depresyjnością jest formuła paranoi. Projekcyjna identyfikacja będzie tworzyć najbardziej spektakularne objawy schizofrenii. Idealizacja i zaprzeczenie będzie odpowiadać za psychogenne halucynacje, a zaprzeczenie za różnego rodzaju stany fuzji z obiektami, zlania się z obiektami, które to fuzje nie tworzą lęku, ponieważ odbywa się to zazwyczaj na związkach z tymi obiektami, które dają poczucie całkowitego bezpieczeństwa. Ta kategoria tzw. urojeń eschatologicznych, mesjanistycznych, mistycznych (Kępiński) jest właśnie ekspresją użycia masywnych psychotycznych idealizacji. Jeżeli te mechanizmy są użyte w dużej ilości, masywnie są użyte, to objawem podstawowym pacjenta psychotycznego i dziecka, które pozostaje ... jest omnipotencja. Użycie tych mechanizmów stwarza zupełnie nową rzeczywistość i właściwie dziecko wszystko może. Może zatrzymać matkę, może wytwarzać różne realności; tworzy to co R. nazywa paradoksem schizofrenicznym, albo neorzeczywistością schizofreniczną. Omnipotencja, możliwość zrobienia wszystkiego z obiektami i ze sobą jest w gruncie rzeczy podstawowym rysem dziecka, a później pacjenta psychotycznego. Oczywiście omnipotencja w znaczeniu epistemologicznym, czyli taka omnipotencja tworzy kompletną nierelacyjność, bo jeżeli ja wszystko mogę stworzyć, każdą relację mogę wytworzyć, uzyskuję w związku z tym później zupełną niezależność od relacji realnej, no ale też i zupełną anihilację. Tak wyglądało w latach '50 rozumienie fenomenów klinicznych w oparciu o teorię analityczną, ale oczywiście wiedza się nie zatrzymała i poszła nieco dalej. Te kierunki rozwoju były już zasygnalizowane wcześniej. Takim analitykiem był Federn, który już w '30 latach powątpiewał mocno, czy rzeczywiście rozumienie schizofrenii może być redukowalne do losów kateksji, czyli do narcyzmu, później powątpiewał, czy może być również rozumiane jako właściwie tylko ujawnienie się pozycji schizoidalno-paranoidalnej.
Przełomem były badania grupy ... i przede wszystkim Margaret Mahler. Te ustalenia, które poszły za sugestiami Federna sprowadzały się do wyrażenia przekonania, że problemem bardzo istotnym, który my obserwujemy u schizofreników jest niewykształcenie, albo zatrzymanie w rozwoju ego granicznego, czyli tej granicy, która rozdziela „ja” i „nie-ja”. W wyniku fiksacji, albo regresji to ego graniczne się nie rozwija, granica jest nieszczelna, przepuszczalna, a co za tym idzie schizofrenicy mają tendencję do doświadczenia jednego z najgorszych lęków: leków dezintegracyjnych, lęków anihilacyjnych, czyli lęków przed zanikiem, rozpuszczeniem się tożsamości. Mahler nie konceptualizowała tego poprzez gabinety analityczne i poprzez tworzenie teorii analitycznej, tylko poprzez eksperyment i dlatego zajęła się problemem, jak się to ego graniczne wytwarza, czyli zajęła się problemem, w jaki sposób dziecko oddziela się od matki i w jaki sposób tworzy to, co mu później daje poczucie normalności, czyli intersubiektywną wizję świata i relacyjność z innymi; jak dziecko zamienia swą subiektywność „ja” na wspólny świat? To była połowa lat '50, kiedy Mahler stwierdziła, że ego graniczne rozwija się przede wszystkim poprzez komunikację z matką, poprzez obecność matki i poprzez cały szereg zachowań matki, takich jak: przytulanie, pieszczotę i inne formy cielesnego kontaktu pomiędzy matką i jej dzieckiem. Czyli rozwija się poprzez wszechstronną stymulację dziecka przez osobę matki. Postawiła taką hipotezę, że nieobecność lub słabość tej stymulacji dziecka, czyli mała obecność matki jest tym czynnikiem, który może później prowadzić do trudności w zróżnicowaniu siebie, czyli w zróżnicowaniu self od innych. Paradoks, że obecność matki tworzy możliwość oddzielenia się od innych, oddzielenia się od matki. Jeżeli matki nie ma, albo matki jest za mało, to wtedy dziecko na tym etapie rozwoju rozwija relację z sobą, te relacje, które prowadzą do omnipotentnej pozycji, które później tworzy pozycję psychotyczną. Oczywiście, że sprawa nie jest prosta z tego względu, że nie możemy powiedzieć jednoznacznie, że im więcej matki, tym więcej zdrowia. Jak zwykle cała trudność polega na optymalnym poziomie gratyfikowania i optymalnym poziomie frustrowania.
Pogląd Joyce McDogal (?), która zaburzenia psychosomatyczne będzie wiązać z kolei z nadmierną intruzywnością, intruzywną obecnością matki. Będzie uważać, że jeżeli matka zbyt jest sklejona z dzieckiem, zbyt intruzywnie wnika w dziecko, to dziecko ma kłopot z uwolnieniem fantazji na temat matki. Jeżeli matka zbyt jest obecna, to może uniemożliwić fantazjowanie na jej temat, a jeżeli nie ma fantazji, to wtedy nie ma możliwości autonomii, nie wytwarza się to, co Winnicott nazwał przejściowym obiektem podtrzymującym. Wtedy matka daje bezpieczeństwo nie poprzez swój obraz, tylko poprzez swoją realną obecność. To doprowadza do tego, że dziecko nie wytwarza tego, co jest najbardziej pożądane, a więc mechanizmu, czy też umiejętności samouspakajania poprzez operowania fantazjami, czyli obiektami przejściowymi. I to doprowadza do tego, że dziecko, żeby się uspokoić, a więc rozładować neurofizjologiczny aspekt emocji (bo emocja jest związana i z treścią i ma swoje aspekty neurofizjologiczne) musi używać innych środków niż fantazja. Jeżeli ja jestem w niepokoju, to mogę się samouspokajać tylko w momencie, kiedy mam strukturę wyobrażeniową. Jeżeli ta struktura wyobrażeniowa jest nierozwinięta, jeżeli jestem wtórnie aleksytymiczny, czyli nie mam możliwości tworzenia fantazji i rozładowania uczuć poprzez fantazje, to wtedy pozostaje mi dosłowne smouspokojenie. Jak się dosłownie można samouspokajać? Poprzez ciało. Czyli to jest droga do brania leków, do brania narkotyków, do zachowań perwersyjnych i do wszelkiego rodzaju acting outów. Jeżeli do tego się dołączy pewna jeszcze inna struktura neurobiologiczna, to wtedy jest dobre podłoże do chorób psychosomatycznych. Niezwiązane przez fantazje uczucia będą się kumulować, będą się sumować i jeżeli znajdą jakiś narząd, ten logi minoris, to wtedy przewlekłe pobudzenie układu autonomicznego może być czynnikiem, obok innych czynników, tworzącym chorobę psychosomatyczną. Czynnikiem może niewystarczającym, ale istotnym. Jest to więc problem bardzo ważny z tego względu, że z punktu widzenia analitycznego człowiek będzie się rozwijał od ciała do psyche, najpierw jest ego cielesne, później jest ego psychiczne. Prekursorem cielesnym psychicznych sensu stricte mechanizmów introjekcji i projekcji jest połykanie, przesuwanie się treści pokarmowej i wydalanie. Ta ciągłość przechodzenia od ego cielesnego do ego psychicznego, do ego doświadczającego, do ego koncepcyjnego, jest w dużej mierze miarą zdrowia z perspektywy analitycznej. My jak gdyby jesteśmy zawarci w dwóch takich możliwościach, pomiędzy procesem desomatyzacji, czyli odchodzenia od rozwiązywania naszych problemów, konfliktów popędowych, naszych trudności poprzez ciało w kierunku psychiczności, albo procesu odwrotnego, czyli resomatyzacji. Dlatego dziecko rozwija się od ego cielesnego do ego psychicznego, a jeżeli jest powrót od ego psychicznego do ego cielesnego, czyli do resomatyzacji, to tworzy się choroba psychosomatyczna, albo konwersja histeryczna. Kolejnym kluczowym w rozwoju teorii schizofrenii procesem, który wydaje się być ważny, to jest tworzenie się ego granicznego, to jest tworzenie się rozdziału pomiędzy „ja', a „nie-ja” w sferze somatycznej i sferze psychicznej.
Jak współcześnie rozumiemy ten proces zasygnalizowany przez Margaret Mahler jako kluczowy proces? Musimy wrócić do współczesnych ustaleń na temat rozdziału „ja” od „nie-ja”, czyli do współczesnych ustaleń dotyczących rozwoju dziecka. Musimy wrócić do poszerzenia problemu pieszczoty, wokalizy, kontaktu między matką a dzieckiem, który ma prowadzić do wytworzenia ego granicznego. Taka fuzja psychoanalizy i psychologii rozwojowej opartej o eksperyment w tej chwili będzie dzielić ten proces dochodzenia do intersubiektywnej relacyjności na 4 fazy:
wyłaniające się z tej jedni ( z dual unity, z pierwotnego autyzmu) self
tworzenie się rdzenia, jądra self, czyli tworzenie się „ja”, ale w obrębie cielesności - 2-6 miesiąc - kleinowska pozycja schizoidalno-paranoidalna
tworzenie się subiektywnego self, a więc psychicznego selfu (mechanizm tworzenia relacji intersubiektywnej) - od 8-go miesiąca - kleinowska pozycja depresyjna
kończąca wyodrębnianie, faza tworzenia werbalnego self, czyli nasza autonomia od innych będzie uzyskiwać nowy instrument, jakim jest język
Oczywiście, że za tym wszystkim idą procesy również socjalizacji dziecka. Pewne intuicje analityczne znajdują potwierdzenie w badaniach empirycznych w tym sensie, że te np. okresy rozwojowe, które wyodrębniła Margaret Mahler, czy Melania Klein, mówiąc o pozycji depresyjnej, czy o pozycji schizoidalno-paranoidalnej i o tzw. procesie separacji i indywiduacji, co idzie w dalsze życie dziecka i dotyczy już drugiego roku życia dziecka i częściowo trzeciego, bo różnie się ten proces separacji kończy, jest to osobniczo zmienne. W każdym razie te podziały znajdują w pewnym sensie potwierdzenie poprzez obserwacje dziecka, głównie chodzi tu o zmiany zachowania dziecka i też poprzez swoiste zmiany w zapisie EEG. Omówiłem to wyłaniające się self, te pierwsze sygnały które dziecko daje, które świadczą o tym, że ono pozostaje w interakcji. Są takie 3 zachowania:
czujna bierność
ssanie nieodżywcze
preferencja wertykalna symetrii obiektu, czyli twarzy matki.
Rzecz polega na tym, że zauważono, przyglądając się noworodkom, że w stosunku do zewnętrznych wydarzeń już po urodzeniu mniej więcej od drugiego miesiąca życia, bo to jest ten czas, kiedy zaczyna się wyłaniać self, dziecko co kilka minut w czasie czuwania zachowuje tzw. czujną bierność, co polega przede wszystkim na kręceniu głową, na ssaniu nieodżywczym i na specyficznym zatrzymywaniu spojrzenia na tych, czy innych przedmiotach. Ssanie nieodżywcze polega na tym, że dziecko na określony bodziec z zewnątrz, np. na ludzki głos ssie, ale nie dlatego, że jest głodne, tylko jest to tzw. ssanie afirmatywne - jest w okresie oralnym, więc poprzez ruchy pierścieniem warg, ruchy ust daje sygnał na to, że pozostaje w czymś na kształt kontaktu. To jest wszystko „coś na kształt”, to nie jest kontakt, to jest wyłaniający się. Znany eksperymentator Escalana (?) mówi, że dziecko pozostaje po urodzeniu w takim stanie wysp logiczności, co chwila mu się jawi jako coś pseudo logicznego, a potem mu się to wszystko zamienia w chaos. Więc to ssanie nieodżywcze, ssanie komunikacyjne jest dowodem na to i to, że jeżeli się dziecku pokazuje przedmioty, które są w położeniu wertykalnym lub horyzontalnym, to wyraźnie preferuje, zatrzymuje wzrok, utrzymuje kontakt wzrokowy przede wszystkim z wertykalnymi przedmiotami. To zresztą rozpoczyna wielką dyskusję na ten temat, tzn., z czym się dziecko rodzi, czym jest noworodek? Czy noworodek tylko jest odpowiedzią na relację ze środowiskiem, czy też noworodek już w momencie narodzenia posiada pewne kognitywne, typowo ludzkie możliwości poznawcze? To są dwie szkoły. Klasyczni analitycy będą twierdzić, że dziecko jest tylko odpowiedzią. Inny analitycy, głównie kleiniści, będą uważać, że my już przychodzimy na świat z pewnymi możliwościami poznawczymi, które nie są tylko pochodną relacji z otoczeniem. I to jest wyłaniające się self, które jest ujmowane różnie pod względem tej równowagi wrodzone-nabyte zdolności kognitywne, ale wszyscy są właściwie zgodni, że dziecko posiada bardzo aktywny i bardzo subiektywny i bardzo bogaty świat, pełen namiętności, konfuzji, poplątań, że doświadczają różnych stanów niedoróżnicowania i szamoczą się z różnymi niejasnymi sytuacjami, wydarzeniami, które nie są w stanie poddać opracowaniu rozumowemu.
Drugim etapem jest wyłanianie się selfu cielesnego, czyli ego cielesnego. Wyodrębnianie się od ciała. Przyjmuje się, że w tym czasie ten rdzeń, wyodrębnianie się tego podstawowego rdzenia „ja” cielesnego dzieje się poprzez różnego rodzaju sensy, przy czym to nie są oczywiście sensy racjonalne, chodzi tu bardziej o sensy takie, które są związane z doświadczaniem integracji cielesnej. Tradycyjnie wyróżnia się 4 grupy sensów:
działania selfu (autorstwo różnych wolicjonalnych akcji; to jest ruch, kiedy tego chcę; głównie kontrolowanie swojej aktywności fizycznej; prowadzi to do zgeneralizowania pojęcia kontroli nad różnymi moimi akcjami fizycznymi - mam kontrolę, albo nie mam kontroli; wtedy poprzez kontrolę pewnych ruchów tworzy się pewna odrębność, tworzy się poczucie, że to ja robię, tworzy się jeszcze nie kategorialne self, ale tworzy się cielesna odrębność)
spójność, koherencja selfu (tworzenie granic fizycznych; doświadczanie, co jest moje, co jest nie moje, ale pod względem fizycznym)
afektywność selfu (odróżnianie różnych doświadczeń selfu, np. głodu od złości)
historyczność selfu (posiadanie trwałości, kontynuacji tego, co się opisuje jako strumienia zdarzeń, czyli wyjście z sytuacji tylko „tu i teraz”)
Wszystko to się rozgrywa przede wszystkim na poziomie cielesności. W tym pojęciu sensu kładzie się nacisk przede wszystkim na dotykalną, namacalną, cielesną rzeczywistość. Pojęcia uczucia, afektu i czasu to nie są jeszcze pojęcia abstrakcyjne. Uważa się, że zaburzenia w tym bardzo wczesnym okresie tych sensów może być prekursorem pewnych fenomenów psychopatologicznych. Braki w działaniach mogą się przejawiać utratą kontroli nad pewnymi funkcjami cielesnymi, jak chociażby histeryczne paraliże, derealizacji i stanów paranoicznych, w których występuje brak autorstwa działania. Braki w spójności mogą prowadzić do różnego rodzaju depersonalizacji, fragmentacji i psychotyczne fuzje ze światem. Braki w afektywności mogą się uwidaczniać w anhedonii np. w schizofrenii. Braki w ciągłości (w historyczności) mogą być prekursorami fug i stanów dysocjacyjnych. To jest ta faza, która trwa mniej więcej między 2. a 7. miesiącem życia, a więc jest to ta faza, która różnie u różnych dzieci przebiega, ale która powinna zasadniczo skończyć się w momencie zakończenia pozycji depresyjnej.
Drugim okresem, który wówczas jest ważny, jest okres wyodrębniania się psychicznego selfu, okres autonomii psychicznej. Kiedy dziecko jest autonomiczne, to są różne zdania. Freud uważał, że dziecko jest autonomiczne dopiero po 24. miesiącu życia. Spitz uważał, że dziecko jest autonomiczne wtedy, kiedy mówi „nie” (do 16-go miesiąca życia). Mahler osobiście uważała, że taką granicą jest 12. miesiąc i że czynnością, która stanowi o autonomii dziecka jest możliwość samodzielnego chodzenia i fizycznego oderwania się od obiektu zależnościowego. Ego graniczne tworzy się przede wszystkim poprzez:
różnego rodzaju akty intencjonalne
różnego rodzaju stanu uczuciowe
ogniskowanie uwagi
.......................................................................................................................................................
Zaczyna się proces rozdziału pomiędzy ego egzystencjalne, a więc bytujące w egzystencji, a ego konceptualne, czyli z użyciem woli. Można by przywołać powiedzenie Sartre'a: „Egzystencja poprzedza esencję” - cały nasz rozwój to jest poszukiwanie esencji; my tej esencji nie poszukujemy tak jak egzystencjaliści w obszarze racjonalnym, świadomościowym, ale i w świadomościowym i w nieświadomościowym. Istotą tego procesu jest podział wspólnoty. Tak jak przedtem poprzez ruch np. nastąpił podział wspólnoty somatycznej dwóch ciał: dziecka i matki, dwóch jedności: środowisko i dziecko, tak tutaj następuje analogiczny proces, proces wyodrębniania się ze wspólnoty psychicznej. Czyli najogólniej rzecz biorąc można powiedzieć, że dziecko się wyodrębnia poprzez podział wspólnych różnych jakości psychicznych. Są takie 3 jakości psychiczne, które ulegają podziałowi:
wspólna uwaga
wspólne intencje - podział intencji jest związany z początkami języka
wspólne stany afektywne
Czyli realność jest tworzona przez rozdział, przez podział. Długo wierzono, że dziecko 8-miesieczne nie jest w stanie opuścić pozycji egocentrycznej, czyli w pewnym sensie autystycznej. Najczęstszym argumentem eksperymentalnym jest tu to, że dziecko koło 9. miesiąca nie rejestruje twarzy matki; jedynie, kiedy matka pojawi się na linii wzroku, wtedy jej szuka, czyli to jest podział intencji: matka może nie chcieć, ale dziecko chce. Dziecko wykazuje pewne własne intencje, pewne własne pragnienia. Patrzenie się na matkę nie jest dane przez to, że matka się nad nim pochyla. Dziecko zaczyna między 7. a 9. miesiącem szukać, a żeby szukać musi być rozdzielone, musi następować rozdział psychiczny „ja” od „nie-ja”. Następuje podział uwagi, następuje podział intencji i podział stanów afektywnych. Czyli tworzą się wszelkiego rodzaju początki języka, a właściwie mówiąc dokładniej, początki protojęzyka, a więc określone gesty, postawy i akcje niewerbalne, głównie wokalizacje, które są komunikacyjne. Żebym ja coś państwu komunikował, to muszę być od państwa psychicznie oddzielony. Nie jest możliwa komunikacja intencjonalna w momencie, kiedy ja nie mam poczucia odrębności czy autonomii. Zaczyna się ten proces. To są tzw. formy protolingwistyczne. Wielu autorów opisuje ten dialog pomiędzy matką a dzieckiem w pierwszych 9 miesiącach życia, w tym okresie zupełnie prewerbalnym i wszyscy są zasadniczo zgodni, że w tym czasie dominuje właśnie wokalny, muzykalny kontakt. Matka imituje bardzo często głos dziecka, ale jednocześnie go zmienia. Wprowadza wariacje tego głosu dziecka, jej wokaliza jest i podobna i różna od dziecka. To jest bardzo istotny problem, ponieważ poprzez to podkreśla inność. Mówimy teraz o świecie, który najprawdopodobniej w przeżyciu dziecka jest jednością, więc wszelkiego rodzaju niezgody, wtręty są czynnikami różniącymi i popychającymi w kierunku rozdzielenia, a więc wyodrębniania się psychicznego. Kluczowym problemem jest rozdział wspólnej afektywności. Ta wspólna jedność afektywna rozdziela się poprzez wszelkiego rodzaju rodzicielski miroring i empatyczną odpowiedź. Czyli odzwierciedlanie i empatyczna komunikacja. To jest cały czas sytuacja prewerbalna. Czyli drogą jest imitacja dziecka, przy czym zarówno imituje matka dziecko, jak i dziecko matkę. Czyli specyficzny typ gry emocjonalnej prowadzą między sobą. Z gry wynika odrębność. Podejmując grę już gram ja z kimś. Żeby tę grę rozpocząć muszą istnieć pewne warunki. Rodzic musi być w stanie odczytać stan uczuciowy dziecka i jego zachowanie. Czyli musi istnieć możliwość empatycznej identyfikacji stanów emocjonalnych. Matka musi odpowiedzieć zachowaniem, które jest mniej więcej korespondującym z zachowaniami dziecka. Nie może być ono jedynie imitacją. To jest delikatna sprawa. W rozdziale afektywnym nie może występować przedrzeźnianie, ponieważ całkowita imitacja tworzy później fenomeny histeryczne. Imitacja, ale nieco inna. Dziecko musi być w stanie, czyli mieć możliwości poznawcze odczytać tą korespondującą odpowiedź rodzica, ponieważ jak ją odczytuje jako coś podobnego, ale innego od siebie, to w ten sposób pogłębia się jego poczucie odrębności. Czyli imitacja, ale nie dokładna. W ten sposób, w wyniku tych trzech warunków, jedna osoba jest w stanie pojąć drugą i mogą mieć z sobą prewerbalny, ale wspólny język bez języka, czyli posiąść wspólny sens. To jest emocjonalny dialog poprzez pantomimę, który daje dziecku poczucie interpersonalnego partnerstwa, ponieważ ono jest trochę różne, ale trochę podobne do matki. Cały czas mówię, w jaki sposób z jedności psychicznej rodzi się rozdzielność. To jest opis empiryczny.
Konceptualnie to się rozumie w ten sposób, że istnieją trzy stanowiska współczesnej analitycznie zorientowanej psychologii rozwojowej. Mianowicie pierwsze reprezentuje tzw. stanowisko konstruktywistyczne (Piaget, Bruner i Bates), którzy mając podejście kognitywne uważają, że dziecko odkrywa istniejące wcześniej generatywne zasady i procedury. Jednym słowem w pewnym sensie kontynuują perspektywę teoretyczną Chomsky'ego, czyli że istnieją pewne możliwości w nas, które w miarę rozwoju psychicznego dochodzą do głosu. Drugie stanowisko, to jest tzw. stanowisko interpersonalnego sensu, którego wyrazicielem jest Schields i przede wszystkim Wygotski, która sprowadza się do tego, że matka interpretuje wszystkie zachowania dziecka w terminach znaczeń i sensu; matka jest jak gdyby pedagogiem dziecka poprzez mówienie, poprzez opisywanie nadaje mu znaczenie. Zarówno może tu stosować ten język prewerbalny, jak i później język werbalny. To są dwa typowe stanowiska. Jedno, że dochodzi do ujawnienia istniejących wcześniej możliwości, a druga, że tym przewodnikiem po intersubiektywności, po realności jest matka posługująca się różnymi językami. Dla nas w pewnym sensie interesującym jest trzecie podejście, które reprezentują głównie badacze francuscy i szwajcarscy, głównie Kreisler i Lebovici, którzy uważają, że poza świadomościową edukacją dziecka i ujawnianiem się możliwości generatywnych zaprogramowanych genetycznie, czy konstytucjonalnie, bardzo istotny dla tworzenia wspólnego ludzkiego sensu jest dialog między matką a dzieckiem, który się odbywa przez fantazje matki na temat dziecka. Fantazje matki są najistotniejsze. Jest to tzw. teoria ukrytego poziomu interakcyjności. W USA, znany badacz Freiberg jest też eksponentem tego stanowiska i w ogóle uważa, że na wczesnym etapie rozwoju, ok. pierwszego półrocza tworzy się zamknięta relacja pomiędzy fantazjami dziecka a zachowaniami dziecka, czyli jest to, najogólniej rzecz biorąc, koncepcja przypisująca bardzo duże znaczenie nieświadomej komunikacji. Wszystkie te podejścia są akceptowane i mają tendencję do pewnej syntezy. Można spotkać w '90 latach takie poglądy, że wiązanie pomiędzy matką a dzieckiem, to wiązanie, które jest podstawą zróżnicowania i tworzenia ego granicznego, jest sumą wrodzonych możliwości, interpersonalnego rozumienia świadomego i nieświadomej komunikacji. Ta intersubiektywność jest rzeczą kluczową, ponieważ to, co jest nazywane intersubiektywnością my nazywamy realnością. To, że my i pacjent posiadamy wspólny świat. Ta intersubiektywność, ta realność, jeżeli jest obecna tworzy patologię neurotyczno-osobowościową, jeżeli zanika tworzy patologię psychotyczną, to co my nazywamy utratą testowania realności.
Mechanizm dialogu, dostrojenia afektywnego. Komunikacja jest w pewnym sensie też związana z empatycznością. Jest to słowo, które w Polsce przypisuje się psychologii humanistycznej, a ono jest proweniencji jak najbardziej analitycznej i opisuje taki proces, w którym zachodzi kilka elementów, żeby być empatycznym. Oczywiście jest to pierwotny proces rozumiany jako komunikacja pozawerbalna. Dlatego też uważa się, że aby mieć empatyczny rezonans czy kontakt, to musi zaistnieć kilka warunków. Przede wszystkim musi istnieć coś na kształt rezonansu emocjonalnego, czyli możliwości współbrzmienia emocjonalnego; w tym wypadku interesuje nas rezonans pomiędzy matką a dzieckiem. Musi się to nałożyć na pewnego rodzaju abstrakcyjną wiedzę, która jest w tym wypadku w matce. Zarówno możliwość rezonansu emocjonalnego, jak i wiedza jest czymś bardzo subiektywnym, u różnych matek różna. Musi istnieć u tej matki możliwość integracji tej wiedzy z rezonansem emocjonalnym i możliwość empatycznej odpowiedzi. Czyli ten proces zachodzi nie tylko poprzez rejestrację emocji dziecka, ale także poprzez umiejętność intencjonalnej odpowiedzi dziecka, tego mimetyzmu, swoistej imitacji trochę podobnej trochę niepodobnej. To prowadzi do kluczowej sprawy, mianowicie do tego, że jeżeli taki dialog jest toczony między matką a dzieckiem przy takich możliwościach matki i przy takich możliwościach dziecka, to wtedy efektem takiego dialogu jest identyfikacja na poziomie prewerbalnym, emocjonalnym, w dużej mierze nieświadomym. Czyli, że proces wyodrębniania się dziecka z całości jest procesem uzyskiwania równolegle i autonomii i identyfikacji. To nie jest całkowita autonomia. To jest odrębność i wspólnota. Odrębność tworzy zdrowie, pewna wspólnota tworzy nieświadome przetrwałe identyfikacje. Identyfikacje będą tworzyć wspólną historię między jednym a drugim pokoleniem. Cały szereg zachowań, już nie tylko dziecka, ale dziecka jak dorośnie, będzie z perspektywy analitycznej rozumiany jako nieświadome różnego rodzaju kontynuacje. Językiem innej teorii możemy mówić o delegacjach. Ale to są zjawiska, które tu są zakorzenione, ten proces identyfikacji jest istotny. Z punktu widzenia rozwoju pojętego psychologicznie, akademicko, będzie można mówić o tym, że proces rozwoju będzie sumą, melanżem wrodzonych możliwości i przejściowych, krótkotrwałych, albo głębszych identyfikacji. Te identyfikacje mają kluczowe znaczenie przede wszystkim w obszarach popędowych, a więc w agresywnych i libidinalnych.
Istotność tego nie polega jedynie na tym, że my tu będziemy porównywać różnego rodzaju języki teoretyczne i że będziemy robić tu pewną weryfikację jednej teorii przy pomocy drugiej teorii. Istotność polega na tym, że jeżeli istnieje zgodność, co do podstawowych czynników kształtujących wyodrębnianie się zarówno selfu somatycznego, czy selfu psychicznego z tej wspólnej całości, to wówczas bardzo podobny proces jest kluczowym procesem dla zrozumienia procesu terapeutycznego, ponieważ te wszystkie zjawiska zachodzą w procesie terapeutycznym. Proces terapeutyczny, analitycznie zorientowany, jest procesem wymuszającym regresję. Czyli, jeżeli wymusza regresję, jeżeli człowiek dorosły wchodzi w styl funkcjonowania dziecka, to wtedy nie tylko ujawniają się jego konflikty z jakiegoś okresu rozwoju, ale ujawnia się także specyficzny styl komunikacji miedzy terapeutą a tym pacjentem. Można by powiedzieć, że kontakt terapeutyczny, szczególnie z pacjentami psychotycznymi, tymi gdzie background objawów psychopatologicznych jest prewerbalny, że w tym kontakcie przede wszystkim występują różnego rodzaju werbalne i niewerbalne relacje, przede wszystkim empatyczne, pomiędzy uczestnikami dialogu terapeutycznego. I dlatego analitycy, szczególnie interesujący się leczeniem psychotyków, będą mówić, że ten proces jest reparentingiem, rerodzicielstwem. Zawiera w sobie elementy rerodzicielstwa.
Stąd będzie Joyce McDogal uważać, że pewna część perwersyjności może być rozumiana jako rodzaj „komunikacji fantazyjnej”. I przejmowania od rodziców nie tylko tego, co oni mówią, nie tylko tego, co oni robią, ale również tego, co nam komunikują i przekazują poza językiem werbalnym. Ta wiedza prewerbalna, ta wiedza biorąca się ze swoistego dialogu, ale też i z doznań z okresu wczesnodziecięcego będzie tworzyć wiedzę wrodzoną (nie mylić tego z wiedzą genetyczną). To prowadzi do tego, że ta wiedza, wiedza emocjonalna będzie często w opozycji do naszej wiedzy świadomej, logicznej, do naszej wiedzy doświadczalnej. To prowadzi do tego, że nasza wiedza o nas nie do końca, a u niektórych w bardzo małym procencie, wynika z doświadczenia. Nie jest tak, żeby doświadczenie dwóch, trzech pozytywnych relacji, czy żeby określone pochwały np. edukacyjne powodowały zmianę obrazu samego siebie. Patologia narcystyczna jest tego najlepszym dowodem. Jeżeli narcyzm będzie polegał na zaniżonym selfie, na zaniżonym obrazie samego siebie, na niskim samoszacunku, to to, że my powiemy: „Słuchaj, ty jesteś rozsądny, etyczny, inteligentny.” to z tego tylko w małym stopniu wynika obraz samego siebie. Pokazuje to, że terapie oparte na racjonalnym przekazie, terapie autorytarne o pewnym pedagogicznym zacięciu relatywnie nie zmieniają bardzo wielu struktur intrapsychicznych, ponieważ te struktury są tworzone poniekąd poza doświadczeniem realnym. Ta wrodzona emocjonalna wiedza jest albo „życzliwa”, albo nie i prowadzi do ego, do człowieka bardziej kochającego bądź mniej, bardziej nienawidzącego bądź mniej. I tutaj pedagogika, tutaj autorytaryzm, tutaj wszelkiego rodzaju wsparcia i wzmocnienia nie do końca są efektywne. Dlatego to jest dla nas takie ważne z punktu widzenia terapeutycznego.
To ma również i inne konsekwencje, konsekwencje związane z myśleniem, bo przecież nie tylko odczuwamy np. swoją niska wartość, ale w pewnym sensie możemy tworzyć też konstrukty myślowe, które to potwierdzają, które są kongruentne z nastawieniem do nas. Z analitycznego punktu widzenia, trochę w opozycji do akademickiej psychologii, wynika trochę inna koncepcja myślenia tzn., że myślenie nie jest czymś nam danym, że myślenie nie jest pierwotne w stosunku do myśli, tylko odwrotnie: to myśl jest pierwotna w stosunku do myślenia, czyli że najpierw są myśli, a potem jest myślenie. Myśl jest, rozwojowo rzecz biorąc, dopełnieniem nastawienia emocjonalnego; myślę o sobie i o świecie tak, jak go pierwotnie przeżywam. Myśl najczęściej, jeżeli chodzi o relacje emocjonalne, interpersonalnie i intrapsychiczne, jest najczęściej racjonalizacją, a nie racjonalna. To bardzo wyraźnie widać u pacjentów, u których się koncentrujemy na myśleniu, czyli np. u pacjentów depresyjnych, czy u pacjentów neurotycznych; kiedy oni myślą o sobie tak, jak się przeżywają. I myśl jest służebna w stosunku do nastawienia emocjonalnego. To się zresztą pokrywa w dużej mierze z propozycją Kanta, który mówił, że istnieje coś takiego jak prekoncepcja, puste myślenie, antycypacja. I ta prekoncepcja, jak Klein uważa, to puste myślenie jest jak gdyby formą, w którą się wlewa treść. Ona ma taka metaforę rękawiczki, która jest pusta i jeżeli w tą rękawiczkę wejdzie treść, to wtedy się dopełnia całość, przy czym tą rękawiczką, tą formą jest pierwotne nastawienie emocjonalne, wyrosłe właśnie m.in. z takich doświadczeń, a myśl jak gdyby tylko to dopełnia. W obszarze schizofrenii będzie się tym mechanizmem przede wszystkim zajmował Wilhelm Bion, który będzie mówił o tzw. α- i β elementach w schizofrenii. α myślenie to będzie właśnie myślenie oparte na spójności, na kongruencji pozytywnych doświadczeń z pozytywnymi myślami i będzie tworzyć pewną fuzję pomiędzy werbalnymi treściami, które przekazuje pacjent schizofreniczny a doświadczeniami, podczas gdy β elementy to będą dziwne (bizarre) elementy, które są niezwiązane, odszczepione, te okropne, te dziwaczne, często przerażające obiekty, które wypełniają świadomość pacjenta schizofrenicznego. Jeżeli tak założona komunikacja tworzy psychiczny autoportret dziecka, to my to nazywamy linking, wiązanie K (od knowledge). Wiedza o nas polega przede wszystkim na percepcji wyobrażeń matki, czy wyobrażeń innego na temat nas i my się identyfikujemy z tymi wyobrażeniami. To jest proces identyfikacyjny, który rozpoczyna się w 4. miesiącu życia. Żeby to linking, to wiązanie, ta nasza emocjonalna wiedza na temat nas biorąca się właśnie z tej nieświadomej komunikacji empatycznej, z fantazji matki, żeby ona nie była całkowita, czyli żeby również do głosu była dopuszczana ta autonomiczna, niezależna, oparta o nasze prawdopodobnie wrodzone możliwości poznawcze wiedza, czyli żeby to w pewnym sensie pozostawało w równowadze. Gdybyśmy byli racjonalistami, to byśmy powiedzieli, że im mniej linking, a więcej racjonalizmu, to lepiej. Ale to wtedy, gdybyśmy zredukowali człowieka do człowieka tylko wyłącznie myślącego i do mówiącego. Ale tu z perspektywy klasycznej analizy chodzi o utrzymanie równowagi, która się będzie przejawiać przede wszystkim rozwojem fantazji, a co za tym idzie reprezentacji symbolicznych obiektu, w tym wypadku matki. Przetrwała projekcyjna identyfikacja jest rzeczą dlatego niekorzystną, że jak gdyby przetrwałe mechanizmy identyfikacyjne i projekcyjne stają na drodze do rozwoju fantazji, czyli uzyskiwania dystansu do obiektu. Dlatego, czym więcej projekcyjnej identyfikacji, tym mniej fantazji. Klinicznie przejawia się to tym, że bardzo często u pacjentów psychotycznych spostrzegamy upośledzenie fantazjowania. A urealnienie psychotyczne relacji? Bardzo często można spotkać taki fenomen u pacjentów schizofrenicznych deficytu fantazjowania. Fantazjowanie jest bardzo istotne w naszym rozwoju. Deficyt fantazjowania u pacjentów schizofrenicznych prowadzi do nadmiernej realności, w porządku psychotycznym, relacji, co może się przejawiać fenomenem schizofrenicznej szczerości - pacjent psychotyczny jest szczery, ale jego szczerość, jego bezpośredniość, jego niski poziom neurotyczności nie jest wolnym wyborem etycznym, ale często jest następstwem realności i utarty gry społecznej, utraty fantazjowania i utraty konfliktowości. Ten proces można widzieć nie tylko jako intrygujący z powodów poznawczych, ale przede wszystkim szalenie ważny, jeżeli chodzi o objawy psychopatologiczne i proces psychoterapeutyczny.
Utrzymując historyczny wywód dotyczący koncepcji schizofrenii, to zatrzymaliśmy się na tym, co Margaret Mahler nazwała tworzeniem się ego granicznego. Koncepcja Mahler idzie w tym kierunku, że mamy dwie możliwości: wytworzenia psychologicznych granic na podłożu opisanych przeze mnie procesów, albo nie wytworzenia. Jeżeli to nie jest wytworzone, jeżeli ta granica nie jest szczelna, to wówczas dochodzi do nawracającej, bardzo trudnej sytuacji dla późniejszego pacjenta, mianowicie do chwilowych fuzji, do chwilowego zatarcia granic pomiędzy „ja” a „nie-ja”. Czyli istnieje możliwość w późniejszym wieku do zrekonstruowania poprzez regresję symbiotycznych relacji. Symbioza bierze się z określonego sposobu matkowania, ale równocześnie bierze się z pragnienia fuzji. We wczesnych konstruktach schizofrenogennej matki z lat '50 to był to konstrukt jak gdyby jednokierunkowy. Mówiło się wprawdzie o symbiozie, ale aktorem podstawowym była jedna strona, była matka. Podczas gdy trzeba pamiętać, że dążenie do symbiozy nie jest tylko wyrazem osobowościowych trudności matki, ale również jest w pewnym sensie związane ze specyficznymi potrzebami dziecka. Jednym słowem, symbiotyczną relację odtwarzają dwie osoby, a nie jedna. Osoba ta, która początkowo była niedostrzegana, osoba dziecka, a później pacjenta, czy dorosłego dążącego do symbiotycznych relacji pozostaje w głębokim konflikcie, który to konflikt polega na dziecięcym pragnieniu fuzji, zjednoczenia, które się bierze z nieszczelności ego granicznego i z głębokiego lęku, które to pragnienie budzi. To, co jest niekonfliktowe w przypadku dziecka 5-miesięcznego, czyli dążenie do fuzji z matką, jeżeli się pojawi to dążenie, to pragnienie 20 lat później u dorosłego, to budzi to, co my postrzegamy jak lęki katastroficzne, dezintegracyjne, nawet w pewnym sensie lęki anihilacyjne. To, co pragnie dziecko i jednocześnie to pragnienie u dorosłego budzi bardzo głęboki lęk. To jest następne ustalenie analityczne, poza narcyzmem, poza reaktywacją mechanizmów biorących się z pozycji schizoidalnej, zaczyna rosnąc znaczenie dorosłego ego w znaczeniu ego autonomicznego pod względem somatycznym i pod względem psychicznym. Nie zanikło jednocześnie na terenie analizy widzenie psychozy jako sytuacji konfliktowej. Przyczynił się oczywiście do tego rozwój w latach '20 modelu strukturalnego Freuda, który w ogóle spostrzegał psychikę jako konfliktową, atrybutyzował tym konfliktem każdą osobę, tutaj ten konflikt przebiegał nieco podobnie w koncepcjach jak w przypadku neurotyka. Freudowska analiza była bardzo głęboko zakorzeniona w koncepcji, która się wzięła z badania populacji neurotyków. Dlatego wcale nie został porzucony do końca ten motyw i nawet w latach '70 i '80 był on rozwijany tzn., że wewnętrzny konflikt u pacjenta schizofrenicznego rozgrywał się w sytuacji o wiele głębszej regresji, rozgrywał się przy głęboko zaburzonym ego. Najistotniejsze jest to, że w wyniku konfliktu u pacjenta psychotycznego zostaje uwolniony nadmiar nie tyle popędu libidalnego, co popędu agresywnego. Skrótowa koncepcja nerwicy: niepełne wyparcie przez słabe ego treści konfliktowej. Dla neurotyków, którzy są zafiksowani na fazie edypalnej, tym nie w pełni wypartym powracającym i wywołującym objaw popędem jest seksualność, oczywiście seksualność, która jest seksualnością przekraczającą tabu społeczne, czyli o zabarwieniu incestynalnym, czyli kazirodczym. Tutaj, aczkolwiek mechanizm można spostrzegać podobnie, tym nadmiarem, który nie zostaje usunięty przez wyparcie (bo tutaj wyparcie jest bardzo słabiutkie, praktycznie go nie ma), czyli uczuciem, popędem, który dominuje osobowość z perspektywy schizofrenika jest agresywność. A właściwie wrogość. I to jest rozwijane przez współczesnych analityków, mówię o latach '80, '90, że ten duży poziom jest czymś, co niszczy. Przede wszystkim niszczy dwie rzeczy; ta wrogość jest używana jako atak na więź, czyli niszczy relacje interpersonalne, a druga która bardzo często jest wykorzystywana, która jest wytworzona poprzez duży poziom wrogości, jest to, co Ogden (?) nazwał, że agresja schizofrenika niszczy sens, czyli niszczy jego myślenie. Wrogość, autoagresja. Tak jak autoagresja u pacjenta depresyjnego jest skierowana na zniszczenie jego cielesnego ego, czyli jest nastawiona na zniszczenie siebie, co widać w tendencjach samobójczych, to tutaj ta agresja atakuje przede wszystkim to linking, atakuje myśl, atakuje sens. Tu się ujawnia ta koncepcja Biona (to ten od α- i β elementów w schizofrenii), że dlatego u tych osób te bizarre objects te straszne obiekty dominują..........................................
Czyli schizofrenik niszczy sens. Ten atak jest skierowany na myśli przede wszystkim, ale ten wrogi atak jest skierowany również na percepcję i na sferę emocjonalną. A więc z tego punktu widzenia, współczesne, analityczne rozumienie psychozy schizofrenicznej jest rozumieniem, które zakłada, że pewna część symptomów schizofrenicznych jest związana z bardzo głębokimi, nieobronnymi, wywodzącymi się z deficytu tendencjami regresywnymi, a część jest związana ze specyficznie, analitycznie pojętą obroną przed najgłębszymi lękami, tzn. obroną przed lękami anihilacyjnymi, katastroficznymi i dezintegracyjnymi w znaczeniu utrzymywania swojej tożsamości, swoich granic, swojej odrębności i swojej autonomii. Wówczas wszystkie koncepcje biorące się z biologii generalnie rzecz biorąc są pewnymi czynnikami, które byśmy rozumieli nie w znaczeniu dosłownie etiopatogenetycznym, tylko że czasami one byłyby czynnikami etipatogenetycznymi, a czasami byłyby w zasadzie patoplastyczne (?).
Jak wygląda w tej chwili sytuacja integracji tej wiedzy analitycznej dzisiaj przeze mnie przedstawionej z wiedzą psychiatryczną? Ta integracja wiedzy analitycznej z wiedzą psychiatryczną, która jest procesem ciągłym przebiega jak gdyby na 3 płaszczyznach:
integracja w zakresie etiologii
integracja w zakresie symptomatologii i rokowania
integracja w zakresie leczenia.
Najpierw powiem o integracji w zakresie symptomatologii. Trzeba powiedzieć parę słów o pewnej zmianie, która jest zauważalna w przypadku podejścia do symptomatologii w psychiatrii, która generalnie odeszła od klasycznej symptomatologii, która oparta była na dwóch pojęciach: objawów osiowych i objawów wtórnych; jak również w mniejszym stopniu używa się podziału na objawy I- i II-rzędowe. Właściwie od `92 r. istnieje wg Strausa bardziej adekwatny podział symptomatologii schizofrenicznej na objawy pozytywne i negatywne. Za objawy pozytywne Straus uważa wszystko to, co my na terenie analizy nazywamy objawami wywodzącymi się z obron przed lękami, a więc: zaburzenia zawartości myślenia, czyli urojenia, zaburzenia percepcji, czyli halucynacje, zaburzenia zachowania, czyli ostre zespoły katatoniczne i agitacyjne (?) i wszystkie objawy, które rozwijają się szybko i mają na celu redukcję lęku. One świadczą o obecności funkcji (!). Funkcja może być patologiczna, ale to jest funkcja myślenia. Funkcja może być patologiczna, jeśli chodzi o percepcję, ale percepcja jest w pewnym stopniu zachowana. Czyli są to symptomy świadczące o obecności poszczególnych naszych funkcji. Alternatywnie do nich, Straus definiuje objawy negatywne jako nieobecność funkcji. To są przede wszystkim: stępienie afektywne, ubóstwo myślenia, apatia, anhedonia. Ta nieobecność lub osłabienie funkcji powoduje, że pacjent jest bardziej spostrzegany nie jako chory psychicznie, tylko chory umysłowo. Można by powiedzieć, że zaburzenia mózgowe nam się nasuwają jako przyczyna. Stąd się będzie brał cały szereg dysfunkcji społecznych: złe funkcjonowanie szkolne i adaptacyjne, wielkie trudności w utrzymaniu się w pracy, niedobre wyniki w testach kognitywnych. Wg Strausa koreluje to z wczesnym początkiem choroby i już z obserwowalnymi przedchorobowymi trudnościami w funkcjonowaniu społecznym. Sam obraz sugeruje, wg Strausa, że w przypadku objawów negatywnych mamy do czynienia bardziej z czynnikami biologiczno-genetycznymi niż czynnikami psychologicznymi. To zresztą w pewnym sensie jest potwierdzone w badaniach Dworfina (?) w latach'90 na dużym materiale pacjentów schizofrenicznych, który uważał, że jeżeli schizofrenia występuje u bliźniaków jednojajowych, to w blisko 90% jest ona oparta o symptomy negatywne. To by potwierdzało genetyczno-biologiczną proweniencję. Ale też nie do końca, bo jeżeli przyjmiemy za wiarygodne badania Robinsa, które pokazują, że ponad 90% rodziców pacjentów schizofrenicznych nie choruje na schizofrenię, to nie jest to takie wszystko jednoznaczne. Nie powinno być to czynnikiem pesymizującym nas nadmiernie, ponieważ nie ulega wątpliwości dla żadnych badaczy, że nawet jeżeli przyjąć, że postać schizofrenii jest w dużym stopniu uwarunkowana genetyczno-biologicznie, to i tak psychologiczne czynniki wydają się być bardzo istotne w terapii. Już nie mówiąc o tym, że przeglądowe badania pokazują, że tylko 10% pacjentów schizofrenicznych uzyskuje długotrwałą remisję przy pomocy leczenia farmakologicznego. Więc obojętnie jak byśmy nazywali inne psychospołeczne interwencje, wydają się być one konieczne. Dlatego tzw. dynamiczna farmakoterapia, terapia indywidualna, grupowa i rodzinna wydają się być terapiami nie tylko wspierającymi leczenie farmakologiczne, ale nieodzownymi. Schizofrenia nadal będzie postrzegana jako choroba heterogenna z bardzo różnymi fizycznymi manifestacjami. Aktualnie więc biorąc, bardziej na terenie psychiatrii jesteśmy w stanie, będziemy skłonni przyjąć, że schizofrenia odchodzi od tej klasycznej formuły czterech wersji. Mówienie w tej chwili o schizofrenii jak o jednej chorobie, która posiada brzeżne i różne objawy osiowe i wtórne, wydaje się być anachronizmem. W tej chwili, na podstawie tych różnych badań i strausowskich i innych badaczy można przyjąć, że właściwie schizofrenie są dwie. Jest ta schizofrenia, która ma dużo pozytywno-obronnych mechanizmów, która się zaczyna relatywnie późno, a wiec w okresie większej dojrzałości obron i która rokuje generalnie lepiej w związku z powyższym i w której występuje niska stosunkowo korelacja z uwarunkowaniami genetycznymi, a za to stwierdzana w różnych badaniach korelacja z czynnikami środowiskowymi, głównie tu chodzi o czynniki separacyjne we wczesnym dzieciństwie; to jest ta wersja schizofrenii bardziej optymistyczna. I druga, może ta bardziej pesymistyczna, jeśli tak można powiedzieć, gdzie występuje wcześniej, dominują obawy negatywne, stwierdza się wyższą korelację z uwarunkowaniami genetyczno-biologicznymi. Jednym słowem, istnieje dość znaczna genetyczna podstawa dla negatywnych symptomów, a bardzo słaba genetyczna podstawa dla tej drugiej, gdzie dominują symptomy pozytywne. Są propozycje z połowy lat '90, żeby pójść dalej i wykluczyć z listy negatywnych symptomów te, które mają trwać krótko, takie jak: społeczne wycofanie, stępiony afekt i pozorne zaburzenia myślenia i które mogą być wtórne do dezadaptacji społecznej i do lęku przede wszystkim. Objawy negatywne analitycznie rozumiane są jako głębsza regresja, jako deficytowe w tym sensie. Z analitycznego punktu widzenia są dwie obrony przed lękiem, nawiązujące zresztą do ustaleń biologicznych, do reakcji zwierząt na zagrożenie lękowe, a mianowicie, że reakcja na lęk może polegać na zastygnięciu, albo na bezładnych ruchach, na burzy ruchowej. Uważa się, że głęboką reakcją, jak gdyby imitującą zastygnięcie, jest zespół katatoniczny; można powiedzieć poddanie się lękowi i obrona przed lękiem poprzez bezwład. Podczas gdy hiperkinetyczna postać katatonii jest rozumiana właśnie jako ten nadmiar, jako aktywne rozładowanie cielesne przeciwko bardzo głębokiemu lękowi. W tym sensie istnieje pusty autyzm jako lękowe zastygnięcie, co już wtórnie powoduje zaburzenia percepcji, zaburzenia myślenia i tworzy błędne koło. I w tym sensie od czasów Freuda uważa się, że halucynacje, urojenia, depersonalizacyjne ostre zespoły, ostre zespoły hiperkinetyczne są w gruncie rzeczy niezgodą, czyli obroną, rozładowaniem bardzo głębokiego, archaicznego lęku. Bo jeżeli mówimy o negatywnych i pozytywnych objawach w psychiatrii, to musimy powiedzieć, że one są polietiopatologicznie uwarunkowane, bo takie stanowisko jest w psychiatrii. Jednym słowem, jeżeli coś jest objawem w psychiatrii, to jeszcze z objawu nie wynika jego przyczyna.
Zmierzając teraz do pierwszej fuzji, bo tak wygląda szkic współczesnej symptomatologii schizofrenicznej i pewnych konsekwencji dla rozumienia schizofrenii. Można powiedzieć, że ta fuzja na poziomie symptomatologicznym stworzona pod koniec lat '80 przez Mincha (?) wygląda w ten sposób, mianowicie negatywne symptomy, te które aktualnie spostrzegamy jako związane z biologicznymi czynnikami, są traktowane jako deficyt, pozytywne symptomy są traktowane jako wynik konfliktu, a zaburzone relacje emocjonalne jako defekty ego w wyniku długotrwałego konfliktu albo ujawnionego deficytu.
Jakby w takim razie wyglądała próba integracji tych dwóch stanowisk teoretycznych w obszarze etiopatologii? Trzeba powiedzieć, że ona nie jest w tej chwili jasna, ma wiele wersji. Można jednak przyjąć, ze pewien model, tzn. pierwotnie w tym modelu będzie istniała pewna predyspozycja uwarunkowana biologicznie, a później ta predyspozycja może w pewnym sensie prowokować te czy inne wątki regresywne. Takich modeli może być dużo, ponieważ samych teorii biologicznych dotyczących powstania schizofrenii, albo raczej które to uszkodzenia mogą brać udział w powstawaniu schizofrenii jest dość dużo. One w gruncie rzeczy nie są nowe, tylko są na nowo testowane. Np. jest taka teoria, która mówi, że u pacjentów schizofrenicznych pewne części mózgu są nieco mniejsze, co powoduje jej dysfunkcje głównie poprzez zmniejszoną ilość krwi, która odżywia, czy dotlenia te fragmenty; to są mikro bardzo zmiany, oczywiście nie zmiany atroficzne, tylko raczej natury patoanatomicznej, które mogą prowokować pewne zmiany. Np. wg koncepcji Robinsa taka sytuacja może być jednym z neurobiologicznych czynników tworzących coś, co Robins nazywa zespołem preschizofrenicznym, czy predyspozycją. Miałoby to polegać przede wszystkim na tym, że u tych ludzi widoczna jest nadwrażliwość na stymulacje bodźcową, bardzo duże trudności z uwagą i koncentracją i pewnego rodzaju tendencja do chaosu i to ma być czynnikiem predysponującym, który Robins nazywa zespołem preschizofrenicznym, tzn. twierdzi on, że taki zespół obecny w osobowości jest pewnego rodzaju czynnikiem predysponującym. Jeżeli ten czynnik predysponujący, ten zespół preschizofreniczny zaczyna interakcyjnie wchodzić w relacje z opisanymi przeze mnie specyficznym stylem matkowania, albo specyficznym stylem komunikacji między dzieckiem a matką we wczesnym dzieciństwie, który prowadzi do nieszczelnych granic, czyli do niedorozwoju ego granicznego, to można przyjąć wówczas, że taka koincydencja tych czynników może u takiego człowieka szczególnie łatwo wywoływać poczucie utraty granic. Pewne zaburzenia koncentracji, pewne trudności w rozdzielaniu pojęć, pewna hiperreaktywność na stymulację w koincydencji z tamtymi czynnikami może takiego człowieka uczulać swoiście na różnego rodzaju sytuacje, w których te granice ulegają pewnemu zatarciu. Takim czynnikiem kolejnym, cynikiem destabilizującym, który może mieć udział w takim hipotetycznym wybuchu schizofrenii - ja mówię o pewnym modelu - może być kryzys adolescencyjny, niemożność podjęcia pewnych funkcji, które w adolescencji są istotne; niemożność oderwania się od rodziny i podjęcia pewnych funkcji, a właściwie poradzenia sobie z podstawowymi stresami okresu adolescencyjnego, to jest ze stresem równości, ze stresem podobania się. Mogą istnieć jeszcze inne czynniki, które by uczestniczyły w tej takiej większej możliwości destabilizacji w okresie wczesnej dorosłości, a więc po 20 r.ż., albo w późnej adolescencji. Jeżeli dojdzie do takiej koincydencji, to wtedy potwierdza się współczesny model schizofrenii, który funkcjonuje w psychiatrii, tzn. model dualny. Model, który zakłada, że schizofrenia jest wynikiem współistnienia tego, co nazywa się podatnością na zranienie albo skazą a pomiędzy stresem. Przy czym różnie są definiowane czynniki, które prowadzą do podatności na zranienie i bardzo różnie są definiowane czynniki, które określają stresory. Sprowadza się to do tego, że właściwie u każdego pacjenta z rozpoznaniem schizofrenii możemy mieć ambicje naszkicowania takiej mapy, tzn. jakież to czynniki endogenne i psychogenne, czy socjogenne tworzą swoistą koincydencje i tworzą swoisty melanż, który prowadzi do wybuchu psychozy. W takim ujęciu, jeżeli dochodzi do tak rozumianego zespołu preschizofrenicznego i na to się nakładają specyficzna historia wczesnego dzieciństwa (trudności z utrzymaniem granicy) i do tego np. jest to okres adolescencyjny, to wówczas można przyjąć, że dochodzi do rozbicia granicy, że pogłębia się rozpad ego granicznego, a co za tym idzie, że schizofrenia z punktu widzenia obserwatora rozpoczyna się ogromnym lękiem dezintegrujaco-anihilacyjnym. Czyli rozpoczyna się wybuch psychozy, który dla nas obserwatorów jest niewidoczny, bo my nie widzimy objawów, nie widzimy właściwie, co się z tym lękiem dezintegrujaco-anihilacyjnym dzieje. Jaki to jest lęk, to mamy tylko takie małe opracowania późniejsze wtedy, kiedy ten lęk jest już komplementarnie zorganizowany w jakieś doznania i istnieje możliwość werbalnego przekazu i to są te doświadczenia, które w literaturze są nazywane doświadczeniami oceanicznymi, rozpuszczania się, rozmywania się osobowości. I to są stany mistyczne. To są takie ślady fenomenologiczno-opisowe świadczące o tym, jaki typ doświadczenia może poprzedzać to, co obserwujemy jako psychozę. To co się dzieje, to co obserwujemy można by rozumieć jako masywną obronę, albo ujawnienie się deficytu. Będzie więc wtedy wersja bardziej pozytywna i bardziej negatywna radzenia sobie z tą rozpuszczoną granicą ego. Będzie więc albo autyzm patologiczny, deficytowy, pusty, albo autyzm bogaty - to zależy od osobowości, albo może dojść do bezradności i przełamywania tej bezradności w utracie tożsamości poprzez cały szereg objawów produktywnych i wtedy lęk prześladowczy będzie lękiem wtórnym. Dlatego, że on powstanie jako obronne uruchamianie halucynacji, depersonalizacji, urojeń. Do tego mogą dołączyć się inne operacje, takie jak: zagęszczanie myślenia, zniekształcenia, utrata symboli, utrata fantazji; cały obraz schizofrenii. Wszystkie te symptomy należy sklasyfikować jako obronne w stosunku do lęku dezintegrujaco-anihilacyjnego. Lęk prześladowczy jest wtedy wtórny i wiąże się z określonymi treściami. Cały ten obraz byśmy mogli wtedy rozumieć, jako obraz wewnętrznego konfliktu pomiędzy odzyskiwaniem realności a pomiędzy jej utratą; pomiędzy unikaniem lęku, a pochłonięciem przez lęk. Stąd wymienność pewnych objawów. Można by powiedzieć, że pomiędzy obronnymi a ekspresyjnymi formami lęku. Borykanie się bardzo słabego ego w obronie przed zalewającym poczuciem dezintegracji, rozsypania się, rozmycia. Każdy konflikt słabego ego nie może być opanowany do końca przez objaw. Istnieje wolna część niezwiązanej popędowości, przede wszystkim popędowości agresywnej, o której można by powiedzieć, ze dopełnia obrazu spustoszenia. Przez tą agresję jest uruchamiany atak na więź i atak na sens. Tworzą się wtórnie zaburzenia myślenia, następuje rozerwanie ciągłości pomiędzy emocją a myślą, czyli dodatkowe wtórne jeszcze objawy depersonalizacyjne: ambitendencja, ambisentencja. Może również ta agresywność rozbić jedność między myślą a słowem, co będzie się przejawiać, czy w autystycznych fenomenach, czy w lingwistycznych. Z perspektywy analitycznej objawy będą mieszaniną obron i braku obrony. Obrony jako wiążącej agresję i agresja w nadmiarze nie związana poprzez objawy, która będzie dokonywać jeszcze dodatkowego spustoszenia. To będzie tworzyć specyficzną sytuację realności psychotycznej. Będzie tworzyć swoiste wiązanie z obiektem, wiązanie psychotyczne. To będzie tworzyć cały szereg symptomów, które najprawdopodobniej można by po kolei opisywać, gdyby mieć dostęp i wgląd do tych procesów, które częściowo są niewerbalne. Dla nas jednak najważniejsze było i będzie, jak tak głęboka regresja, tak różnorodna, ta mieszanina ekspresywnych i obronnych funkcji lękowych, jak ona będzie nam tworzyć kontakt terapeutyczny, jaką ona będzie tworzyć realność pomiędzy nami a pacjentem schizofrenikiem? Najistotniejsze to pytanie jest dlatego, że jak my mamy się zachować, jak my mamy to leczyć? Ale dzisiaj to ja już państwu tego nie powiem, bo już jest późno.
1
10