METODY INTENSYWNEGO NADZORU W CIĄŻY I PORODZIE

Jednym z najważniejszych problemów we współczesnej perinatologii jest opracowanie schematu badań diagnostycznych, który precyzyjnie wychwyciłby ciąże wysokiego ryzyka i pozwolił na ocenę wewnątrzmacicznego dobrostanu płodu oraz spowodował spadek zachorowalności i umieralności okołoporodowej.

Przedporodowy nadzór nad płodem prowadzony jest w celu zapobiegania wewnątrzmacicznemu obumarciu, które obecnie wynosi ok. 1%.

Prowadzi się go w przypadku ciąż, w których istnieje zwiększone ryzyko powikłań u płodu. Czynniki zwiększające to ryzyko można podzielić na matczyne i płodowe .

Do czynników matczynych należą:

• cukrzyca

• nadciśnienie tętnicze

• przewlekłe choroby nerek

• toczeń rumieniowaty układowy (ŚLE)

• nadczynność tarczycy (niewyrównana)

• zespół antyfosfolipidowy

• wady serca przebiegające z sinicą

• hemoglobinopatie (hemoglobina HbS i HbC , niedokrwistość sierpowatokrwinkowa)

Czynnikami płodowymi (związanymi z ciążą) są:

• nadciśnienie indukowane ciążą osłabienie i/lub zmniejszenie liczby ruchów płodu małowodzie wielowodzie

• zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu (IUGR)

• ciąża przeterminowana

• alloimmunizacja Rh

• wywiad obciążony zgonem płodu o niewyjaśnionej przyczynie ciąża wielopłodowa (wyraźnie zróżnicowany wzrost płodów)

Monitorowanie stanu płodu należy rozpocząć ok. 32-34 tygodnia ciąży wysokiego ryzyka lub między 26 a 28 tygodniem ciąży obarczonej licznymi czynnikami ryzyka. Stosowane są metody biofizyczne i biochemiczne. Do metod biofizycznych (nieinwazyjnych) należą :

1. ocena ruchów płodu( wynik prawidłowy to odczuwanie 10 wyraźnych ruchów w ciągu l godziny,

3x na dobę, od 32 tyg. ciąży -schemat przyjęty w naszej Klinice)

2. testy kardiotokograficzne:

• test niestresowy (NST)- prawidłowa reaktywność serca płodu wyrażona akceleracjami po

ruchach własnych.

• stresowy test skurczowy (CST) - skurcze macicy spowodują wystąpienie zmiennych i późnych deceleracji u płodów niedostatecznie dotlenowanych.

3. profil biofizyczny (BPP) - ocena dobrostanu płodu na podstawie 5 parametrów biofizycznych

( 1980r-Manning)

4. dopplerowskie badanie przepływu krwi w tętnicy pępowinowej i tętnicy środkowej mózgu płodu.

Liczenie ruchów płodu jest najstarszą i najprostszą metodą monitorowania stanu płodu w II połowie ciąży.Metoda ta wymaga mało czasu i może być stosowana w każdej chwili. Ograniczenia tej metody to i brak możliwości wykrycia wad rozwojowych ,ciąży mnogiej i upośledzenia wzrostu płodu. Przy mniejszej aktywności płodu konieczna jest dalsza ocena jego stanu.

Diagnostyka biofizyczna w intensywnym nadzorze płodu opiera się głównie na badaniu czynności serca płodu,bowiem krążenie krwi stanowi zasadniczy mechanizm homeostazy zapewniający płodowi właściwe środowisko wewnętrzne. W Klinice stosuje się metody rejestrujące częstość serca płodu oraz obrazujące i oceniające przepływ krwi w układzie krążenia płodu.

Kardiotokografia (KTG)- jednoczesna rejestracja czynności serca płodu i czynności skurczowej

macicy.

W III trymestrze czynność podstawowa serca płodu wynosi 110 - 160 uderzeń na minutę z okresowymi akceleracjami (wzrost czynności podstawowej serca płodu - FHR,olO-15 uderzeń w czasie dłuższym niż 10-15 sek,związane z dużymi ruchami płodu) i oscylacją do ok. 25 uderzeń/ min

Oscylacje- wg definicji - wychylenia od 5 do 25 uderzeń/min od linii podstawowej, związane z ruchami oddechowymi i połykania płodu.Zawężenie oscylacji do 5/min wiąże się z niedotlenieniem i kwasicą.

Deceleracje- spadki częstości akcji serca płodu :

(100-110/min u wcześniaków mogą być związane z ruchami oddechowymi oraz okresowo w przypadku IUGR poniżej 100/min)

d.wczesne (typ I )-na szczycie skurczu macicy związane z uciskiem główki płodu-fizjologia.

d.zmienne (kształt „V")- bez związku ze skurczami,związane z uciskiem pępowinowym.

d. późne (typ II)- początek po ok. 30 sęk trwania skurczu i najniższa wartość po szczycie skurczu wiąże sieje z:

* niewydolnością łożyskowo-maciczną

*IUGR

* małowodziem

* niedotlenieniem mózgu

* brakiem lub odwróceniem przepływu rozkurczowego w tętnicy pępowinowej

Zapis sinusoidalny falujący zapis krzywej czynności serca płodu z czynnością podstawową w granicy normy, bez akceleracji i prawidłowej oscylacji- zawężony, pojawia się typowo po deceleracjach. Przyczyny występowania:

- kwasica

- niedokrwistość u płodu

- stosowanie narkotycznych środków p-bólowych

- w przypadku płodu bezczaszkowego

Typy zapisów kardiotokograficznych:

Zapis typu ,,A"(bezruch,sen-NREM) mała amplituda,sporadyczne akceleracje(do różnicowania z niedotlenieniem płodu (ok terminu porodu do 45min/dobę)

Zapis typu „B" większe oscylacje i częstsze akceleracje tzw. reaktywny (aktywność,sen REM)-ok. terminu porodu ok. 4 godz/dobę

Zapis typu „D" serie akceleracji z tachykardią ( aktywność Jogging", ok. terminu porodu 3 godz/dobę)

Płód reaguje na niedotlenienie i kwasicę zmianami czynności serca, aktywności ruchowej i w napięciu mięśniowym.Z drugiej strony wcześniactwo ,cykle snu i czuwania,leki stosowane u ciężarnej ,zaburzenia OUN u płodu mogą wpływać niekorzystnie na cechy biofizyczne płodu.

Liczenie ruchów płodu i test niestresowy są zwykle stosowane jako testy przesiewowe natomiast profil biofizyczny i stresowy test skurczowy (test oksytocynowy) są traktowane jak drugorzutowe.

Test niestresowy (nonstress test-NST)- opiera się na założeniu ,że czynność serca zdrowego płodu

zwiększa się okresowo po ruchach własnych tzn. występują akceleracje.

Brak akceleracji może być w tej sytuacji wynikiem: snu płodu lub nieprawidłowości takich jak:

kwasica, depresja OUN lub wady wrodzone.Na wynik testu wpływają też takie czynniki jak :

pobudzenie układu współczulnego,rytm dobowy,wiek ciążowy ,dieta, leki i palenie papierosów.

Test jest łatwy do wykonania i nie ma przeciwwskazań.Częstość wykonywania zależy od sytuacji

klinicznej- codziennie w ciąży wysokiego ryzyka.

Wynik NST odzwierciedla zaopatrzenie w tlen pnia mózgu,ale nie całego OUN,.czyli reaktywny

zapis czynności serca płodu nie świadczy o tym,że rozwój neurologiczny płodu jest prawidłowy.

Wynik testu opisuje się jako :

- reaktywny (prawidłowy) jeśli w ciągu 30 min monitorowania występują co najmniej 2 akceleracje o wartości co najmniej 15 uderzeń powyżej podstawowej czynności serca i trwające ok. 15 sekund. Jest wykonywany w pozycji leżącej na boku .

Akustyczny test stymulacyjny wyzwala akceleracje serca płodu (wykonywany za pomocą tzw. sztucznej krtani), skraca czas badania nie zmniejszając czułości w wykrywaniu płodu z kwasicą.

- niereaktywny( nieprawidłowy)-w ciągu 40 min monitorowania nie ma akceleracji, (w ciąży niedonoszonej wynik testu NST może być niereaktywny z powodu niedojrzałości płodu : Od 24 do 28 Hbd dotyczy ok. 50% wyników testu, 28- 32 Hbd dotyczy ok. 15% wyników testu). Wynik niereaktywny testu jest wskazaniem do wykonania testu CST i profilu biofizycznego płodu. Liczne zmienne deceleracje(co najmniej 3 w ciągu20 min) lub deceleracje późne wiążą się z wyraźnie zwiększonym ryzykiem cięcia cesarskiego.

Stresowy test skurczowy(contraction stress test- CST)- reakcja czynności serca płodu na skurcze macicy:

samoistny (przy własnej czynności skurczowej macicy co ok.1/15 min lub częściej)

indukowany:

a/ poprzez stymulację brodawek sutkowych-tzw.test brodawkowy,przez ok. 2 min(uwolnienie endogennej oksytocyny i wywołanie skurczów macicy)

b/ poprzez wlew dożylny oksytocyny-tzw.test oksytocynowy - OCT (od 12ml/godz w pompie inf) po wyindukowaniu czynności skurczowej co minimum 15-20 min zapis KTG przez 40 minut Test ten pozwala na wczesne wykrycie niedotlenienia płodu zanim jeszcze wystąpi kwasica.

Wynik testu CST może być interpretowany jako:

ujemny-(świadczy o dobrym stanie płodu) nie stwierdza się późnych lub istotnych klinicznie zmiennych deceleracji.

dodatni- (zagrożenie płodu) po większości (ponad 50%) skurczów występuj ą późne deceleracje. wątpliwy-podejrzany- późne deceleracje występują po niektórych skurczach macicy(< 50%).

wątpliwy-hiperstymulacyjny- deceleracje pojawiają się przy skurczach częstszych niż co 2 min

lub trwających ponad 90 sekund. nieudany- zapis KTG nie daje się zinterpretować.

(wg Scanlona w grupie 5784 testów ujemnych i wątpliwych stwierdzono zgony wewnątrzmaciczne

w ok.1% przypadków głównie w związku z odklejaniem się łożyska i konfliktem pępowinowym)

Wynik ujemny testu pozwala przewidywać dobry stan płodu przez ok. l tydzień

CST ma najniższy odsetek wyników fałszywie negatywnych (mierzonych jako częstość obumarć

płodu w ciągu tygodnia od negatywnego wyniku testu),ryzyko takie wynosi 0,4 na 1000 (Lagrew)

Przeciwwskazania do wykonania testu CST:

* zagrażający poród przedwczesny

* przedwczesne odpływanie płynu owodniowego

* łożysko przodujące

* ciąża wielopłodowa

* klasyczne cięcie cesarskie w wywiadzie

Profil biofizyczny -(biophysical profile-BPP ) W jego skład wchodzi: test niestresowy i ocena ultrasonograficzna :

ruchów oddechowych płodu (trwających co najmniej 30 sek w ciągu 30 min obserwacji) ruchów płodu (co najmniej 3 wyraźne ruchy tułowia lub kończyn płodu w ciągu 30 min) napięcia mięśniowego (zgięcie i wyprostowanie kończyny -1 epizod w ciągu 30 min)

objętości płynu owodniowego AFI-amniotic fluid index= suma wielkości „kieszonek"płynu

w 4 kwadrantach macicy , norma 5-20 cm wg Phelana.

Powyższe parametry ocenia się w punktach gdzie O pkt-parametr nieprawidłowy a 2 pkt-prawidłowy. Postępowanie:

8-10 pkt = wynik prawidłowy,powtórne badanie za 7 dni.

6 pkt = wynik niejednoznaczny .Zagrożenie płodu, jeśli obejmuje O pkt za niereaktywny NST i ruchy oddechowe + nieprawidłowe przepływy dopplerowskie

(w ciąży od 34 Hbd rozważyć ukończenie ciąży- indukcja Pg ew cięcie cesarskie jeśli płód dojrzały jeśli nie to podanie sterydów,

przed 34 Hbd podanie sterydów i powtórzenie testu . Jeśli NST reaktywny lub ruchy płodu są obecne i przepływy prawidłowe należy powtórzyć badanie w zależności od stanu klinicznego. 4 pkt lub mniej i nieprawidłowe przepływy = wynik nieprawidłowy - konieczna natychmiastowa

decyzja co do dalszego przebiegu ciąży -cięcie cesarskie lub indukcja Pg.(ew sterydy) W przypadku mało wódzia zależnie od wykładników infekcji (temperatura ,leukocytoza,CRP) i oceny dobrostanu płodu w badaniu USG (ocena ew wad rozwojowych) postępowanie zachowawcze - ponowna ocena AFI i/lub amnioinfuzja przezbrzuszna(uzupełnienie płynu owodniowego) jeśli brak cech infekcji i dodatkowych cech zagrożenia płodu .

W przypadku infekcji i/lub dodatkowych cech zagrożenia płodu (profil.przepływy) konieczne ukończenie ciąży.

Przepływy dopplerowskie w tętnicy pępowinowej (UA) i środkowej mózgu płodu( MCA)

Wykonywane w celu oceny centralizacji krążenia płodu w przypadku jego niedotlenienia.

Oceniamy współczynniki mózgowo-łożyskowe(ang. CPRi CPP- Fleisher 1997r

Współczyniki te są definiowane jako ilorazy indeksów oporu(RJ) i pulsacji (PI) w tętnicy środkowej

mózgu płodu (MCA) do RI i PI w tętnicy pępowinowej (UA).

Wartości prawidłowe współczynników wynoszą powyżej 1.08

Ocena ich przydatności: czułość 85%, specyficzność 82%.

W przypadku skrajnego IUGR przepływ w tętnicy pępowinowej charakteryzuje brak fali przepływu

rozkurczowego lub jest on odwrócony.

Monitorowanie stanu płodu

zewnętrzne - wewnętrzne(elektroda skalpowa i/lub wewnątrzowodniowy detektor ciśnienia.

Ciąły monitoring elektroniczny czynności serca płodu umożliwia wykrycie niedotlenienia płodu tylko w ok. 1/5 przypadków,natomiast z dużym prawdopodobieństwem potwierdza jego dobry stan.

Stały monitoring

- uciążliwy

- umożliwia prowadzenie ciągłej i dokładnej dokumentacji lekarskiej

- fałszywie dodatnie wyniki(zmiana pozycji pacjentki czy zsunięta pelota

Okresowy monitoring

- tańszy

- wskaźniki umieralności i punktacja Apgar nie odbiegają od wyników w grupie ze stałym monitoringiem

Nadrozpoznawalność „patologii" zwiększa niepotrzebnie ilość porodów zabiegowych. Monitorowanie w czasie porodu:

zapis KTG co 15 min w I okresie porodu i zapis ciągły w II okresie porodu (modyfikacja w zależności od sytuacji klinicznej.

Analiza zapisu czynności serca płodu (FHR)

W celu wykluczenia subiektywnej oceny zapisu konieczne jest:

określenie podstawowej częstotliwości pracy serca płodu

identyfikacja akceleracji i deceleracji

uznanie metod statystycznych do wyrównania zmienności zapisu

Cechy nieprawidłowego zapisu FHR:

częstość pracy poniżej 110 i powyżej 160 uderzeń na minutę

brak akceleracji przez ponad 45 minut

znaczne zwężenie

brak oscylacji

powtarzanie się deceleracji zmiennych i/lub późnych

Przyczyny zaburzeń czynności serca u płodu:

Tachykardia: l .gorączka u matki 2.amnionitis 3.niedokrwistość matki i/lub płodu

4.bodźce wibroakustyczne

5.stres matki 6.płodowa hipoksja

7.następstwo przedłużonej deceleracji

8.napadowy częstoskurcz nadkomorowy

Bradykardia: 1.objaw Gaussa-„wstawianie"główki do wchodu miednicy

2.konflikt pępowinowy(np.wypadnięcie pępowiny)

3.nadmierna czynność skurczowa macicy (hyperstymulacja oksytocyną)

4.niedociśnienie matki (wstrząs)

5. stosowanie beta-blokerów

6.wrodzony blok A-V i zaburzenia rytmu serca

7.leki hipotensyjne podawane dożylnie

8.znieczulenie ZZO i podpajęcze

9.przedwczesne odklejanie się łożyska

10. tzw."zsunięta" pelota rejestracyjna

Znaczenie rokownicze patologicznych zapisów KTG zależy od stopnia nasilenia oraz od czasu utrzymywania się podczas rejestracji.Dokładną analizę ilościową w KTG komplikuje duża zmienność zapisu,stąd szczegółowa analiza możliwa jest właściwie tylko w przypadku opracowania za pomocą programów komputerowych.

Wskazania do echokardiografii płodowej

Wrodzona wada serca w bliskiej rodzinie

Cukrzyca i choroby tkanki łącznej u matki

Inne wady płodu (zwłaszcza przepukliny)

Anomalie naczyń pępowiny

Arytmie serca płodu

Hypotrofia płodu

Nieprawidłowy kariotyp płodu

Intoksykacja matki w ciąży(leki,alkohol,narkotyki)

Nieprawidłowa ilość płynu owodniowego

Diagnostyka wad rozwojowych

a/ Rentgenodiagnostyka

b/ Badania ultrasonograficzne

zabiegi odbarczające przy wielowodziu.torbielach,zastoj ach, wodogłowiu shunty przy wadach w układzie moczowym (zwężenia i niedrożności) przed 30 tyg ciąży.

Konflikt Rh

Transfuzje wewnątrzmaciczne krwi ( pod kontrola USG) dootrzewnowe donaczyniowe dosercowe

Komputerowy system nadzoru nad ciężarną i/lub rodzącą oraz jej płodem

Monitorowanie częstości serca płodu oraz czynności skurczowej macicy przy pomocy pelot aparatów

KTG podłączonych do centralnej jednostki komputerowej oceniającej i w pewnych granicach

interpretującej jakość zapisów,a następnie w sytuacjach rozpoznawanych przez komputer jako

nieprawidłowe- ostrzegającej różnymi alarmami.

Monitorowanie aktywności ruchowej płodu

Monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi u ciężarnej /rodzącej

Kiedy rozpocząć nadzór?- decyduje określenie

ciężkości choroby u ciężarnej

ryzyka zgonu płodu i szansy przeżycia noworodka

ryzyka j atrogennego wcześniactwa

Ocena śródporodowa stanu płodu -metody nieinwazyjne:

-KTG

- USG (Profil biofizyczny i przepływy dopplerowskie)

- Pulsoksymetria płodowa

Ruchy oddechowe płodu zaczynają stopniowo zanikać ok. 72 godziny przed spodziewanym

porodem samoistnym,zanikając całkowicie w fazie aktywnej porodu.(skurcze macicy hamują

ośrodek oddechowy płodu w CUN) 1992r-Sorokin.

Aktywność oddechowa płodu jest wykładnikiem jego dobrostanu ale poprzez swą dużą zmienność,

nieregularność, występowanie okresów bezdechu oraz zależność od wielu czynników zewnętrznych i

wewnętrznych prawidłowa ocena tej aktywności nie jest prosta.

Wydaje się,że nieobecność ruchów oddechowych ma znaczenie jako wykładnik zagrożenia płodu w

ciąży o przebiegu nieprawidłowym, w przeciwieństwie do ciąży o przebiegu prawidłowym.

Zwolennicy stosowania płodowego pulsoksymetru uważaj ą,że przy jego użyciu obniżenie

utlenowania krwi tętniczej płodu poniżej 30%, trwające ponad 10 minut pozwala na rozpoznanie

nieprawidłowego utlenowania krwi płodu korelującego z objawami zagrożenia jego

stanu (Dildy1996).

Ograniczenia zastosowania pulsoksymetrii płodowej:

nie można stosować w przypadku małego zaawansowania główki w kanale rodnym

brak lub małe rozwarcie szyjki macicy

zakażenie dróg rodnych

łożysko przodujące

krwawienie

ciąża wielopłodowa

występowanie artefaktów przy ruchach płodu lub matki, zwiększoną ilością hemoglobiny

płodowej,pulsacją żylną,nieprawidłowym umieszczeniem czujnika,gruba warstwą mazi

płodowej. - odzwierciedla tylko miejscowy stan tkanek

Metody biochemiczne (inwazyjne) w ocenie przed i śródporodowej stanu plodu

a./ metody pośrednie

- biopsja trofoblastu( CVS)-przezbrzuszna i przezszyjkowa pod kontrolą USG badanie płynu owodniowego ( amniopunkcja) pod kontrolą USG badanie krwi matki

Biopsja trofoblastu 9-11 tygodni ( ocena kariotypu,analiza enzymatyczna i DNA)

Amniopunkcja (amniocenteza)

l/ 12-17 tygodni-tzw" wczesna"

ocena kariotypu , badań biochemicznych (AFP=Alfafetoproteina, ACHE) ,badań enzymatycznych 2/ oznaczenie stężenia bilirubiny lub wskaźnika gęstości optycznej płynu owodniowego

(choroba hemolityczna płodu)

3/ oznaczenie stężenia fosfolipidów płucnych (wsk L/S- lecytyny do sfingomieliny) lub stężenia surfaktantu- w celu oceny dojrzałości płuc płodu razem z testami stabilności piany.a. „późna" 4/ diagnostyczna (ocena kariotypu w przypadku podejrzenia wady) 51 odbarczająca (w przypadku wielo wódzia)

Badanie AFP (Alfafetoproteiny) w surowicy krwi matki- diagnostyka wad rozwojowych oraz badanie krwi ciężarnej na testy serologiczne w przypadku nieimmunołogicznego obrzęku płodu.

b./ metody bezpośrednie

- kordocenteza (PUBS) -krew płodu pobrana w czasie ciąży z żyły pępowinowej ew z komory

serca ( od ok. 18-19 tygodnia ciąży) pod kontrolą USG fetoskopia (pobieranie krwi płodu)- obecnie nie jest wykonywana

biopsja tkanek płodu (w 20 tyg ciąży- skóry w diagnostyce genodermatoz i wątroby w diagno styce defektów enzymatycznych. Pod kontrola USG..

- krew płodu pobrana ze skalpu w czasie porodu( ocena równowagi kwasowo-zasadowej)

Kordocenteza-

Wskazania: kariotyp płodu, diagnostyka konfliktu Rh, infekcja płodu ,nieimmunologiczny obrzęk płodu . hypotrofia .

Powikłania : infekcja .wyciek płynu owodniowego .Rh-izoimmunizacja .wykrwawienie płodu . krwiak pępowiny .bradykardia .odpłynięcie płynu owodniowego . poród .

Weryfikację biochemiczną stanów zagrożenia płodu oraz stanu noworodka po porodzie dokonuje się

oznaczając parametry równowagi kwasowo-zasadowej z krwi włośniczkowej oraz naczyń

pępowinowych.

Wartość graniczna pH w tętnicy pępowinowej wynosi 7,10

8

Strona z 8

---