Urazy klatki piersiowej można podzielić na dwie kategorie:
- bezpośrednie - w których można wyróżnić jeszcze przenikające, tępe i miażdżące.
- pośrednie - wywołane działaniem przyśpieszeń i podmuchu (deceleracje).
Do większości uszkodzeń wewnątrz klatki piersiowej może dojść bez zauważalnych uszkodzeń zewnętrznych - musimy o tym pamiętać, co wiąże się z postawą przewidywania i wyłączania poszczególnych urazów klatki piersiowej.
Główne następstwa urazu klatki piersiowej wynikają najczęściej z uszkodzenia dwóch układów:
- oddechowego,
- hemodynamicznego,
Celem wczesnej interwencji i resuscytacji w urazach klatki piersiowej jest przywrócenie właściwej podaży tlenu do tkanek. Upośledzenie funkcji oddychania i hipoksja mogą być następstwem wielu mechanizmów: urazowej odmy otwartej, urazowej odmy prężnej, krwiaka opłucnej.
Odma zamknięta (i urazowa).
Oznacza obecność pewnej ilości powietrza w opłucnej. Powietrze wniknęło podczas urazu, a następnie rana tworząca wrota wejścia zamknęła się. Odma zamknięta jest najłagodniejszą postacią odmy.
Odmę zamkniętą rozpoznaje się na podstawie objawów:
- brak szmeru oddechowego nad polem płucnym jednej strony,
- odgłos opukowy bębenkowy,
- objawy radiologiczne
Jeśli obszar spadniętego płuca nie przekracza 10% nie potrzebne jest zwykle szczególne leczenie odmy zamkniętej, ta ilość powietrza, bowiem wchłonie się samoistnie. W innych przypadkach konieczna jest aspiracja i ewentualny drenaż jamy opłucnowej.
Odma otwarta (i urazowa).
Powstaje na skutek uszkodzenia miąższu płuca, drzewa tchawiczo-oskrzelowego, uszkodzenia przełyku lub ściany klatki piersiowej. Powietrze może się tutaj poruszać w obu kierunkach - brak mechanizmu zastawkowego.
W przypadku odmy szeroko otwartej natychmiastowe zamknięcie otworu w klatce piersiowej ratuje życie.
Odma otwarta.
Może powstać przy urazie przenikającym, który pozostawił większy otwór. Powietrze jest zasysane i wydmuchiwane z klatki piersiowej. Następuje zrównanie ciśnienia atmosferycznego i panującego w klatce piersiowej. W zależności od wielkości ubytku w ścianie klatki piersiowej, skuteczność oddychania zostaje upośledzona. Postępowaniem w tym przypadku będzie założenie opatrunku zastawkowego. Następnie z dala od rany zakłada się drenaż opłucnowy.
Odma prężna (i urazowa).
Jest następstwem rozerwania płuca lub dróg oddechowych. Powietrze przepływa tutaj tylko w jednym kierunku. Dochodzi do ciągłego gromadzenia się powietrza w jamie opłucnej, zapadnięcia płuca oraz hipoksji. Drugie płuco też nie jest w pełni wydolne, ponieważ dochodzi do przesunięcia śródpiersia i ucisku. Pogorszenie powrotu krwi żylnej wiedzie do spadku rzutu serca. W cięższych przypadkach do niskiego rzutu dołącza się niewydolność mięśnia sercowego wskutek hipoksji.
Objawami tutaj będzie:
- ból i duszność,
- wdechowe ustawienie chorej połowy klatki piersiowej,
- ruchy opaczne,
- bębenkowy odgłos opukowy,
- zniesienie szmeru oddechowego,
- rozszerzenie zastoinowe żył szyjnych,
- duszność, sinica, wstrząs,
- objawy rentgenowskie,
Odma prężna szybko prowadzi do śmierci, jeśli się jej nie odbarczy.
Rozpoznanie opiera się na cechach klinicznych - zaburzenia oddechowe, przemieszczenie tchawicy na stronę przeciwległą, jednostronny brak szmerów oddechowych, czasem również przepełnienie żył szyjnych.
Postępowanie musi być natychmiastowe:
Wprowadzenie igły do II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej potwierdza rozpoznanie i pozwala na tymczasowe odbarczenie odmy. Na koniec wprowadzonej igły można nałożyć obcięty palec gumowej rękawiczki aby przepływ był tylko jedno stronny (innym sposobem jest założenie rurki i umieszczeni jej końca pod wodą poniżej poziomu pacjenta).
Następnie należy wprowadzić dren opłucnowy w 4 lub 5 przestrzeni międzyżebrowej, pomiędzy linią pachową środkową a przednią.
Krwiak opłucnej.
Po uszkodzeniu klatki piersiowej powstaje często jako następstwo uszkodzenia naczyń międzyżebrowych (czasami też tętnicy piersiowej wewnętrznej). Duży i zagrażający życiu krwiak może być następstwem znacznego rozerwania miąższu płucnego, uszkodzenia wnęki płuca, rozerwania aorty lub bezpośredniego skaleczenia serca. Natomiast krwawienia z miąższu płuca mają tendencję do samoistnego ustania.
Masywny krwiak opłucnej.
O masywnym krwiaku opłucnej u dorosłej osoby mówi się, gdy można oczekiwać utraty ponad 1500 ml krwi do jamy klatki piersiowej. U pacjenta wystąpią obawy wstrząsu hipowolemicznego, odgłos opukowy stłumiony i brak szmerów oddechowych po stronie krwiaka. Żyły szyjne mogą być zapadnięte z powodu wstrząsu lub wypełnione wskutek towarzyszące odmy lub tamponady serca. Przed umieszczeniem drenu w klatce piersiowej, należy zapewnić dostęp do żyły. Do chwili wykluczenia uszkodzenia serca i dużych naczyń nie należy u pacjenta doprowadzać do niekontrolowanego podwyższenia ciśnienia (masywne szybkie przetaczanie płynów ). W takim przypadku zastosowanie może mieć resuscytacja hipotensyjna.
Zaburzenia wymiany gazowej.
U pacjentów z uszkodzeniem płuca może dochodzić do poważnego upośledzenia wymiany gazowej z powodu rozlanego krwotoku śródmiąższowego i do pęcherzyków, jak to się dzieje w stłuczeniu płuca. Zaburzenia wymiany gazowej w stłuczeniu płuca mają tendencję do narastania. Początkowe krwawienie i obrzęk ustępują miejsca gromadzeniu się płynu w przestrzeniach śródmiąższowych - następuje pogorszenie dyfuzji gazów (tlen) przez pęcherzyki. W płucach istnieje mechanizm regulacyjny, który działa na tej zasadzie iż zmniejsza przepływ krwi przez pęcherzyki które są słabo wentylowane na korzyść pęcherzyków dobrze wentylowanych - zadziałanie tego mechanizmu wymaga pewnego czasu, dlatego zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji (przepływu krwi) bezpośrednio po urazie może prowadzić do przecieku wewnątrzpłucnego rzędu 30%, dopiero później na skutek obkurczenia naczyń płucnych pod wpływem hipoksji dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi przez płuco źle wentylowane - dzięki temu przeciek wewnątrzpłucny może się zmniejszyć do ok. 5%.
Gdy mówimy, że przeciek wewnątrzpłucny wynosi 30% tzn., że 30% krwi przepływa w płucach przez pęcherzyki źle wentylowane lub nie wentylowane - taka krew zostaje nienatleniona tak jakby jej w płucach w ogóle nie było.
Hipowolemia w urazach klatki piersiowej:
Najczęściej dochodzi do niej przy uszkodzeniu naczyń obszaru wysokociśnieniowego lub bezpośrednim urazie serca.
Stłuczenie mięśnia sercowego.
Tępe uderzenie w klatkę piersiową może pogorszyć kurczliwość serca i podatność komór serca, powodując spadek jego rzutu i w rezultacie niewydolność całego mięśnia.
W urazach wielonarządowych często współistnieje ze sobą hipowolemia i hipoksemia co powoduje dalsze pogorszenie funkcji mięśnia sercowego - ostatecznie może się rozwinąć zastoinowa (prawokomorowa) niewydolność serca.
U ok. 20% pacjentów, którzy doznali stłuczenia serca, występują zaburzenia rytmu (skurcze dodatkowe, częstoskurcz nadkomorowy, migotanie przedsionków, komorowe zaburzenia rytmu), również mogą wystąpić zaburzenia przewodnictwa (bloki), a nawet zawał.
Może również dojść do uszkodzenia zastawek serca - co może spowodować ostrą niewydolność zastoinowo serca. Powikłania tego nie można wykryć na miejscu wypadku, gdyż konieczne jest wykonanie ECHO.
U pacjentów, którzy doznali uszkodzenia szyi lub górnego odcinka klatki piersiowej, szczególnie trudne i potencjalnie niebezpieczne może okazać się przywracanie drożności dróg oddechowych.
Po zapewnieniu drożności dróg oddechowych, należy podawać tlen zwiększając maksymalnie jego stężenie w gazach oddechowych. Uzyskuje się to, podając przez maskę twarzową czysty tlen w wysokim przepływie (ok. 15 litrów/minutę).
W urazach klatki piersiowej, zwłaszcza u pacjentów z podejrzeniem tamponady serca, urazowego rozerwania aorty czy stłuczenia płuca przetaczanie płynów należy wykonywać z dużą rozwagą, aby nie pogorszyć stanu pacjenta. Istnieje pojęcie resuscytacji hipotensyjnej - oznacza ono podawanie płynów jedynie do punktu, w którym następuje minimalna, ale już wystarczająca dla życia perfuzja narządów obwodowych. Istnieje teoria, że to postępowanie nie poprawia stanu pacjenta, ale również go nie pogarsza, a w pewnych przypadkach okazuje się celowe (stany wymienione wyżej - w tych stanach po podwyższeniu ciśnienia może dojść do śmiertelnego krwotoku).
Uszkodzenia klatki piersiowej stanowiące potencjalne zagrożenie dla życia.
Niedrożność dróg oddechowych, odma prężna, odma otwarta, masywny krwiak opłucnej, cepowata klatka piersiowa, tamponada serca.
Cepowata klatka piersiowa.
Istota - cały segment kostny traci łączność z resztą rusztowania.
Zmniejsza się objętość oddechowa i wentylacja staje się utrudniona.
Należy pamiętać, że złamaniom żeber może towarzyszyć znaczna utrata krwi.
Często występuje równoczesne duże stłuczenie płuca, co nasila hipoksję.
Rozpoznanie następuje na podstawie obserwacji klinicznej oraz palpacyjnie wyczuwalnego trzeszczenia w miejscach złamań żeber. Celem postępowania jest zapewnienie właściwej funkcji oddychania. Z powodu towarzyszących powikłań, niemal zawsze należy wprowadzić dren do jamy klatki piersiowej w celu zdrenowania. Kolejnym zadaniem jest walka z bólem, bez skutecznej analgezji pacjent będzie się źle wentylował, będą powstawały ogniska niedodmy, odksztuszanie będzie upośledzone a gromadząca się wydzielina będzie zatykać oskrzela. Należy również kontrolować równowagę płynową - płuco (zwłaszcza urazowe) jest wrażliwe na niedostateczną perfuzję, a także na nadmiar płynów.
Czasami jednak konieczne będzie zastosowanie sztucznej wentylacji (z dodatnim ciśnieniem).
Tamponada serca.
Również tępe, mocne urazy mogą spowodować wystąpienie tamponady serca.
Dla tamponady serca charakterystyczna jest triada objawów (triada Becka):
- podwyższone ośrodkowe ciśnienie żylne (obrzmienie żył szyjnych ).
- spadek ciśnienia tętniczego.
- głuche tony serca.
Jednak nie zawsze spotyka się występowanie tej typowej triady - w stanie wstrząsu żyły szyjne mogą być zapadnięte, na miejscu wypadku często panuje hałas i trudno jest ocenić tony serca, natomiast spadek ciśnienia tętniczego może wystąpić w wielu stanach chorobowych.
Dlatego nakłucie worka osierdziowego jest wskazane również u pacjentów z podejrzeniem tamponady serca, gdy początkowe działania resuscytacyjne nie przynoszą efektu. Nakłucie worka osierdziowego należy wykonywać ostrożnie, usunięcie nawet 20 ml krwi może znacznie poprawić sytuację pacjenta. W 25% przypadków krew w worku osierdziowym jest skrzepnięta i nie uda nam się jej odprowadzić. Należy zdawać sobie sprawę, że podczas nakłuwania możne uszkodzić mięsień sercowy lub spowodować śmiertelny krwotok.
Oprócz odmy opłucnowej istnieje jeszcze odma osierdziowa, śródpiersiowa i podskórna.
Odma śródpiesiowa.
Mogą wystąpić przy złamaniu żeber, ranach klatki piersiowej, urazowym rozerwaniu tchawicy lub dużego oskrzela.
Odma podskórna.
Oznacza obecność powietrza w wiotkiej tkance podskórnej. Powietrze drogą podskórną może przemieścić się do różnych tkanek, gromadzi się przede wszystkim w tkankach o wiotkiej budowie. Odmę podskórną rozpoznajemy czując pod palcami charakterystyczne trzeszczenia. W zaawansowanych przypadkach odma podskórna rozciąga się od głowy do stóp, dając obrzmienie i trzeszczenia zwłaszcza na głowie, szyi, klatce piersiowej, mosznie. Stan pacjenta nie jest zwykle zagrożony. Należy zwrócić uwagę na zwalczenie przyczyny.
W odróżnieniu od odmy podskórnej odma śródpiersiowa jest poważnym zagrożeniem. Oba te stany mogą współistnieć. Zwiększone ciśnienie w śródpiersiu utrudnia spływ krwi żylnej do serca i może krytycznie zmniejszyć objętość wyrzutową serca.
Objawy odmy śródpiersiowej:
- duszność i ból za mostkiem,
- sinica,
- napięte i wypełnione żyły szyi,
- tachykardia,
- wstrząs z obniżeniem ciśnienia tętniczego,
- przydatna tutaj jest diagnostyka rentgenowska.
Odma ograniczona początkowo do śródpiersia rozprzestrzenia się później na szyję i klatkę piersiową - rozpoznanie wtedy już nie powinno sprawiać trudności.
Jeśli objawy stają się groźne, należy wykonać odbarczenie przez mediastinotomię. Nacięcie nad wcięciem mostka oraz palcem rozpreparowanie wiotkiej tkanki za mostkiem.
Złamanie jednego żebra.
Jest bardzo częstym obrażeniem. Powstaje najczęściej na skutek uderzenia w klatkę piersiową tępym przedmiotem. Przyczyną może być też skurcz mięśni przyczepiających się do klatki piersiowej. Także kaszel może spowodować złamanie żebra.
Złamanie jednego żebra nie powoduje gwałtownych dolegliwości. Większość chorych zgłasza się po kilku dniach z powodu utrzymywania, a nawet narastania bólu.
Typowe objawy to:
- silny ból przy głębokim wdechu, kaszlu, ruchach klatki piersiowej.
- bolesność przy ucisku złamanego żebra i przy uciśnięciu mostka w kierunku kręgosłupa.
Zdjęcie RTG jest niezbędne, aby wykluczyć takie powikłania jak wysięk, odma, krwotok opłucnej. Złamanie żebra okolicy śledziony może spowodować uszkodzenie tego narządu.
Leczenie niepowikłanego złamania żebra:
- opaska elastyczna na klatkę piersiową lub przylepiec przy najgłębszym wydechu,
- leki przeciwbólowe i przeciwkaszlowe,
- niezdolność do pracy przez 4-6 tygodni.
U chorych w podeszłym wieku należy zalecić leki ćwiczenia oddechowe i antybiotyki.
Złamanie wielu żeber.
Wiotka klatka piersiowa - może powodować patologiczną ruchomość klatki piersiowej i ciężkie zaburzenia oddychania. Konieczne jest jak najwcześniejsze dostarczenie chorego do szpitala. W większości przypadków leczenie polega na podawaniu środków przeciwbólowych, antybiotyków, nałożeniu opaski lub przylepca i ćwiczeniach oddechowych.
W niektórych przypadkach konieczna jest jednak sztuczna wentylacja pacjenta dodatnimi ciśnieniami. Próby stabilizacji chirurgicznej są zwykle mało skuteczne.
Złamanie mostka (uderzenie o kierownicę).
Równocześnie następuje złamanie przylegających żeber i inne uszkodzenia.
Do głównych objawów należy silny ból w okolicy mostka.
Najczęstszą postacią złamania jest rozerwanie chrząstkozrostu mostkowego na granicy rękojeści i trzonu mostka, przy czym rękojeść ulega przemieszczeniu do tyłu.
W większości przypadków postępowanie sprowadza się do zalecenia spokoju i zmniejszenia bólu za pomocą narkotyków. Jeśli utrzymują się ciężkie zaburzenia oddechowe, podejmuje się oddychanie pod dodatnim ciśnieniem. Złamaniu mostka towarzyszą często złamania kręgu.
Wstrząśnienie i ściśnięcie klatki piersiowej (zamknięcie żyły głównej górnej).
Mocne uderzenie w klatkę piersiową może spowodować odruchowy i wywołany bólem bezdech także wtedy, gdy nie doszło do obrażeń narządów wewnętrznych. Oddech wraca na ogół samoistnie po kilkunastu sekundach. Przytomność jest przy tym niezaburzona. Przy przedłużaniu się bezdechu należy podjąć sztuczne oddychanie. Rozpoznanie wstrząśnienia dokonuje się dopiero po wykluczeniu innych obrażeń.
Ściśnięcie klatki - przejechanie, przysypanie ziemią. Ucisk powoduje zamknięcie żyły głównej górnej. U pacjenta wzrasta gwałtownie ciśnienie na twarzy i szyi.
Wybroczyny na twarzy. Obraz chorego jest przerażający, lecz następstwa ściśnięcia na ogół mijają bez szczególnego leczenia.
Uszkodzenia klatki piersiowej stanowiące potencjalne zagrożenie dla życia:
stłuczenie płuca, stłuczenie mięśnia sercowego, urazowe rozerwanie aorty, rozerwanie przepony, uszkodzenie dużych dróg oddechowych, urazy przełyku.
Stłuczenie płuca.
Uszkodzenie to stwarza zagrożenie dla życia z powodu podstępnego rozwoju zaburzenia czynności płuc. Następuje niedodma i przeciek krwi nieutlenowaniej, pogarsza się podatność płuc i wzrasta opór dróg oddechowych. U niektórych pacjentów staje się konieczna intubacja i wentylacja mechaniczna.
Stłuczenie mięśnia sercowego.
Stłuczenie serca należy do najczęściej nierozpoznawalnych przyczyń śmierci po urazie klaki piersiowej. Dochodzi do niego wskutek bezpośredniego ucisku na serce lub pod działaniem szybkiej decelaracji. Często towarzyszy mu złamanie mostka, w takiej sytuacji z reguły dochodzi do uszkodzenia prawej komory. Z objawów może u pacjent wystąpić ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu i przewodzenia, podwyższone mogą być enzymy sercowe (jak przy zawale), krańcową postacią jest wstrząs kardiogenny.
Urazowe rozerwanie aorty.
Rozerwanie aorty lub tętnic płucnych w około 90% przypadków prowadzi do natychmiastowej śmierci. Jest zazwyczaj następstwem urazu tępego lub deceleracji, co typowo zdarza się w wypadkach drogowych lub upadku z dużej wysokości.
Aorta jest trwale przymocowana w trzech punktach: przy zastawce aortalnej, w miejscu więzadła tętniczego oraz w rozworze przepony. Najczęstszym miejscem rozerwania jest punkt połączenia z więzadłem tętniczym, gdzie aorta jest związana z tętnicą płucną. To czy pacjent przeżyje może zależeć od powstania krwiaka utrzymywanego przez nieuszkodzoną błonę zewnętrzną aorty (przydankę). Dalsze losy pacjenta zależą w tym przypadku od wczesnego rozpoznania i natychmiastowej operacji (kardiochirurgia).
W przypadku podejrzenia rozerwania aorty - należy dążyć do tego, aby ciśnienie skurczowe krwi nie przekraczało 100 mmHg (a w przypadkach, gdy musimy pacjentowi podać płyny należy zastosować się do resuscytacji hipotensyjnej).
Rozerwanie przepony.
Przepona ma formę kopuły, dlatego urazy przenikające powodują zazwyczaj niewielkie perforacje, które rzadko stanowią bezpośrednie zagrożenie życia.
Urazy tępe powodują duże promieniowe rozerwanie przepony i wpuklanie się narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej. Ze względów anatomicznych częściej w urazach dochodzi do uszkodzenia lewej kopuły przepony. Rozerwanie po obu stronach zdarza się rzadko. Postępowaniem w takich przypadkach jest operacyjne zaopatrzenie rozerwania.
Uszkodzenia dużych dróg oddechowych.
Wystąpienie odmy na szyi, śródpiersiu czy w ścianie klatki piersiowej - powinno zawsze budzić podejrzenie uszkodzenia dróg oddechowych. Do złamania chrząstek krtani dochodzi rzadko; wskazuje na nie chrypka, odma podskórna, czasami może wystąpić całkowite zamknięcie dróg oddechowych. Przy dużych zaburzeniach oddechowych należy podjąć próbę intubacji, jeśli się niepowiedzie wykonujemy tracheotomię. Przerwanie tchawicy lub oskrzeli zwykle prowadzi do wystąpienia odmy (może to być odma podskórna, śródpiersiowa, prężna lub nawet wszystkie naraz), innymi objawami mogą być zaburzenia oddychania, krwioplucie.
Rozpoznanie trzeba potwierdzić bronchoskopowo. Rozerwanie oskrzeli wymaga natychmiastowej naprawy w warunkach sali operacyjnej.
Urazy przełyku.
Przełyk ulega uszkodzeniu zwykle przy urazach przenikających. Do tępych uszkodzeń przełyku dochodzi rzadko, z wyjątkiem silnego uderzenia w nadbrzusze. Do przełyku zostaje wyciśnieta płynna treść żołądka - następuje uraz typu rozsadzenie od wewnątrz. Z objawów u pacjenta może wystąpić: silny ból w nadbrzuszu, wstrząs, odma śródpiersiowa lub opłucnowa, wydobywanie się treści pokarmowej przez dren wprowadzony do opłucnej. Rozpoznanie jest zwykle bardzo trudne
Postępowanie ratownicze > zobacz
|