Odleżyny

Autorzy Anna Adamczyk, Krzysztof Buczkowski, Małgorzata Krajnik.

Odleżyna jest to uszkodzenie skóry i tkanek leżących głębiej, które powstało pod wpływem ucisku i/lub sił ścinających zamykających lub niszczących naczynia włosowate. Odleżyna jest efektem niedokrwienia, niedotlenienia i śmierci komórek.

Według różnych danych z Europy i Stanów Zjednoczonych odleżyny występują u 12-24% chorych w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej. W badaniach prowadzonych w Polsce problem ten dotyczył 21% pacjentów.

Czynniki wpływające na powstawanie odleżyn:

• czynniki wewnętrzne:

• stan ogólny chorego - niedokrwistość, obniżony poziom białka w surowicy, zaburzenia elektrolitowe, niedobory witaminowe wyniszczenie lub otyłość

• ograniczenie poruszania się,

• nietrzymanie moczu i stolca,

• zaburzenia neurologiczne - zaburzenia czucia bólu, niedowłady, demencja,

• choroby uszkadzające naczynia krwionośne i zaburzające krążenie - cukrzyca, miażdżyca, niewydolność mięśnia serca,

• stany gorączkowe, infekcje
  

• czynniki zewnętrzne:

• nadmierny, długotrwały ucisk na tkanki spowodowany brakiem zmiany pozycji,

• tarcie, rozciąganie tkanek podczas niewłaściwego zmieniania ułożenia,

• urazy,

• stosowanie unieruchomienia chorego niespokojnego: barierki, pasy, opatrunki gipsowe lub uciskowe

• brak pielęgnacji wilgotnej skóry.

Miejsca najczęstszego występowania odleżyn:

• okolice guzów kulszowych,

• krętarze,

• kostki,

• pięty,

• rzadziej:

• uszy,

• łopatki,

• okolice kręgosłupa.

Klasyfikacja odleżyn

Najczęściej używany to podział odleżyn wg Torrance'a.

• Stopień I - zaczerwienienie blednące; ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia, ponieważ mikrokrążenie nie jest jeszcze  uszkodzone.

• Stopień II - zaczerwienienie nieblednące; dokonane uszkodzenie mikrokrążenia. Mogą pojawiać się powierzchniowe uszkodzenia naskórka, pęcherze i ból.

• Stopień III -  uszkodzenie wszystkich warstw skóry do granicy z tkanką podskórną. Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem, dno wypełnia czerwona ziarnina lub żółte masy rozpadających się tkanek.

• Stopeń IV - uszkodzenie obejmuje skórę i tkankę podskórną. Brzeg rany zwykle dobrze odgraniczony, dno odleżyny może pokrywać czarna martwica.

• Stopień V -  martwica dotyczy także powięzi i mięśni, czasem stawów i kości. Powstają jamy i „kieszenie”, które są ze sobą połączone. Rana wypełniona jest czarnobrązowymi masami rozpadających się tkanek.

Innym sposobem klasyfikacji odleżyn jest oparty na doświadczeniach brytyjskich tzw. system kolorowy. Jest on szczególnie przydatny do planowania leczenia odleżyn.

• Rany czarne - sucha lub miękka czarna lub brązowa martwica wypełniająca dno odleżyny IV lub V.

• Rany żółte - kolor odleżyny pochodzi od martwiczych mas  głównie z tkanki tłuszczowej ; często są to rany zainfekowane.

• Rany czerwone - oznaczają fazę ziarninowania; ziarnina jest bardzo delikatna, nawet przy mikrourazach krwawi.

• Rany różowe - oznaczają  fazę naskórkowania.

Do leczenia odleżyn można wykorzystywać różnorodne, dostępne na rynku opatrunki specjalistyczne. W tabeli podano schemat postępowania w poszczególnych etapach gojenia się odleżyny.

ETAP GOJENIA	WYSIEK	POSTEPOWANIE
martwica(czarna)	mały lub brak	oczyszczenie chirurgiczne, oczyszczenie enzymatyczne, pasta hydrokoloid
martwica rozpływna (żółta)	obfity, średni lub mały	alginiany, żel hydrokoloidowy, hydrokoloid płytka, hydrokoloid obramowany, hydrokoloid pasta, dekstranomery,
ziarninowanie (czerwona)	obfity średni lub mały	alginiany, hydrokoloid: żel, pasta, płytka, obramowany, opatrunki poliuretanowe, hydrożel
naskórkowanie (różowa)	mały	błony półprzepuszczalne, hydrożele, hydrokoloid super cienki, żel hydrokoloidowy

W poszczególnych grupach opatrunków na rynku dostępne są następujące preparaty:

• błony półprzepuszczalne - OpSite, Tegaderm, Bioclusive

• dekstranomery - Debrisan, Acudex, Iodosorb

• hydrożele - Aquagel, IntraSite Gel, Nu-gel, Purilon

• hydrokoloidy - Granuflex, Comfeel, Tegasorb

• alginiany - Kaltostat, Kaltogel, Sorbsan, Sea Sorb, Algisite M

• opatrunki poliuretanowe - Lyofoam, Allevyn, Tielle, Biatain

Owrzodzenia nowotworowe

Owrzodzenie nowotworowe jest to guzowaty naciek powstający na skutek rozpadu tkanek nowotworu. Najczęściej dotyczy skóry i błon śluzowych szyi, głowy i klatki piersiowej.

Owrzodzenie nowotworowe pojawia się najczęściej w zaawansowanej fazie choroby, może też być powikłaniem po zastosowanym leczeniu (np. radioterapii). W przypadku pierwotnych nowotworów skóry może być jedyną manifestacją choroby.

Postępowanie w nieprzyjemnym zapachu:

• próba oczyszczenia z tkanek martwiczych ( enzymatycznie, chirurgicznie),

• systematyczna zmiana opatrunków,

• stosowanie środków hamujących wzrost bakterii,

• antybiotykoterapia systemowa - celowana lub metronidazol dożylnie,

• antybiotykoterapia miejscowa - 1 % żel metronidazolowy,

• ograniczenie emisji zapachu poprzez stosowanie opatrunków z węglem aktywowanym, opatrunków okluzyjnych,

• modyfikacja zapachu - aromaterapia, nawiew świeżego powietrza.

Jeżeli nie można usunąć owrzodzenia nowotworowego chirurgicznie, należy wdrożyć postępowanie zmniejszające objawy towarzyszące, np. krwawienie, ilość zakażonej wydzieliny, nieprzyjemny zapach. Źródłem nieprzyjemnego zapachu w ranach i owrzodzeniach nowotworowych są tkanki martwicze powłok skórnych i rozpadającego się guza zakażone bakteriami tlenowymi i beztlenowymi.

Krwawienia z owrzodzenia

Przyczyną krwawienia z owrzodzenia czy odleżyny jest najczęściej nieumiejętne stosowanie opatrunków, proliferacja patologicznych naczyń krwionośnych czy systemowe stosowanie kwasu acetylosalicylowego i leków antykoagulacyjnych.

Postępowanie w krwawiących owrzodzeniach nowotworowych:

• paliatywna radioterapia zmniejszająca masę guza i krwawienie (tylko u niektórych chorych po konsultacji lekarza radioterapeuty),

• opatrunki z rozcieńczonym roztworem adrenaliny lub epinefryny,

• opatrunki z kwasem traneksamowym (gaza nasączona roztworem z ampułki),

• opatrunki z alginatem wapniowym,

• spongostan,

• pasta z sukralfatu (rozkruszone tabletki),

• stosowane miejscowo przyżeganie pojedynczych naczyń azotanem srebra.

Oprócz lekarzy specjalistów medycyny paliatywnej w konsultowaniu trudnych do zaopatrzenia odleżyn i owrzodzeń przeszkolone są pielęgniarki z zespołów opieki paliatywnej domowej i z poradni medycyny paliatywnej, i u nich także można szukać pomocy.

Piśmiennictwo

• Sopata M. Profilaktyka i sposoby leczenia odleżyn przy zastosowaniu „kolorowego” systemu klasyfikacji. Nowa Medycyna - Ból i Opieka Paliatywna II. 1/ 2000

• Petkow L., Górkiewicz-Petkow A. Nowoczesne opatrunki w leczeniu przewlekłych ran i owrzodzeń podudzi ze szczególnym uwzględnieniem opatrunków hydrokoloidowych. Przegląd Flebologiczny 2002; 10(4):101-105

• Zbarańska K. Odleżyny- patogeneza, profilaktyka i leczenie. Nowa Medycyna 2003; 1

• Yarkony G.M. Odleżyny. Medycyna Praktyczna 1996;1:95-112

• Twycross R., Wilcock A. Symptom Management in Advanced Cancer. Third edition. Radcliffe Medical Press 2001

---