ZAPALENIA I ZAKAŻENIA NARZĄDU RODNEGO
JAROSŁAW MROZEK
SZPITAL KLINICZNY IM KS. A. MAZOWIECKIEJ W WARSZAWIE
ZAPALENIE
całokształt reakcji obronnych organizmu
zniszczenie czynnika wywołującego
mechanizmy naprawcze uszkodzonych tkanek
ELEMENTY PROCESU ZAPALNEGO
REAKCJE MIEJSCOWE
REAKCJE OGÓLNOUSTROJOWE
REAKCJE NAPRAWCZE
CECHY PROCESU ZAPALNEGO
WZMOŻONE UCIEPLENIE TKANEK
WZMOŻENIE SPOISTOŚCI
ZACZERWIENIENIE
BÓL
UPOŚLEDZENIE FUNKCJI
ZAKAŻENIE
wtargnięcie drobnoustrojów chorobotwórczych do organizmu
namnażanie drobnoustrojów
produkcja toksyn powoduje długotrwałe utrzymywanie lub nasilenie reakcji zapalnych
CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE PROCES ZAPALNY
BIOLOGICZNE (wirusy,bakterie, grzyby,
pierwotniaki)
FIZYCZNE (mechaniczne, termiczne, pr. jonizujące)
CHEMICZNE
KLASYFIKACJA ZAPALEŃ
ZE WZGLĘDU NA PRZEBIEG KLINICZNY
OSTRE, PRZEWLEKŁE, PODOSTRE
ZE WZGLĘDU NA DROGI SZERZENIA
ZSTĘPUJĄCE, WSTĘPUJĄCE
ZALEŻNIE OD POCHODZENIA
ENDOGENNE, EGZOGENNE
ZALEŻNIE OD KOLEJNOŚCI ZETKNIĘCIA Z DROBNOUSTROJEM
PIERWOTE, WTÓRNE
PROCES ZAPALNY
OSTRY PROCES ZAPALNY
-LEUKOCYTOZA, OB.,
-PODWYŻSZONA CIEPŁOTA
-MEDIATORY OSTREGO STANU ZAPALNEGO
-OBNIŻONA ODPORNOŚĆ NA INNE CZYNNIKI ZAKAŹNE
-NASILONE REAKCJE OGÓLNE
PRZEWLEKŁY PROCES ZAPALNY
-DOMINACJA KOMÓREK JEDNOJĄDRZASTYCH
-WZMOŻONA AKTYWNOŚĆ PROLIFERACYJNA
-DOMINACJA WYSIEKU WŁÓKNIKOWEGO
-TWORZENIE ZROSTÓW, AKTYWACJA LIMFOKIN I FOSFOLIPAZY A
MIEJSCOWE CZYNNIKI OBRONNE ŻENSKIEGO NARZĄDU RODNEGO
MECHANICZNE - PRZYLEGANIE ŚCIAN POCHWY, FAŁDY PIERZASTE
BIOCHEMICZNE - KWAŚNE PH POCHWY, ZASADOWE PH ŚLUZU SZYJKOWEGO
BIOLOGICZNE - LIZOZYM, KOMPLEKSY BIAŁKOWO-CYNKOWE
BAKTERYJNE - PAŁECZKI KWASOTWÓRCZE
SPECYFIKA ZAKAŻEŃ ŻENSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH
CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE ZAKAŻENIU
WARUNKI ANATOMICZNE
BLISKOŚĆ UJŚCIA ZEWNĘTRZNEGO CEWKI MOCZOWEJ I ODBYTU
BEZPOŚREDNIA ŁĄCZNOŚĆ JAMY OTRZWNEJ ZE ŚRODOWISKIEM ZEWNĘTRZNYM
CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE ZAKAŻENIU
SCHORZENIA OGÓLNOUSTROJOWE CUKRZYCA, MOCZNICA CHOROBA NOWOTWOROWA
STANY UPOŚLEDZENIA ODPORNOŚCI IMMUNOSUPRESJA
WIEK STARCZY
PRAWIDŁOWA BIOLOGIA POCHWY
nabłonek wielowarstwowy płaski
pH kwaśne 4 - 4,5
pałeczki kwasu mlekowego
glikogen wytwarzany pod wpływem estrogenów i jednocześnie substrat dla pałeczek kwasu mlekowego
kwas mlekowy wytwarzany przez pałeczki acidofilne, zakwaszający środowisko pochwy
MECHANIZMY OBRONNE
W RÓŻNYCH OKRESACH ŻYCIA KOBIETY
PO URODZENIU - pH KWŚNE - WPŁYW ESROGENÓW ŻYCIA PŁODOWEGO
OKRES PRZEDPOKWITANIOWY - pH OBOJĘTNE - NISKIE ESTROGENY; BRAK PAŁECZEK KWASU MLEKOWEGO
OKRES DOJRZEWANIA - pH KWAŚNE - WZROST POZIOMU ESTROGENÓW - ROZWÓJ PAŁECZEK KWASU MLEKOWEGO
OKRES ROZRODCZY - pH POCHWY KWAŚNE - ROZWÓJ MECHANIZMÓW OBRONNYCH; NASILENIE PROCESÓW ZŁUSZCZANIA;RUCH MIGAWKOWY NABŁONKA JAJOWODÓW
OKRES POMENOPAUZALNY - pH POCHWY OBOJĘTNE - SPADEK STĘŻENIA ESTROGENÓW; ZMIANY ZANIKOWE ŚLUZÓWEK POCHWY
ZAPALENIA NARZĄDU RODNEGO
DOLNEGO ODCINKA
- Zapalenie sromu i pochwy
- Ropień gruczolu Bartolina
- Zapalenie gr. przycewkowych
GÓRNEGO ODCINKA
- Zapalenie szyjki macicy
- Zapalenie śluzówki macicy (mięśniówki)
- Zapalenie przydatków
ZAPALENIE SROMU I POCHWY
PRZYCZYNY PIERWOTNE
- mechaniczne (otarcia)
- maceracja naskórka
- niedobory hormonalne
- uczulenia
WTÓRNE
upławy w przebiegu zapaleń wyższych pięter układu rodnego
nietrzymanie moczu
przetoki
otyłość
choroby ogólnoustrojowe
ZAPALENIA SROMU
CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE - Stapholococcus aureus, S. albus, epidermidis; drożdżaki; wirusy; pałeczki beztlenowe
DOLEGLIWOŚCI - swędzenie, pieczenie, ból
PRZEDMIOTOWO - obrzęk, zaczerwienie, tkliwość, przeczosy
LECZENIE - ŚRODKI BAKTERIOBÓJCZE I PRZECIWGRZYBICZE MIEJSCOWO; ŚRODKI SEDATYWNE I USPOKAJAJĄCE; WITAMINY; PREPARATY HORMONALNE
ZAPALENIE POCHWY
CZYNNIKI ETIOLOGICZNE - Dwoinka rzeżączki, Chlamydia trachomatis, drożdżaki, mieszana flora bakteryjna
PRZYCZYNY - urazy mechaniczne (stosunki płciowe, tampony), chemiczne (przyżeganie nadżerek); drobnoustroje chorobotwórcze
DOLEGLIWOŚCI - świąd, upławy, dyskomfort podczas współżycia
LECZENIE
ŚRODKI BAKTERIOBÓJCZE I PRZECIWGRZYBICZE MIEJSCOWO
W PRZYPADKU ZAPALEŃ NAWRACAJĄCYCH-FLUKONAZOL W DRUGIEJ FAZIE CYKLU PRZEZ OK. 6 MIESIĘCY
VAGINOSIS BAKTERYJNE (ZAPALENIE BIERNE POCHWY)
zmiana środowiska pochwy
-alkalizacja
-rozwój flory bakteryjnej (Gardnerella, Enterokoki, Bacteroides)
brak zmian zapalnych w podścielisku
przenoszone drogą płciową ?
konieczne leczenie partnera ?
RÓŻNICOWANIE ZAPALENIA NA PODSTAWIE UPŁAWÓW
UPŁAWY ZIELONKAWE, PIENISTE O MDŁYM ZAPACHU - OSTRA FAZA RZĘSISTKOWICY
ROPNE - RZEŻĄCZKA
SEROWATE, BIAŁE - GRZYBICA
OBFITE O RYBIM ZAPACHU - BAKTERYJNE NIESWOISTE ZAPALENIA POCHWY
ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ KANAŁU SZYJKI MACICY (ENDOCERVICITIS)
PRZYCZYNY-URAZY ZWIĄZANE Z ROZSZERZANIEM KANAŁU SZYJKI, PORONIENIE, ŁYŻECZKOWANIE KANAŁU SZYJKI I JAMY MACICY, ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE NP. KOLOROGRAFIA JAJOWODÓW
LECZENIE
ANTYBIOTYKOTERAPIA MIEJSCOWA - GLOBULKI, ŻELE, KREMY
ANTYBIOTYKOTERAPIA OGÓLNA
PRZYŻEGANIE ALBOTHYLEM, KONIZACJA CHIRURGICZNA
Nieleczone stany zapalne szyjki
macicy mogą prowadzić do niepłodności
Zapalenie szyjki macicy jest procesem kluczowym w patogenezie zapaleń narządu rodnego prowadząc do rozprzestrzeniania procesu zapalnego do górnych lub dolnych pięter (narządu rodnego)
ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ MACICY (ENDOMETRITIS)
CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE - ROZWARTY KANAŁ SZYJKI MACICY, ZABIEGI WYŁYŻECZKOWANIA MACICY, RESZTKI JAJA PŁODOWEGO LUB DOCZESNEJ, WKŁADKA WEWNĄTRZMACICZNA, ZAPALENIE PRZYDATKÓW
PRZEBIEG KLINICZNY ZWYKLE SKĄPOOBJAWOWY
LECZENIE - OSZCZĘDZAJĄCY TRYB ŻYCIA, ŚRODKI PRZECIWZAPALNE, PRZECIWGORĄCZKOWE, PRZECIWBÓLOWE, ANTYBIOTYKI
PROFILAKTYKA ZAKRZEPICY (HEPARYNY DROBNOCZĄSTECZKOWE)
ZAPALENIA PRZYMACICZA (PARAMETRITIS)
WYSTĘPUJE JAKO POWIKŁANIE ZAPALENIA BŁONY ŚLUZOWEJ SZYJKI MACICY LUB PRZYDATKÓW O PRZEWLEKŁYM PRZEBIEGU
OBJAWY KLINICZNE OGÓLNE (GORĄCZKA) I MIEJSCOWE (BÓLE PODCZAS WSPÓŁŻYCIA PŁCIOWEGO, ODDAWANIA STOLCA)
LECZENIE - HOSPITALIZACJA, ANTYBIOTYKOTERAPIA, LEKI PRZECIWBÓLOWE I PRZECIWZAPALNE.
ZAPALENIE PRZYDATKÓW (ADNEXITIS)
ZAKAŻENIE
DROGA WSTĘPUJĄCA (E. COLI, DWOINKA RZEŻĄCZKI, PACIORKOWCE, GRONKOWCE)
ZSTĘPUJĄCE (MIGDAŁKI PODNIEBIENNE, ZATOKI, ZĘBY)
PRZEBIEG
OSTRY (BÓLE PODBRZUSZA, OBJAWY OTRZEWNOWE, WYKLADNIKI STANU ZAPALNEGO W SUROWICY KRWI)
LECZENIE - HOSPITALIZACJA, ANTYBIOTYKOTERAPIA, LEKI PRZECIWBÓLOWE I PRZECIWZAPALNE)
PRZEWLEKŁY JAKO ZEJŚCIE PROCESU OSTREGO
ZEJŚCIE PROCESÓW ZAPALNYCH TOCZĄCYCH SIĘ W PRZYDATKACH
WODNIAK JAJOWODU
ROPIEŃ JAJOWODU
TORBIEL JAJOWODOWO-JAJNIKOWA
ROPIEŃ JAJOWODOWO-JAJNIKOWY
ROPIEŃ JAJNIKA
KRWIAK JAJOWODOWY
ZROSTY I NIEDROŻNOŚĆ JAJOWODOWA
ZESPÓŁ BÓLOWY MIEDNICY MNIEJSZEJ
LECZENIE ZWYKLE CHIRURGICZNE
ZAPALENIE OTRZEWNEJ MIEDNICY MNIEJSZEJ (PELVOPERITONITIS)
PRZYCZYNY
OSTRE ZAPALENIE PRZYDATKÓW
ZAPALENIE PRZYMACICZ
ZAKAŻENIA POŁOGOWE
PERFORACJA MACICY LUB TYLNEGO SKLEPIENIA POCHWY
POWIKŁANIE HSG LUB KOLOROGRAFII
OBJAWY
„OSTRY BRZUCH” Z OBJAWAMI OTRZEWNOWYMI
GORĄCZKA NUDNOŚCI, WYMIOTY
WYKŁADNIKI STANU ZAPALNEGO W SUROWICY KRWI
ZAPALENIA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ - SWOISTE
RZEŻĄCZKA (GONORRHEA, TRYPER)
dolnego odcinka
górnego piętra
KIŁA (SYPHILIS, LUES)
CHLAMYDIOZY
ZAKAŻENIA WIRUSOWE (HERPES, ADENO, PAPOWA, HPV)
RZĘSISTKOWICA
RZEŻĄCZKA (GONORRHEA, TRYPER)
Dolnego odcinka - cewka moczowa, kanał szyjki - ból, pieczenie, ropne upławy
- infekcja wirusem HPV
Górnego piętra - zaostrzenie choroby
(Endometritis, Salpingitis, Pelvoperitonitis gonorhhoica) - gwałtowne bóle podbrzusza
- gorączka
- objawy otrzewnowe w podbrzuszu
LECZENIE - ANTYBIOTYKI Z GRUPY PENICYLIN
CHLAMYDIOZY
Wywołane przez Chlamydia trachomatis (szyjka macicy - zakażenie pierwotne; endometrium i jajowody - zakażenie wtórne)
Przenoszone zwykle drogą płciową
Powikłania - niepłodność, zapalenie jajowodów, zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej, zapalenie okołowątrobowe
Zapalenie płuc i spojówek u noworodków
LECZENIE - DOKSYCYKLINA LUB MAKROLIDY
HIV
u kobiet
Większa podatność na zakażenie (w. anatomiczne)
Serotypy o dużym powinowactwie do szyjki
Stany zapalne pochwy, sromu, szyjki
Bezobjawowe st. zapalne (chlamydioza ułatwiają penetrację)
Doustna antykoncepcja?
CHOROBY INFEKCYJNE W OKRESIE CIĄŻY - ZAKAŻENIA PRZEDPORODOWE
Jarosław Mrozek
Szpital Kliniczny im. Ks. A. Mazowieckiej w Warszawie
ZAKAŻENIA NARZĄDU RODNEGO W CIĄŻY
BACTERIAL VAGINOSIS
CANDIDA ALBICANS
CHLAMYDIA
TRICHOMONAS
KIŁA?
HIV?
DROGI POWSTANIA ZAKAŻENIA JAJA PŁODOWEGO
Wstępująca - po pęknięciu pęcherza płodowego
Krwiopochodna - poprzez łożysko
Zstępująca - z jajowodów
SKUTKI ZAKAŻEŃ PRZEDPORODOWYCH
embriopatie - swoiste dla momentu zakażenia
fetopatie -zróżnicowany obraz chorobowy, zależnie od przyczyny
poronienie
obumarcie płodu
wcześniak
późne następstwa zakażenia
TORCH
Toksoplazmoza
Others - kiła
Listerioza
Różyczka
Cytomegalia
Herpes simplex
Hepatitis
TOKSOPLAZMOZA
Ryzyko zakażenia płodu zależy od okresu ciąży (wzrasta z wiekiem ciąży i jest odwrotnie proporcjonalne do ciężkości objawów)
Toksoplazma Gondi wykazuje szczególne powinowactwo do narządu wzroku i mózgu
Leczenie ma za zadanie zmniejszenie odczynu zapalnego łożyska i uniemożliwienie przejścia pierwotniaka do płodu - SPIRAMYCYNA - 9mln j. - 3g na dobę do chwili porodu w cyklach
3-tygodniowych z 2-tygodniową przerwą
PROFILAKTYKA TOKSOPLAZMOZY
Unikanie spożywania surowego mięsa
Przestrzeganie zasad higieny osobistej
Dokładne mycie warzyw
Unikanie kontaktu z ziemią zakażoną odchodami
KIŁA
Skutkom infekcji zapobiega się stosując przesiewowe badania w kierunku kiły 2 x w czasie trwania ciąży (niespecyficzny test VDRL); Swoiste testy (FTA-IgM-ABS lub MHA-TP dla potwierdzenia infekcji)
Krętek blady przechodzi do płodu po ukształtowaniu się łożyska - po 20 tygodniu ciąży
Im wcześniejsze stadium choroby u matki tym poważniejszy przebieg u dziecka
Leczenie - PENICYLINY, a w razie uczulenia MAKROLIDY
NASTĘPSTWA ZAKAŻENIA KIŁĄ
Poród przedwczesny płodu martwego
Kiła wczesna noworodka i niemowlęcia
Kiła nawrotowa u dziecka
Kiła późna wrodzona
LISTERIOZA
Choroba odzwierzęca wywoływana przez Listeria monocytogenes
Źródłem zakazenia może być niepasteryzowane mleko, zanieczyszczone owoce i warzywa
przebieg listeriozy u ciężarnej jest mało charakterystyczny
większość infekcji płodu rozwija się w drugiej połowie ciąży
Leczenie - PENICYLINY lub MAKROLIDY przez minimum 14 dni
SKUTKI ZAKAŻENIA LISTERIA MONOCYTOGENES
W pierwszym trymestrze - poronienie
Obumarcie płodu poprzedzone zmniejszeniem ruchów płodu
Przedwczesny poród zainfekowanego płodu
Listerioza wrodzona
we wczesnym okresie noworodkowym o ciężkim przebiegu
w późniejszym okresie zapalenie płuc lub opon mózgowo-rdzeniowych bez objawów posocznicy
RÓŻYCZKA
Niebezpieczeństwo teratogennego działania na płód pojawia się w wyniku przebycia przez matkę infekcji pierwotnej w czasie trwania ciąży
Z wiekiem ciąży maleje ryzyko zakażenia płodu i rozwoju poważnego uszkodzenia płodu
Ze względu na szczepienia obserwuje się spadek zachorowań na różyczkę w ciąży
ZESPÓŁ GREGGA
Wady słuchu (głuchota wewnętrzna)
Wady wzroku (zaćma, mikroftalmia)
wady serca i naczyń
dodatkowo opisywane wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu
CYTOMEGALIA
Infekcje najpowszechniejsze w okresie okołoporodowym
Przechorowanie cytomegalii nie gwarantuje odporności - do zakażenia płodu może dojść także w trakcie reaktywacji infekcji
Cytomegalowirus daje bardzo zróżnicowane objawy u noworodka (wczesne) i dziecka (późne)
OSPA WIETRZNA
Przebieg u dorosłych jest cięższy i często powikłany zapaleniem serca, płuc, opon mózgowo-rdzeniowych, kłębuszkowym zapaleniem nerek
Zakażenie płodu występuje w okresie wiriemii uogólnionej, która zwykle nie występuje w półpaścu
Wirus Varicella-Zoster może powodować embriopatię, a w okresie okołoporodowym ciężką postać ospy u noworodka
LECZENIE OSPY WIETRZNEJ U CIĘŻARNEJ
Objawowe
VZIG ciężarnym seronegatywnym
ACYKLOVIR 10 mg/kg w 4-5 dawkach podzielonych oprócz dawki nocnej
OPRYSZCZKA
Infekcja pierwotna, zazwyczaj bezobjawowa, powoduje większe ryzyko zakażenia płodu i noworodka niż infekcja wtórna
wyróżnia się dwa typy wirusa HSV 1, HSV 2
Do zakażenia dochodzi w trakcie porodu drogami natury a objawy infekcji wrodzone pojawić się mogą do 14 dnia po porodzie
Leczenie ACYKLOVIR jak w ospie wietrznej
OBJAWY OPRYSZCZKI WRODZONEJ
Gorączka
Osłabienie odruchu ssania
żółtaczka patologiczna
zmiany pęcherzykowe na skórze
zapalenie opon mózgowych i mózgu z bardzo wysoką śmiertelnością
A I D S
Zakażenie poprzez łożysko ( ryzyko 30%) głównie w okresie okołoporodowym
Zakażenie noworodka mlekiem matki
Na stopień transmisji wertykalnej ma wpływ zaawansowanie choroby u matki (w IV stadium wynosi 100%), uszkodzenie bariery łożyskowej, indywidualna podatność płodu
POSTĘPOWANIE Z PACJENTKĄ HIV(+)
Zaniechanie technik inwazyjnych w ciąży
Monitorowanie wymazów cytologicznych
Badanie bakteriologiczne (wymazy)
Monitorowanie liczby limfocytów CD 4+
Zaniechanie karmienia piersią
ZYDOWUDYNA od 14 tyg. ciąży do porodu 100 mg, oraz w okresie okołoporodowym 2mg/ kg; noworodek do 6 miesiąca życia
DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ W CIĄŻY ALGORYTM OGÓLNY
Toxoplazmoza
I trymestr - p./ciała Różyczka
Cytomegalia
Kiła (VDRL)
III trymestr - p./ciała Kiła (VDRL)
WZW B
TOXOPLAZMOZA U CIĘŻARNEJ- DIAGNOSTYKA I POSTĘPOWANIE
IgG (-), IgM (-) - profilaktyka zakażenia
- kontrola p./ciał
IgG (+), IgM (-) - przebyte zakażenie
IgM (+), IgG (+++) -zakażenie w ciąży lub bezpośrednio przed
- diagnostyka zakażenia IgA, IgG(x3), IgG(avd)
- LECZENIE
RÓŻYCZKA W CIĄŻY DIAGNOSTYKA I POSTĘPOWANIE
IgG (+), IgM (-) - przebyte zakażenie przed ciążą (trwała odporność)
IgG (-), IgM (-) - profilaktyka zakażenia
- diagnostyka zakażenia
IgM (+), IgG (+) - zakażenie w ciąży
(kordocenteza IgM płodowe, USG)
WZW B
Brak teratogennego działania HBV na płód
Zakażenie głównie w okresie okołoporodowym
U matek HBsAg i HBcAg ryzyko przeniesienia zakażenia na płód wynosi 90% - (u 80% noworodków nosicielstwo HBs)
U matek HBsAg ryzyko transmisji wynosi jest niższe - (35% nosicielstwo HBs)
SKUTKI okołoporodowego zakażenia HBs
- trwałe nosicielstwo HBs
- marskość wątroby
- pierwotny rak wątroby
- piorunujące zapalenie wątroby u
noworodka
ZAPOBIEGANIE - szczepienie przeciwko
WZW B w 1 dobie życia