BADANIE PODMIOTOWE

I. DANE PERSONALNE

1. Imię i nazwisko

2. Data i miejsce urodzenia

3. Miejsce zamieszkania

4. Czy uczęszcza do żłobka, przedszkola, szkoły?

5. Data przyjęcia do kliniki

II. ŚRODOWISKO I WARUNKI ŻYCIA

1. Wywiad rodzinny:

1. ojciec i matka - wiek, zawód, stan zdrowia (gruźlica, choroby weneryczne, neo, alergie, cukrzyca, choroby krwi, skazy krwotoczne), jeśli nie żyją - przyczyna i data zgonu

2. rodzeństwo żyjące - wymienić po kolei zaznaczając płeć , wiek, stan zdrowia

3. rodzeństwo nieżyjące - płeć, wiek data i przyczyna zgonu

2. Higieniczne warunki życia dziecka:

1. mieszkanie - ilość pokoi zagęszczenie czy dziecko śpi oddzielnie, temp. w pokoju, czy mieszkanie jest ciemne, jasne, suche, wilgotne, ogrzewanie centralne/piec

2. higiena osobista dziecka - jak często kąpane, ubranie dziecka w domu, na powietrzu, pościel dziecka

3. sen nocny - ilość godzin, czy śpi spokojnie, czy śpi oddzielnie

sen dzienny - ilość godzin, warunki snu

4. wynoszenie na powietrze - od kiedy, jak często, ile godzin dziennie, jeśli nie wynoszone - dlaczego, czy uprawia sport, wyjeżdża na kolonie

5. kto zajmuje się dzieckiem w domu, czy jest objęte opieką Poradni Dziecięcej

III. DANE DOTYCZĄCE ROZWOJU DZIECKA

1. ciąża - która z kolei, poprzednie porody, poronienia, przebieg obecnej ciąży, przyjmowane leki i choroby w czasie ciąży

2. poród - o czasie czy przedwczesny, prawidłowy, czy powikłany, w szpitalu czy w domu, jeśli w domu - kto odbierał

3. dane o noworodku - na podstawie książeczki zdrowia - ciężar ciała przy urodzeniu, długość, punktacja w skali Apgar, urazy porodowe, zamartwica, żółtaczka fizjologiczna, fizjologiczny spadek wagi, jeśli wcześniak - czy wykształcony jest odruch ssania i połykania, jak długo przebywał w cieplarce, jak długo w Oddziale Wcześniaków, w której dobie wypisany z Oddziału Noworodków

4. dane o rozwoju dziecka - przyrost wagi, częstość kontroli masy ciała, od kiedy dźwiga głowę, barki, siada, pełza, wstaje, chodzi, od kiedy się uśmiecha, wodzi wzrokiem, fiksuje wzrok, poznaję matkę, rozumie mowę, mówi samo. Kiedy pojawiły się pierwsze zęby, ilość zębów po ukończeniu roku. Zarastanie ciemiączka.

5. patologiczne elementy zachowania się dziecka - moczenie dzienne/nocne, masturbacja

IV. DOTYCHCZASOWE ŻYWIENIE

1. karmienie piersią - jak często, ilość karmień, długość przerwy nocnej, jeśli odstawione od piersi - kiedy i dlaczego

2. dokarmianie - od kiedy dokarmiane, sposób dokarmiania, dokładny skład mieszanki, ilość jednorazowa, dobowa ilość pokarmu sztucznego

3. karmienie sztuczne - czas wprowadzenia sztucznego, dokładny skład mieszanek od początku karmienia sztucznego, ilość jednorazowa godziny karmienia, przerwa nocna, dobowa ilość mleka

4. witaminy, soki owocowe - kiedy po raz pierwszy wprowadzono soki, wit. D3

5. karmienie w czasie obecnej choroby - ilość i jakość pokarmów

V. PRZEBYTE CHOROBY

1. przebyte choroby zakaźne - odra, błonica, płonica, krztusiec, ospa wietrzna, świnka, gruźlica - wiek zachorowania, leczone w domu czy szpitalnie, powikłania

2. inne choroby przebyte - rodzaj schorzenia, wiek zachorowania, leczone w domu czy szpitalnie - karta informacyjna leczenia szpitalnego

VI. SZCZEPIENIA OCHRONNE I STOSOWANIE SUROWIC

1. szczepienia p/błonicy, krztuścowi, odrze, poliomielitis - data szczepienie, ile razy szczepione, w jakim wieku

2. szczepienia na BCG i odczyny tuberkulinowe - data szczepienia, w jakim wieku

3. surowice - data podanie, ilość

VII. WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY

Kontakt z chorobami zakaźnymi - rodzaj choroby zakaźnej, data i czas trwania kontaktu

VIII. WYWIAD DOTYCZĄCY OBECNEJ CHOROBY

Początek objawów chorobowych, kolejność ich występowania.

Dotychczasowe leczenie obecnej choroby.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

I. BADANIE OGÓLNE

1. Stan ogólny.

2. Świadomość, zainteresowanie otoczeniem, nawiązanie kontaktu.

3. Ułożenie, sposób poruszania się, przyjmowanie przymusowej pozycji.

4. ruchomość w stawach: bierna i czynna.

II. BADANIE SZCZEGÓŁOWE

1. Budowa ciała.

1. długość ciała w cm - odchylenia w stosunku do normy wg wieku

2. masa ciała w g - odchylenia w stosunku do normy wg wieku i wzrostu

3. obwód głowy

4. obwód klatki piersiowej

5. nieprawidłowości

2. Stan odżywienia - grubość fałdu skórno - tłuszczowego na brzuchu

3. Skóra:

1. stan ukrwienia

2. zabarwienie (blada, sina, żółta)

3. elastyczność

4. obrzęki

5. ucieplenie

6. naczyniaki, znamiona

7. wysypki, wykwity, oparzenia, wybroczyny

8. blizny, łuszczenie się skóry

4. Węzły chłonne - potyliczne, karkowe, szyjne, podżuchwowe, nad- i pod- obojczykowe, pachowe, pachwinowe:

1. liczba

2. wielkość

3. przesuwalność

4. stan skóry nad węzłami

5. bolesność

>1 cm średnicy - węzły chłonne powiększone

<1 cm - wyczuwalne

Węzły pod-, nad- obojczykowe, podkolanowe, łokciowe wyczuwalne - patologia.

5. Układ kostno - stawowy - zniekształcenia, bolesność, ruchomość.

6. Głowa - wielkość, kształt, twardość pokrywy. (szerokość szwów czaszkowych, stan ciemienia przedniego, ewentualne tętnienie).

7. Oczy

1. gałki oczne - osadzenie, ustawienie, wielkość

2. szpary powiekowe

3. spojówki

4. źrenice - szerokość, kształt, symetria, reakcja na światło zbieżność i nastawienie

5. zabarwienie twardówek

8. Nos - drożność, ilość i rodzaj wydzieliny

9. Uszy

1. kształt i osadzenie małżowin

2. wrażliwość skrawka i wyrostka sutkowatego na ucisk

10. Jama ustna

1. śluzówki - zabarwienie, wilgotność, naloty, zmiany chorobowe

2. podniebienie - wysklepienie, ruchomość

3. gardło - łuki, migdałki, tylna ściana gardła

4. zęby - uporządkowane/nieuporządkowane, wada zgryzu

11. Szyja - ruchomość, symetria, gruczoł tarczowy

12. Klatka piersiowa - kształt, symetria, ruchomość, praca pomocniczych mięśni oddechowych, stan gruczołów sutkowych, nieprawidłowości krzywicze.

13. Płuca

1. oglądanie - regularność i częstość oddechów ( noworodki: 30 - 50 / min,

1 r. ż.: 25 / min, 5 r. ż.: 20 / min)

2. opukiwanie - charakter odgłosu opukowego (jawny, stłumiony), ustalenie dolnych granic płuc

3. osłuchiwanie - charakter szmeru oddechowego (prawidłowy, pęcherzykowy, osłabiony, zaostrzony, oskrzelowy) i obecność szmerów dodatkowych (rzężenia suche - furczenia i świsty, rzężenia wilgotne - grubo-, średnio-, drobno- bańkowe)

14. Serce

1. oglądanie okolicy przedsercowej - garb sercowy tętnienie

2. obmacywanie okolicy przedsercowej - koci mruk np. w zwężeniu lewego ujścia żylnego

3. opukiwanie granic serca - stłumienie względne

4. osłuchiwanie - czynność / min, regularność, tony serca (głośność, akcentacja, dźwięczność), szmery dodatkowe - głośność w skali Levine'a (st. 1 - 6), brzmienie (szmer chuchający, piszczący), nasilenie, umiejscowienie, stosunek czasowy do cyklu pracy serca (szmer skurczowy, rozkurczowy, przedskurczowy), obszar promieniowania.

15. Tętno na tętnicach obwodowych (t. promieniowa i t. udowa - częstość, zgodność z akcją serca, wysokość fali tętna, chybkość, napięcie, jednakowość w tętnicach jednoimiennych.

16. Ciśnienie krwi na kończynach (niemowlęta: 80 - 90 / 40 - 50, okres przedszkolny: 90 - 110 / 50 - 70, szkolny: 120 / 70).

17. Brzuch

1. oglądanie - uwypuklenie powłok, ruchomość przy oddychaniu, przepukliny, ruchy perystaltyczne, stawianie się jelit, stan naczyń krwionośnych, u noworodków - pępowina, pępek

2. osłuchiwanie - perystaltyka jelit

3. badanie palpacyjne (płytkie i głębokie) - bolesność, opory patologiczne

-wątroba - powiększenie w cm, brzeg, powierzchnia, spoistość

-śledziona - powiększenie w cm, brzeg, powierzchnia, spoistość

4. opukiwanie - odgłos opukowy bębenkowy

5. badanie per rectum

18. Narządy moczowo - płciowe zewnętrzne; stan dojrzałości, wygląd, obecność wydzieliny, ujście cewki moczowej, umiejscowienie i wielkość jąder u chłopców, stan napletka, wargi sromowe u dziewczynek.

19. Układ nerwowy - zakres i symetria ruchów czynnych i biernych, napięcie mięśni, odruchy.

20. Objawy oponowe:

• sztywność karku - bada się u dziecka leżącego na plecach przyginając jego głowę do przodu

• objaw Brudzińskiego górny (karkowy) - polega na odruchowym zgięciu kończyn dolnych przy zginaniu głowy do klatki piersiowej

• objaw Brudzińskiego dolny (łonowy) - polega na analogicznym zgięciu kończyn dolnych przy silnym ucisku na spojenie łonowe

• objaw Kerniga - bada się u dziecka leżącego na plecach zginając kolejno każdą kończynę dolną w stawie biodrowym i kolanowym do kąta prostego i prostując w stawie kolanowym. Przy dodatnim objawie Kerniga występuje opór mięśni i ból.

• Objaw Flatau - polega na rozszerzeniu źrenic przy zginaniu głowy ku przodowi.

---