Częstochowa ,..............................................

O Ś W I A D C Z E N I E

Niniejszym oświadczam, że zostałem (am) przeszkolony (a) z zakresu przepisów BHP w dziedzinie pracy ze źródłami napięć niskich i wysokich (do 4 kV), prądów stałych i zmiennych, substancjami lotnymi o małym stopniu toksyczności używanymi w Pracowni Fizycznej.

Prowadzący ćwiczenia laboratoryjne: .........................................................................................

Nazwisko i Imię Podpis

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