Wykład doc. Andresa

Analgezja okołoporodowa

Ryzyko podróży samolotem → 5 zgonów/10⁸ godzin lotów.

W 1996 roku w anestezjologii → 500 zgonów/ 10⁸ godzin anestezji.

1995r. → 1 zgon/250 000 znieczuleń (0,2‰).

10% śmiertelności u pacjentów, którzy mają:

• 
  niewydolność NYHA kl.IV;

• niewydolność nerek;

• 
  reoperacja sercowo-naczyniowa;

• wiek ↑ 75 r.ż.;

• nadciśnienie tętnicze trwające 20 lat i dłużej;

• cukrzyca;

• rozsiana miażdżyca.

U kobiet ciężarnych utrudniona intubacja → częstsza intubacja przełyku.

Ocena EKG przed operacją → gł. V₅, II, ST.

Nie odstawiamy leków krążeniowych, gł. nie odstawiamy beta-blokerów.

Esmolol → ultrakrótko działający beta-bloker, zabezpiecza przed tachykardią, niedotlenieniem okołoporodowym.

W położnictwie

U położnic:

• ↑ objętości i kwaśności soku żołądkowego;

• ↑ objętości krwi;

• ↓ tolerancji na kwasicę;

• anemia względna, leukocytoza, nadkrzepliwość.

1/300 = 8× częstsze problemy z intubacją.

50% śmiertelności okołoporodowej związane jest ze znieczuleniem.

Cięcie cesarskie - znieczulenie:

43% zewnątrzoponowo

40% rdzeniowo

reszta ogólnie

O przepływie tkankowym świadczy ciśnienie średnie. Nie powinno być mniejsze niż 70 mmHg. (dr. Lange → zawsze można go o wszystko spytać). Na Zachodzie każdy poród jest znieczulany.

Znieczulenie do cesarskiego cięcia.

• podpajęczynówkowe;

• zewnątrzoponowe
  Przeciwwskazania:

• odmowa pacjenkti na takie znieczulenie → pozostaje znieczulenie ogólne;

• infekcja w miejscu wkłucia;

• zaburzenia krzepnięcia krwi → powstaje krwiak w kanale kręgowym;

• procesy patologiczne w CSN, np. padaczka, chor. infekcyjne.

Nie wykonujemy znieczulenia ogólnego, bo opróżnianie żołądka jest nieprzewidywalne, nawet po 12 godz. może być pełny żołądek (norma→6 godz.). Jest to znieczulenie z wyboru w nagłych przypadkach. Jeśli wykonujemy znieczulenie ogólne:

• ułożenie z głową do góry,

• gdy pacjentka traci świadomość → ucisk chrząstki tarczowatej aż do momentu włożenia rurki intubacyjnej i napompowaniu balonika.; jest to tzw. zabieg Selick'a;

• Uwaga! Wszystkie leki podawane kobiecie przechodzą do dziecka, dlatego lepsze znieczulenie miejscowe.

Pacjentka jest zwiotczana środkami niedepolaryzującymi, których ciężar wynosi powyżej 1000 Daltonów. Taka cząstka nie przejdzie przez łożysko. Barbiturany do uśpienia działają ultrakrótko. NO₂ → dość mocne działanie p/bólowe, bardzo szybko się wypłukuje. Sevofluran → nie działa relaksacyjnie na mięsień macicy.

Gdy macica odpreparowana → wszystko zakręcamy, pacjentka na samym tlenie → wyciągnięcie płodu → potem pacjentka jest znieczulana normalnie.

Analgezja porodu

1853r. → John Snow znieczulił królową Wiktorię;

1900r. → Kreis zastosował znieczulenie miejscowe przy porodzie.

Przy tych znieczuleniach miejscowych analgezja zewnątrzoponowa jest bezpieczna.

Analgezja położnicza:

• ogólna

• parenteralna;

• narkotyki → i.m.;

• Ketanal stosowany parenteralnie lub i.m. - 0,5 mg/kg m.c. - w bardzo małych dawkach; ale pacjentki mają omamy, halucynacje, że np. ginekolog je zgwałcił;

• benzodiazepiny, gdy pacjentki są niezrównoważone;

• O₂ + NO₂ po 50%, pacjentka sama może tym oddychać, kiedy ją bardziej boli, sama to reguluje; ale zdarza się, że na krótko traci świadomość.

W Polsce nie ma analgezji ogólnej porodu.

• miejscowa

• podpajęczynówkowa

Wady:

• ograniczony czas działania, stosowana, gdy bardzo daleko posunięty poród i rozwarcie np. 8cm;

• wpływa na motorykę.

• zewnątrzoponowe → nie ma tych wad.

Na świecie 60% porodów jest znieczulanych zewnątrzoponowo, w Polsce - 0,69%!!!

Stosuje się:

• 
  
  
  gł. ksylokainę

• lub lidokainę

• lub markainę

Drogi przewodzenia bólu podczas porodu - Th₁₁ → S₂.

W I okresie porodu - Th₁₂ → S₁.

Znieczulenie zewnątrzoponowe zakłada się, gdy poród na pewno jest zaczęty, by nie zatrzymywać akcji porodowej.

Jeśli trzeba zrobić cesarskie cięcie → pacjentka jest już znieczulona. Można dostrzyknąć anestezjologiczną dawkę przez pozostawiony cewnik.

Zabezpieczenie takiego porodu:

• sprzęt do resuscytacji;

• zestaw przeciwwstrząsowy (środek konserwujący parabeny może powodować uczulenie);

• wkłucie i.v.;

• wywołujemy nawet tymi środkami blokadę sympatyczną → ↓ RR, co może być niebezpieczne; przed znieczuleniem więc nawodnić → podać 500 ml płynu wieloelektrolitowego;

• efedryna - sympatykomimetyk, bardzo łagodnie podnosi ciśnienie.

Blokada nerwu sromowego - niebezpieczna!!!, bo obfite unaczynienie i blisko macica. Podobnie nie stosować blokady szyjki!!!

Mieszanka:

6 cm³ 1% Xylokainy

3 cm³ 0,5% Bupivakainy

1 cm ³ = 50 μg Fentanylu

Czas działania - między 1-1,5 godz.

Nie boli, musi przeć, gdy czuje skurcz. Najlepiej, jeśli pacjentki chodziły do szkoły rodzenia → lepiej współpracują!

Podawanie znieczulenia przy rozwarciu 4 cm - tak wolą położnicy. Można podać już przy 2-3 cm, przy regularnych skurczach. Założenie samego cewnika wcześniej - przy ok.2 cm.

powikłania
w 3-4 dniu po anestezji

tak w USA, u nas dokładnie odwrotnie

podać ok. 10 ml → doskonała analgezja, pacjentka czuje skurcze macicy, ruchy dziecka, nie czuje bólu; to dawka wyjściowa → można dodać.

+ 50μg Fentalu

---