Patofizjologia szczegółowa- wybrane zagadnienia.

Niewydolność krążenia

• Pochodzenia sercowego

• Pochodzenia naczyniowego

Przy niewydolności krążenia uruchamiane są mechanizmy wyrównawcze, których celem jest zapewnienie prawidłowego przepływu krwi- krew jest kierowana głównie do narządów podstawowych dla życia, nawet kosztem innych narządów.

Niewydolność pochodzenia sercowego- wyrazem uruchomienia mechanizmów przystosowawczych jest stymulacja adrenergiczna, która doprowadza do pobudzenia receptorów alfa, które wywołują

• Skurcz naczyń nerkowych

• Skurcz nacz. łożyska skórnego

• Skurcz nacz. łożyska trzewnego

W efekcie wzrasta ciśnienie krwi, wzrasta tez obciążenie następcze i wstępne.

Spadek objętości minutowej serca powoduje zwiekszenie stymulacji doprowadzającej do pobudzenia do syntezy i wydzielania reniny wyrzut aldosteronu z nadnerczy zwiększenie objętości krwi krążącej i płynu pozakomórkowego.

Opisany mechanizm powoduje rozwój błędnego koła, w następstwie zatrzymania H₂O i Na⁺ zwiększa się obciążenie serca- przeciwdziałają temu leki hamujące konwertazę angiotensyny- ACE .

Można by mówić jeszcze więcej o patogenezie tych zaburzeń, ale z konieczności pominiemy je.

Postaci niewydolności krążenia pochodzenia sercowego

Podział niewydolności serca ze względu na obraz kliniczny i przyczyny

• Ostre

• Przewlekłe

• Prawokomorowe

• Lewokomorowe

• Niewydolności dotyczące obu komór

Ostra niewydolność lewokomorowa

Przyczyny:

• Poważne uszkodzenie lewej komory mięśnia sercowego

• Nadciśnienie tętnicze

• Wady serca

Przewlekła niewydolność L komory- te same przyczyny, inny przebieg

W obrazie klinicznym ostrej niewydolności lewokomorowej objawy uwarunkowane nagłym gromadzeniem się znacznych ilości krwi w łożysku płucnym. Powoduje to wzrost intensywności oddychania ze zmienną częstością i nasileniem akcji oddechowej, a także sinicę.

Ostra niewyd. L kom. najsilniej odbija się na czynności płuc- rozwój zastoju w krążeniu płucnym, w pęcherzykach płucnych i oskrzelikach powstaje przesięk, co prowadzi do obrzęku płuc.

Przyczyny obrzęku płuc:

Nie tylko ostra niewydolność L kom., ale też znaczne zmniejszenie stężenia białek osocza, lub uszkodzenie naczyń włosowatych.

Wtedy wzrasta ciśnienie hydrostatyczne w naczyniach żylnych płuc, lub ciśnienie hydrostatyczne przeważa nad onkotycznym. Powstają duże ilości wysięku- odkrztuszanie pienistej wydzieliny, różowej, bo podbarwionej erytrocytami.

Przewlekła niewydolność lewokomorowa

Objawy są takie same, rozwój wolniejszy, przebieg kliniczny mniej burzliwy. Objawy:

• Duszność wysiłkowa

• Sinica i kaszel- zwłaszcza np. u starych psów, gdy pies lezy to nic się nie dzieje, objawy nasilają się przy wysiłku

Ostra niewydolność prawokomorowa

Spowodowana nagłym wzrostem ciśnienia w tętnicy płucnej, powoduje ostre przeciążenie prawej komory, jej niewydolność, wtórny spadek dopływu krwi do lewej komory- nagłe zmniejszenie objętości wyrzutowej lewej komory, ostre niedotlenienie mózgu i serca

Przewlekła niewydolność prawokomorowa

Wynika przede wszystkim ze stanów prowadzących do niewydolności komory lewej oraz ze zwężenia lewego ujścia żylnego.

Występujący wówczas przewlekły zastój w krążeniu płucnym prowadzi do nadciśnienia w nacz. włosowatych płuc z odruchowym skurczem drobnych odgałęzień tętnicy płucnej. Z czasem utrwala się podwyższony opór płucny wskutek rozwoju w ścianie odgałęzień tętnicy płucnej przerostu, zmian wstecznych i zwłóknienia. Jest to przyczyna zwiększenia oporów dla komory prawej, jej przeciążenia oraz niewydolności. Wady lewej komory serca, oraz choroby samego mięśnia sercowego prowadzą nie tylko do niewydolności lewokomorowej, ale wtórnie również do niewydolności komory prawej, prowadząc do objawów zastoinowej niewydolności serca.

Nadciśnienie płucne prowadzące do przewlekłej niewydolności zastoinowej prawej komory, może rozwijać się również w przebiegu chorób płuc

• Rozedma płuc

• Marskość płuc

• Zatory w naczyniach płucnych

Obraz niewydolności prawokomorowej

Przerost mięśnia sercowego prawej komory- wyraz dążenia do przezwyciężenia oporów w krążeniu płucnym, przerost mieśnia P komory- w związku z tym charakterystyczny obraz serca w niewydolności prawej komory- serce płucne cor pulmonale

Serce płucne- wyraz przystosowania do kompensacji oporów w krążeniu płucnym, bądź do kompensacji zwężenia prawego ujścia tętniczego, niedomykalności zastawki trójdzielnej, bądź przecieków międzyprzedsionkowych lub miedzykomorowych. Przyczyną niewydolności prawokomorowej może być również uciskające/ zaciskające zapalenie osierdzia, gdy dochodzi do rozrostu łącznotkankowego w worku osierdziowym.

Objawy kliniczne niewydolności prawokomorowej wynikają z wzrostu ciśnienia żylnego w krążeniu dużym i następstw.

Serce nie jest w stanie przepompować krwi z krążenia dużego żylnego do płuc. Poważne konsekwencje- przekrwienie narządów żylnych jamy brzusznej- wątroby, śledziony, nerek.

Następstwem przekrwienia żylnego wątroby jest jej obrzęk, charakterystyczny obraz wątroby widoczny podczas sekcji- wątroba muszkatołowa, bo podobna do gałki muszkatołowej na przekroju. Ma to związek z tym, że środki zrazików na przekroju są czerwone- skutek zastoju krwi w zatokach wątrobowych. Części brzeżne zrazików blade, może pojawić się zwyrodnienie tłuszczowe. Rzadko w niewydolności prawokomorowej - pękanie sinusoid wątrobowych, martwica cześci centralnej zrazików. W takich ogniskach później zachodzi zwłóknienie lub rozwija się sercowo- pochodna marskość wątroby cirrhosis hepatis cardiaca. Marskość wątroby może mieć związek nie tylko z bezpośrednim uszkodzeniem wątroby, ale też może być następstwem, konsekwencją niewydolności prawokomorowej.

Zastój krwi w żyłach krążenia płucnego prowadzi, rzecz prosta, do rozwoju obrzęków.

Zmniejszenie przepływu nerkowego oraz przesączania kłębuszkowego, uruchomienie układu renina- angiotensyna- aldosteron. Dochodzi więc do

gromadzenia się przesięku w jamie opłucnej- hydrothorax

w jamie otrzewnej ascites

w worku osierdziowym hydropericardium

i w tkance podskórnej anasarca, u zwierząt przede wszystkim przedpiersie i okolica mostka.

W niewydolności prawej komory ma miejsce również, jako wyraz kompensacji, zwiększenie liczby erytrocytów ponad normę- czerwienica, obecnośc we krwi obwodowej również postaci młodocianych krwinek czerwonych.

Niewydolność krążenia pochodzenia obwodowego, pochodzenia naczyniowego- wstrząs

Pierwotną przyczyną niewydolności krążenia pochodzenia obwodowego- upośledzenie obwodowego przepływu tętniczego lub żylnego krwi. Jeśli konsekwencją są zmiany metaboliczne, to taką niewydolność krążenia obwodowego określa się mianem wstrząsu.

Zapaść naczyniowa-

Dysproporcje między objetością łożyska naczyniowego, a ilością krążącej krwi.

Zapaść- pojęcie węższe niż wstrząs, zapaść może zapoczątkować wstrząs, lub wystąpić w jego przebiegu. Zapaść może też jedynie prowadzić do przejściowego zaburzenia w ukrwieniu mózgu- utrata przytomności, omdlenie.

Wstrząs- krytyczne zmniejszenie mikrokrążenia, przyczyna niedotlenienia tkanek i poważnych zaburzeń metabolicznych.

Na 1 plan wychodzą objawy

• Niedokrwienia OUN

• Niedokrwienia nerek- skąpo- i bezmocz

• Skóra- charakterystyczna bladość w stanie wstrząsu

Postępujące upośledzenie przepływu krwi prowadzi do niedokrwienia podstawowych dla utrzymania życia narządów- mózgu, serca, płuc, wątroby, nerek.

Wstrząs można zdefiniować jako stan, w którym organizm nie jest w stanie zapewnić prawidłowego przepływu krwi przez narządy podstawowe dla życia.

Patogeneza wstrząsu, podstawowe przyczyny

• Zmniejszenie objętości krwi krążącej- oligo- i hipowolemia

• Nadmiernie powiększone łożysko naczyniowe

• Upośledzenie czynności pompującej mieśnia sercowego

• Lub kombinacja kilku z tych przyczyn

Główna przyczyna oligowolemii- krwotok- utrata krwi w pełnym składzie

Oligowolemia niekoniecznie musi być spowodowana utratą krwi w pełnym składzie, może być skutkiem utraty osocza- na skutek oparzeń czy przedostawania się osocza do zmiażdżonych tkanek. Oligowolemia występuje we wszystkich postaciach odwodnień.

Wstrząs oligowolemiczny może być skutkiem

• długotrwałych wymiotów,

• biegunek,

• nadmiernej diurezy osmotycznej przy kwasicy cukrzycowej

• utraty H₂O i Na⁺ z moczem przy niedoborze mineralokortykosteroidów

Wstrząs może też wynikać z powiększenia łożyska naczyniowego- prawidłowa objętośc krwi nie wystarcza dla zapewnienia jej przepływu przez narządy podstawowe, bo zwiększyła się pojemność łożyska naczyniowego. Powiększenie łożyska naczyniowego może wynikać z

• porażenia błony mięśniowej naczyń przez toksyny lub leki- wstrząs toksyczny

• wstrząs anafilaktyczny- uwolnienie histaminy i kinin rozszerzających naczynia

• tło neurogenne- uszkodzenie rdzenia kręgowego- np. stany powypadkowe

Wstrząs wynikający z upośledzenia czynności serca- wstrząs kardiogenny

Np. uszkodzenie mięśnia sercowego spowodowane zawałem mięśnia prawej lub lewej komory, spadek siły skurczowej wskutek stanów zapalnych lub zmian zwyrodnieniowych.

Wstrząs kardiogenny grozi również przy zaburzeniach rytmu serca

• częstoskurcz

• znaczna bradykardia

Czynność pompująca serca zmienia się też gdy są zmiany w zastawkach lub

tamponada serca - duże ilości wysięku, przesięku w worku osierdziowym, co ogranicza możliwość skurczu.

Upośledzenie napływu krwi do lewej komory serca może wynikać też z zakrzepicy przedsionka lewego lub znacznego zwężenia zastawki dwudzielnej.

Różne postacie wstrząsu

• wstrząs oligowolemicznym- z takim najczęściej stykają się lekarze weterynarii

• wstrząs septyczny/ posocznicowy- najczęściej wywołany przez bakterie G-, rzadziej G+

• wstrząs pochodzenia sercowego

• wstrząs pochodzenia płucnego

• wstrząs anafilaktyczny

• wstrząs neurogenny

Przebieg wstrząsu oligowolemicznego- 3 albo 4 fazy

1. Faza skompensowanych zaburzeń

Oligowolemia do pewnych granic może być kompensowana dzięki temu, że organizm dysponuje mechanizmami, które pozwalają na zbliżony do prawidłowego przepływ krwi mimo zmniejszenia się objętości krwi krążącej.

Mechanizmy uruchamiane w pierwszej fazie- dostosowanie pojemności łożyska naczyniowego przez jego zmniejszenie, a to dzięki wyrzutowi amin katecholowych, które kurcza tętniczki i naczynia żylne narządów zawierających rec. alfa- skóra, mm. szkieletowe, wątroba, nerki, naczynia trzewne. Doprowadza to do sytuacji zwanej centralizacją krążenia.

Kosztem spadku dopływu krwi do mniej ważnych narządów organizm jest w stanie, mimo oligowolemii, zapewnić dopływ krwi do najważniejszych dla przeżycia narządów- serce, mózg- w nacz. tych narządów celowo brak rec. alfa. Dwa mechanizmy:

• redystrybucja przepływu krwi

• organizm dąży do zwiększenia objętości krwi krążącej przez zmniejszenie utraty wody i elektrolitów w następstwie aktywacji układu renina- angiotensyna- aldosteron i wzrostu sekrecji ADH.

Te mechanizmy hormonalne sprawiają, że zmniejsza się utrata wody wraz z moczem, co sprzyja wzrostowi objętości krążącej krwi.

Kolejny mechanizm, który do pewnych (dość ograniczonych zresztą) granic może zwiększyć objętość krwi krążącej, to przemieszczenie płynu pozakomórkowego, pozanaczyniowego do łożyska naczyniowego.

Tymi drogami przez pewien czas, pomimo oligowolemii, następowac normalizacja objętości minutowej serca i ciśnienia tętniczego. Ale pomimo skurczu nacz. Tętniczych ciśnienie tętnicze ma tendencję do obniżania się, zmniejsza się też objętość minutowa serca. Stymulacja adrenergiczna- tachykardia, przyśpieszenie oddychania, zwężenie naczyń skórnych bladość, spadek przepływu krwi przez nerki- oliguria lub anuria.

Jeśli brak interwencji lekarskiej, to wstrząs przechodzi w fazę

2. Faza zaburzeń nieskompensowanych

Zaburzenia metaboliczne wynikające z niedokrwienia tkanek obwodowych. Wskutek niedotlenienia w tkankach zachodzą zmiany metaboliczne oparte na beztlenowej glikolizie z wytwarzaniem mleczanów i rozwija się kwasica metaboliczna. Kwasica metaboliczna doprowadza do rozszerzenia łożyska naczyniowego, konsekwencje- nasilenie objawów niedokrwienia, spadek ciśnienia tętniczego, spadek przepływu wieńcowego krwi, niedokrwieniu ulega również ośrodek krążeniowo- oddechowy.

Zaburzenia gospodarki wodno- elektrolitowej:

• hiponatremia

• hiperkaliemia

• hipokalcemia

• hiperfosfatemia

Zaawansowana hipoksja i kwasica tkankowa prowadzą do uszkodzenia błon lizosomalnych, uwolnienie kwaśnych hydrolaz i proteaz. Uszkodzenie mitochondriów, spadek syntezy niezbędnych dla życia związków energetycznych.

Zmniejszona perfuzja różnych narządów- przyczyny zaburzeń w usuwaniu końcowych produktów przemiany materii, które działają uszkadzająco na komórki.

W przebiegu wstrząsu szczególnie poważne zaburzenia wynikają z niedokrwienia

• nerek

• wątroby

• jelit

• płuc

W nerkach skurcz naczyń w 1 fazie wstrząsu jest przyczyną zmniejszenia przesączania kłebuszkowego i spadku diurezy. Dłuższy skurcz nacz. nerkowych może prowadzić do wtórnej martwicy kanalików nerkowych.

Wątroba- skurcz naczyń wątrobowych- znaczne zwolnienie przepływu krwi przez wątrobę, niedokrwienie hepatocytów, ogniskowa lub rozlana martwica.

Upośledzenie czynności wątroby w zakresie detoksykacji toksyn bakteryjnych z jelit, toksyny przedostają się do krążenia ogólnego, uszkadzają czynność wielu narządów. Spadek syntezy białek w wątrobie, również albumin.

Jelita- niedokrwienie jelit- wzrost przepuszczalności nabłonka jelit, do krążenia wrotnego dostają się większe ilości toksyn bakteryjnych. Niedokrwienie jelit upośledzenie perystaltyki rozwój flory bakteryjnej, endotoksemia- przyczyna rozwoju zespołu hemolitycznego.

Płuca- upośledzona czynność, spadek powierzchni dyfuzyjnej uwarunkowany powstającymi mikrozatorami, zwłaszcza podczas wstrząsu, prowadzi do rozwoju rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego. W następstwie tych zmian spada ytlenowanie krwi, pogłębienie hipoksji ogólnoustrojowej. W tej sytuacji wstrząs z różnych przyczyn wchodzi w

3. faza nieodwracalnych zaburzeń

Krytyczne obniżenie ciśnienia tętniczego, wtórna zapaść naczyniowa, agregacja płytek krwi w drobnych naczyniach włosowatych, uruchomienie rozsianego krzepięcia wewnątrznaczyniowego.

Podstawowa zasada w postępowaniu we wstrząsie- zapewnienie przepływu krwi przez narządy podstawowe dla życia. W sytuacji, gdy spodziewamy się wystąpienia wstrząsu należy zastosowac wlew kroplowy, choćby roztworu fizjologicznego

Wstrząs septyczny/ posocznicowy- różni się w patogenezie od wczesniej opisanych. Zmiany hemodynamiczne w tym wstrząsie różnią się od tych we wstrząsie oligowolemicznym lub kardiogennym.

Wstrząs septyczny- wyswalany w przebiegu posocznicy. Na początku dochodzi do wzrostu objętości wyrzutowej serca, do spadku oporu naczyń krwionośnych, a nawet objętość krwi krążącej się nieco zwiększa.

Charakterystyczne- skóra ciepła i sucha, we wstrząsie oligowolemicznym skóra zimna.

Dochodzi do rozszerzenia łożyska naczyniowego naczyń krwionośnych skóry, wobec tego, że w przebiegu w. septycznego zachodzi wzmożona, niekontrolowana synteza NO. Niedokrwienie tkanek na obwodzie jest wynikiem otwarcia licznych połączeń tętniczo- żylnych.

Patofizjologia żółtaczki

Żółtaczka- icterus związana z układem czerwonokrwinkowym, z przemianą bilirubiny w toku metabolizmu hemoglobiny.

Starzejące się erytrocyty ulegają rozpadowi, erytrocyt żyje 100-110 dni

Szybszy rozpad erytrocytów związany z niedokrwistością hemolityczną.

Uwalniana hemoglobina w osoczu jest wiązana przez haptoglobinę, przekazywana do makrofagów śledziony i wątroby, tam metabolizowanie hemoglobiny

1. odszczepienie globiny, uwolnienie jonu żelazawego, jon żelazawy transportowany z transferyną do szpiku.

2. Pierścień hemowy ulega dalszym przemianom- do biliwerdyny

3. potem do bilirubiny. Bilirubina- produkt krańcowykatabolizmu hemu.

Bilirubina wytwarzana w makrofagach, potem uwalniana do osocza jako bilirubina wolna, bilirubina pośrednia. Bilirubina wolna- nierozpuszczalna w wodzie, we krwi związana z albuminami.

Nazwa bilirubina pośrednia ma związek z pewną reakcją, próbą- reakcja van den Bergha do wykrywania bilirubiny. Ta reakcja polega na zastosowaniu dwuazowanego kwasu sulfanilowego, który z bilirubiną tworzy związek kompleksowy- azobilirubinę zabarwioną na czarno.

Bilirubina wolna/ pośrednia daje tą reakcję barwną pod warunkiem potraktowania próbki metanolem, wtedy bilirubina ulega odszczepieniu od albumin i może wejść w reakcję z kwasem sulfanilowym.

Bilirubina wolna jest transportowana wraz z osoczem do wątroby, wychwytywana przez hepatocyty, w których w siateczce śródplazmatycznej ulega związaniu :

• z kwasem glikuronowym, powstają mono i diglukuronidy

• lub z kwasem siarkowym- estry siarczanowe bilirubiny

Ta postać bilirubiny to bilirubina sprzężona/ związana/ pośrednia.

Postać glikuronowa bilirubiny daje bezpośrednią reakcję van den Berga.

Bilirubina związana jest rozpuszczalna w wodzie.

Wydzielana do żółci i wydalana do jelita cienkiego. W jelicie cienkim bilirubina sprzężona/ bezpośrednia podlega redukcji przy udziale enzymów pochodzących z flory bakteryjnej, powstaje sterkobilinogen, a następnie sterkobilina, wydalana z kałem. Sterkobilina nadaje kałowi ciemne zabarwienie.

Część sterkobilinogenu wchłania się w jelitach i przedostaje się do krążenia ogólnego. Większa część sterkobilinogenu ponownie wydalana z żółcią, niewielka frakcja z moczem pod postacią urobilinogenu.

Istotne jest to, że bilirubina wolna, ze względu na wielkość i związanie z albuminami nie jest filtrowana w nerkach- brak w moczu. Bilirubina sprzężona, bezpośrednia może być filtrowana w kłębuszkach nerkowych, może pojawić się w moczu.

PATOFIZJOLOGIA wykład 26, 14.01.2009 - 1 -

---