ZAPIS WYJAŚNIEŃ POSZKODOWANEGO

Spisany dnia:	Przez:
W obecności:
1. Nazwisko i imię:			Imiona rodziców:
2. Data i miejsce urodzenia:
3. Adres zamieszkania - kod pocztowy
4. Stanowisko służbowe
Miejsce pracy^(*)
5. Przeszkolony w zakresie bhp: kurs godz. 555536			kiedy:
Instruktaż godz.			kiedy:
6. Ile razy uległ wypadkowi:		Czy był karany za przekroczenie przepisów bhp:
7. Wyjaśnienia poszkodowanego:
Pytania:
Odpowiedzi:

….……................................................................ ……...................................................................

(podpisy zespołu powypadkowego - czytelne) (podpis poszkodowanego - czytelny)

(*) - wpisać jednostkę organizacyjną

---