................................................... pieczęć jednostki

L.dz.

ZAPOTRZEBOWANIE

na zakup materiałów (cegły ceramicznej)

(wymagane jest podanie szczegółowych specyfikacji)

Lp.	Nazwa asortymentu	j.m.	Ilość

Wartość zapotrzebowania brutto (uzgodniona z Działem realizującym zapotrzebowanie):

Sposób odbioru towaru : odbiór własny / proszę dostarczyć do* : .................................................

Osoba upoważniona do odbioru towaru i podpisania pod względem merytorycznym: **

Płatne z konta : ***

AKCEPTUJĘ

.....................................................................................................

(Pieczęć i podpis dysponenta środków)

Załącznik 01 „Zapotrzebowanie na zakup materiałów”

Wydanie 1, 30.05.2011 Str. 1/ 1

Data

---