Patofizjologia uk adu krzepni cia.

Skaza krwotoczna to stan kliniczny, którego pierwotnym lub wtórnym objawem jest zaburzenie uk
adu hemostazy objawiaj
ce si
krwawieniem.

Hemostaza to zespó
procesów, które zapewniaj
sprawne hamowanie krwawie
po przerwaniu ci
g
o
ci
o
yska naczyniowego i utrzymuj
cych krew w stanie p
ynnym.

osoczowy uk
ad krzepni
cia naczynia krwiono
ne

Hemostaza

uk
ad fibrynolityczny p
ytki krwi

Rola naczy

Budowa
ciany naczy
.

1. Warstwa zewn
   trzna (adventiva) - przydanka, fibroblasty.

1. Warstwa
   rodkowa (media) - mi
   
   niówka g
   adka, kolagen.

• Regulacja
  rednicy
  wiat
  a naczynia.

• Adhezja p
  ytek.

• Aktywacja czynnika XII.

• Warstwa wewn
  trzna (intima).

• Pod
  ródb
  onkowa (subendotelium).

• Sródb
  onek (endotelium).

Patofizjologia uk adu krzepni cia.

0. Mechanizmy uruchamiane w czasie uszkodzenia naczynia.

0. Uszkodzenie
   ciany naczynia

0. Ods
   oni
   cie kolagenu

0. Zw
   
   enie naczy
   Aktywacja krzepni
   cia

0. Adhezja i agregacja

0. p
   ytek

0. Pierwotny czop Wtórny czop

0. hemostatyczny hemostatyczny

Patofizjologia uk adu krzepni cia.

0. Udzia
   produktów
   ciany naczyniowej w regulacji uk
   adu krzepni
   cia.

Warstwa	Wytwarzany czynnik	Funkcja
Adventiva, Media, Lamina elastica, Intima.	TF	Zapocz tkowuje zewn trzny tor aktywacji uk adu krzepni cia.
Subendotelium	Kolagen typu III, IV Fibronektyna, Laminina, Trombospondyna.	Wykazuj w a ciwo ci trombogenetyczne.
Endotelium	PGI2, PGE1, Adenozyna, EDRF, PAF, angiotensyna II, t - PA PAI - 1 Czynnik V, VIII, v WF AT - III TM	Obkurcza lokalne naczynia. Silny aktywator fibrynolizy. Silny inhibitor fibrynolizy. Czynniki krzepni cia bior ce udzia w interakcjach ciany naczyniowej m.in. z p ytkami krwi. G ówny endogenny inhibitor krzepni cia (zabezpiecza ok. 70% aktywno ci antyproteazowej osocza). Receptor obecny na komórkach ródb onka, wi e trombin przyspieszaj c tym samym aktywacje PC.

Patofizjologia uk adu krzepni cia.

0. Rola p
   ytek krwi

1. Tworzenie czopu p
   ytkowego przywracaj
   cego ci
   g
   o
   
   
   ciany naczynia.

• Adhezja - przyleganie do warstwy pod
  ródb
  onkowej za po
  rednictwem czynnika von Willebranda (v WF).

• Aktywacja, zmiana kszta
  tu i reakcji uwalniania zawarto
  ci ziarnisto
  ci p
  ytek.

• Agregacja -
  
  czenie p
  ytek w skupiska.

• Aktywacja uk
  adu krzepni
  cia na ods
  anianych fosfolipidach.

1. Udzia
   w reakcjach uk
   adu krzepni
   cia.

• Udost
  pnienie fosfolipidów na powierzchni, których aktywowany jest uk
  ad krzepni
  cia.

• Produkcja i uwalnianie PF₄, ADP, fibrynogenu, troboksanu A₂, czynnika V, czynnika XI, Ca²⁺, beta - tromboglobulina, kininogen wielocz
  steczkowy (HMWK), inhibitor aktywatora tkankowego plazminogenu I, PAI -1, bia
  ko -S.

1. Inne funkcje.

• Produkcja p
  ytkopochodnego czynnika wzrostu (PDGF)

• Inhibitory krzepni
  cia.

• Antytrombina III (dzia
  a na czynniki XIIa/ XIa/ IXa/ Xa/ F IIa)

• Heparyna (pot
  guje dzia
  anie AT III)

• Alfa 2 - makroglobulina (hamuje wszystkie proteazy)

• Alfa 1 - antytrypsyna

• Kofaktor II aktywowany przez heparyn
  (inaktywuje tylko trombin
  )

• Inhibitor C₁ dope
  niacza (inaktywacja czynnika XII, XI)

• Inhibitor zewn
  trzpochodnego uk
  adu krzepni
  cia - TFP I.

• Bia
  ko C - trombomodulina.

Patofizjologia uk adu krzepni cia.

0. Bia
   ko C

0. Bia
   ko S Inaktywowane PAI

0. Trawienie czynnika Va, VIIIa

0. Patologiczne antykoagulanty.

• Antykoagulant tocznia.

• Przeciwcia
  a przeciwko czynnikom krzepni
  cia (najcz
  
  ciej w hemofiliach).

• Prekalikreina Kalikreina t-PA, u-PA

• Czynnik XIIa

• Plazminogen Plazmina

• Streptokinaza

• Fibrynogen Fibryna

• FDP

• t - PA - tkankowy aktywator plazminogenu

• u - PA - urokinaza

Patofizjologia uk adu krzepni cia.

0. Streptokinaza stosowana w leczeniu u pacjenta mo
   e by
   tylko raz, poniewa
   organizm szybko wytwarza odpowied
   immunologiczn
   przeciwko streptokinazie. Ponowne u
   ycie w krótkim okresie czasu jest nieskuteczne.

0. Inhibitory fibrynolizy.

• PAI 1, PAI 2 - blokuj
  dzia
  anie aktywatora plazminogenu.

• Alfa ₂ antyplazmina - blokuje dzia
  anie plazminy.

• Podstawy diagnostyki skaz krwotocznych.

1. Wywiad.

1. Badanie przedmiotowe - test opaskowy.

1. Badania laboratoryjne.

• Oznaczenie poziomu p
  ytek krwi (norma 150 - 400 G/l).

• Czas krwawienia metod
  Ivy (norma <8 min. Wyd
  u
  ony w skazach naczyniowo p
  ytkowych).

• Czas kaolinowo - kefalinowy (norma 35 - 45 s ocena wewn
  trz pochodnego uk
  adu krzepni
  cia).

• Czas protrombinowy (norma 14 - 16 s ocena zewn
  trzpochodnego ukladu krzepni
  cia).

• Czas trombinowy (norma 14 - 16 s wyd
  u
  ony w niedoborach b
  d
  anomaliach fibrynogenu)

• Uwaga: Wszystkie podane czasy mog
  by
  wyd
  u
  one po podaniu heparyny.

Patofizjologia uk adu krzepni cia.

0. Podzia
   skaz krwotocznych.

0. Skazy krwotoczne

0. P
   ytkowe Osoczowe Naczyniowe

0. Wrodzone Nabyte

0. Skazy naczyniowe.

0. Patogeneza

• Wzrost krucho
  ci naczy
  .

• Wzrost przepuszczalno
  ci naczy
  .

• Uszkodzenia immunologiczne naczy
  .

• Podstawy diagnostyki.

• Wyd
  u
  ony czas krwawienia.

• Prawid
  owe osoczowe czasy krzepni
  cia.

• Poziom i funkcje p
  ytek w normie.

• Obecny objaw opaskowy.

Patofizjologia uk adu krzepni cia.

0. Skazy naczyniowe wrodzone.

• Brak w
  ókien buduj
  cych naczynia choroba Renau, Olsena, Webera.

• Zespo
  y wadliwej syntezy kolagenu. (Marfana, Ehlersa - Danlosa, Ostepgenesis imperfecta, Pseudoxantosa elasticum).

• Skazy naczyniowe nabyte.

• Niedobór witaminy C - szkorbut, gnilec.

• Plamica starcza (Purpura senilis).

• Choroba Schonleina - Henocha (alergiczno - toksyczne zapalenie naczy
  ).

• Zespó
  Churga - Strauss (ziarnica alergiczna).

• Ziarniniak Wegenera.

• Mi
  sak Kapossiego.

• Purpura simplex.

• Plamice polekowe.

• Plamice w przebiegu zakarze
  .

• Skazy p
  ytkowe.

• Zaburzenia wytwarzania p
  ytek w szpiku kostnym.

• Aplazja szpiku.

• Zaburzenia dojrzewania megakariocytów.

• Wyparcie w
  a
  ciwego utkania szpiku przez nowotwór.

• Zw
  óknienie szpiku.

• Brak trombopoetyny.

• Skrócenie czasu prze
  ycia lub wzrost zu
  ycia trombocytów.

• DIC.

• Ma
  op
  ytkowo
  
  pochodzenia immunologicznego.

• Naczyniaki olbrzymie.

• Sekwestracja p
  ytek.

Patofizjologia uk adu krzepni cia.

0. Ma
   op
   ytkowo
   
   innego pochodzenia.

• Hipersplenizm.

• Sztuczne zastawki serca.

• Kr
  
  enie poza ustrojowe.

• Zespó
  hemolityczno - mocznicowy.

• Diagnostyka ma
  op
  ytkowo
  ci.

• Obni
  ony poziom p
  ytek.

• Czas krwawienia przed
  u
  ony.

• Dodatni test opaskowy.

• Badania immunologiczne.

• Allo i auto przeciwcia
  a.

• Badanie szpiku kostnego - rozmaz.

• Zaburzenia prokoagulacyjnej

• Wady b
  ony aktywno
  ci p
  ytek Zaburzenia

• trombocytarnej agregacji

• Trombocytopatie

• Niedobór

• ziarnisto
  ci Nabyte Zaburzenia

• p
  ytek - leki np. NLPZ sekrecji

• - mocznica ziarnisto
  ci

• - choroby w
  troby

Patofizjologia uk adu krzepni cia.

0. Skazy osoczowe

0. Wrodzone, wywo
   ane brakiem lub niedostatkiem jednego lub kilku czynników krzepni
   cia.

0. Najcz
   stsz
   wrodzon
   skaz
   osoczow
   jest choroba von Willebranda.

0. Skazy mog
   te
   wynika
   z niedoboru czynników takich jak:

• Czynnik VIII - hemofilia A.

• Czynnik IX - hemofilia B.

• Czynnik XI - hemofilia C.

• Czynnik v WF

• Czynnik VII - hipokowertynemia.

• Czynnik I - hipofibrynogenemia.

• Nabyte

• 1. Wynikaj
  ce ze spadku produkcji czynników krzepni
  cia.

• Niedobór czynników zespó
  protrombiny (czynniki K zale
  ne II, VII, IX, X, bia
  ko C, bia
  ko S.

• Przyczyn
  takiego braku jest:

• Uszkodzenie w
  troby.

• Niedobór witaminy K.

• Leczenie antagonistami witaminy K.

• 2. Wynikaj
  ce ze zu
  ycia czynników krzepni
  cia.

• DIC

Patofizjologia uk adu krzepni cia.

Rodzaj zaburzenia	Czas protrombinowy	Czas APTT	Czas krwawienia
Skaza naczyniowa	N	N	ro nie
Ma op ytkowo	N	N	ro nie
Hemofilie	N	ro nie	N
Choroba v WF	N	N lub ro nie	ro nie
Hipokonwertynemie	ro nie	N	N
Choroby w troby	ro nie	N lub ro nie	N

0. DIC - Zespó
   wykrzepiania
   ródnaczyniowego.

0. Aktywator krzepni
   cia PAI-1 IL-1 TNF PAF

0. osoczowego

0. aktywacja p
   ytek monocytów

0. Rozlane uszkodzenie

0. 
   ródb
   onka Uszkodzenie
   ródb
   onka

0. DIC

0. Maleje przep
   yw krwi Produkty komórek w mikrokr
   
   eniu patologicznych

0. Uszkodzenie elementów

0. morfotycznych krwi

0. Kwasica uszkodzenie TF,proteazy,

0. 
   ródb
   onka Ro
   nie ADP, TXA₂, PAI czynniki agreguj
   ce

Patofizjologia uk adu krzepni cia.

0. Przyczyny zespo
   u DIC.

• Ró
  ne postacie wstrz
  su (septyczyny, urazowy, krwotoczny.

• Infekcje bakteryjne G+, G-, choroby wirusowe.

• Powik
  ania po
  o
  nicze. (przedwczesne odklejenie si
  
  o
  yska, poronienie, zator wodami p
  odowymi, obumarcie p
  odu, rzucawka).

• Ci
  
  ka hemoliza (zespó
  hemolityczno - mocznicowy)

• Choroby nowotworowe (nowotwory p
  uc, trzustki, gruczo
  u krokowego, bia
  aczka promielocytarna, rak
  o
  
  dka, jelita grubego).

• Rozleg
  e zabiegi chirurgiczne (na p
  ucach, trzustce, gruczole krokowym).

• Zaburzenia i anomalie naczyniowe (zespó
  Kassabacha - Meritlta, t
  tniak aorty).

• Rozleg
  e uszkodzenia w
  troby.

• Rozpoznanie.

• Obecno
  
  wybroczyn.

• P
  cherze krwotoczne.

• Sinica ko
  czyn.

• Martwica

• Krwawienie z ran chirurgicznych.

• Krwawienie z miejsc urazów.

• Krwawienie z miejsc wk
  u
  .

• Objawy uszkodze
  narz
  dów.

• Badania laboratoryjne.

• PLT maleje.

• Beta - tromboglobulina ro
  nie.

Patofizjologia uk adu krzepni cia.

• Nadmierna aktywacja i zu
  ycie czynników krzepni
  cia.

• Wyd
  u
  enie czasu APTT

• Spadek st
  
  enia fibrynogenu i innych czynników krzepni
  cia.

• Wska
  nik wyd
  u
  onej czynno
  ci koagulacyjnej.

• Wzrastaj
  FDP, D- dimery, kompleks plazmina - antyplazmina, PAI, t - PA - PAI,

• Nadmierne zu
  ycie antykoagulantów.

• Spadek poziomu AT III.

• Spadek poziomu bia
  ka C i S

• Nadmierna sekwestracja erytrocytów.

• Wska
  nik mikroangiopatycznej anemi hemolitycznej.

---