Połóg to okres trwający 6 do 8 tygodni po porodzie, w którym organizmu powraca do stanu sprzed ciąży. W tym czasie cofają się prawie wszystkie zmiany, które zaszły w organizmie kobiety w czasie ciąży i porodu:
Cofanie się zmian ciążowych i porodowych
Gojenie się ran porodowych
Rozpoczęcie się i utrzymanie laktacji
Ponowne podjęcie czynności przez jajniki.
Połóg zaczyna się z chwilą urodzenia kompletnego popłodu. Połóg dzieli się na trzy okresy: bezpośredni- 24h po porodzie, wczesny, trwający 14 dni od porodu oraz późny, trwający od 2 do 6-8 tygodnia po porodzie.
Największe zmiany obserwuje się w obrębie dna macicy, powłok brzusznych, pęcherza moczowego oraz odbytnicy. Fizjologicznym zjawiskiem jest również wydzielanie w obrębie rany tzw. odchodów połogowych, które powinny mieć następujący wygląd :
- od 1 do 6 dnia - krwiste,
- w końcu 1 tyg. - brązowoczerwone,
- w końcu 2 tyg. - brudnożólte,
- w końcu 3 tyg. - wodnistosurowicze,
- po 4-6 tyg.powinny zaniknąć całkowicie.
W tym okresie szczególnie ważna jest higiena osobista. Kobieta powinna się często podmywać( najlepiej nieperfumowanym mydłem). Po każdym oddaniu moczu i stolca, krocze, srom i okolica odbytu powinny być umyte ruchem od przodu do tyłu, osuszone, a świeża rana może być przemyta płynem odkażającym. Aby czuć się pewnie położnica powinna zabezpieczyć się wkładkami( przepuszczającymi powietrze), nosić wyłącznie bawełnianą bieliznę, a jeżeli jest to możliwe w ogóle z niej zrezygnować (np. w trakcie leżenia pod przykryciem).Świeże powietrze ma w tym wypadku zbawienne działanie na proces gojenia rany. Podpaski powinny być bezwzględnie czyste i zmieniane w miarę potrzeb, ale nie rzadziej niż co 3-4godz. Oprócz bolesności w okolicy krocza kobieta może odczuwać uczucie drętwienia, trudność przy chodzeniu i siedzeniu, ogólną bolesność okolicy krocza i okolicy ogonowej. Ulgę może przynieść ciepły kompres, należy również unikać długiego stania i siedzenia.
Kolejną dolegliwością w okresie połogu są bóle w dole brzucha spowodowane skurczami macicy. Nasilają się one podczas karmienia piersią, ze względu na wzmożone wydzielanie oksytocyny. Natomiast skurcze macicy, występujące również po porodzie, mające na celu zwijanie macicy(inwolucję) - są bolesne tylko w pierwszych kilku dniach. Są one najsilniej odczuwane przez kobiety, u których mięsień macicy jest bardziej rozciągnięty np. po ciąży bliźniaczej czy też wielokrotnych porodach. Jeżeli ból jest uciążliwy można podać łagodne środki p/bólowe na zlec. lek.
Trudności w oddawaniu moczu lub zaparcia - są spowodowane najczęściej rozciągnięciem i przejściowym zwiotczeniem mięśni w okolicy dna miednicy - ustępują zwykle samoistnie po 1-2 dniach. W ich przezwyciężeniu pomocna jest aktywność ruchowa tuż po porodzie oraz gimnastyka. Niekiedy zachodzi konieczność opróżnienia pęcherza cewnikiem, co zapobiega zaleganiu moczu.
Jeżeli lewatywa wykonana przed porodem była efektywna, prawidłowy stolec pojawi się najczęściej ok. 3-go dnia. Jeżeli jednak przez kilka dni nie ma wypróżnienia można zastosować łagodny środek przeczyszczający np. czopek glicerynowy.
Nie tyle groźną co nieprzyjemną dolegliwością po porodzie może być nadmierne pocenie całego ciała. Jest to objaw zmęczenia poporodowego i zmieniającego się dynamicznie stanu hormonalnego. W ten sposób mogą być również usuwane nagromadzone w czasie ciąży płyny. Należy wówczas zadbać o czystość i komfort pacjentki, odpowiednio często zmieniać bieliznę pościelową i osobistą.
Niezbyt groźnym objawem może być również przekrwienie w okolicach oczu. Wybroczyny te są najczęściej spowodowane silnym parciem podczas porodu, zwykle nie jest to objaw niepokojący. Poprawę może przynieść stosowanie kilkuminutowych chłodnych kompresów kilka razy dziennie oraz ewent. noszenie przyciemnionych okularów, co przyspiesza proces wchłaniania wynaczynionej krwi. Najczęściej objawy ustępują po kilku dniach.
Prawidłowa laktacja rozpoczyna się w 48-72 godziny po porodzie, co przejawia się nagłym powiększeniem piersi. Noworodek rozpoczyna ssanie bezpośrednio po porodzie, jednak wówczas ssie tylko siarę. Przez kilka pierwszych dni połogu proces wydzielania pokarmu może podlegać zaburzeniom. Piersi są nadmiernie rozciągnięte, brodawki mogą być wciągnięte i niepodatne na ssanie noworodka. Wówczas bardzo istotne jest wsparcie matki(zwłaszcza pierworódki) aby nie zniechęcała się do prób karmienia piersią. Jeżeli problemy utrzymują się, pomocne może się okazać wyciskanie mleka ręką lub podawanie małych dawek oksytocyny przed karmieniem, co powinno zapoczątkować wypływ mleka i zmniejsza wypełnienie piersi. Wczesne zmniejszenie ilości pokarmu może być następstwem błędów w opróżnianiu piersi, problemów natury psychicznej, jak niechęć do karmienia lub też chorób ogólnoustrojowych i miejscowych. Już w czasie ciąży należy podsycać instynkt macierzyński i chęć karmienia dziecka przez przyszłą matkę.
W okresie karmienia niezwykle istotne jest prawidłowe odżywianie oraz dbałość o higienę. Należy zwrócić uwagę czy brodawki sutkowe są w odpowiedniej czystości. Przed każdym karmieniem i po karmieniu należy myć ręce i brodawki. Istotne jest również opróżnianie piersi z pokarmu po karmieniu, jeżeli jest nadmiar, należy go odciągać mechanicznie. Przy dłuższym zastoju pokarmu może wystąpić stan podgorączkowy lub nawet gorączka. Jeżeli gorączka nie ustępuje po opróżnieniu piersi, może być to znak, że rozwinął się stan zapalny w sutkach, wówczas aby uniknąć powstania ropni konieczne jest stosowanie antybiotykoterapii na zlec. lek. Pielęgniarka powinna tez zwrócić uwagę czy matka prawidłowo przystawia dziecko do piersi (usta dziecka powinny obejmować brodawkę wraz z otoczką). Należy skorygować ewent. nieprawidłowości, ponieważ wówczas może wystąpić bolesność brodawek sutkowych, a nawet ich pękanie. Takie brodawki powinny się jak najszybciej wygoić. Można na kilka godzi wstrzymać karmienie tą piersią, w której jest popękana brodawka i przyspieszyć jej proces gojenia poprzez smarowanie kroplami pokarmu kilka razy dziennie a następnie suszenie. Można również zastosować oczyszczoną lanolinę lub maść z wit. A i D. Położnica powinna stale nosić wygodny biustonosz, na szerokich ramiączkach, zwłaszcza jeżeli karmi piersią. Ciążą i poród wywierają ogromny wpływ na organizm i umysł kobiety. Przyszła mama przez 9 miesięcy oczekiwała z niecierpliwością na dziecko, wyobrażała sobie jak będzie wyglądać, czuła jego ruchy, rozmawiała z nim...Zdarza się jednak, że po tak emocjonującym przeżyciu jakim jest poród, organizm kobiety jest wyczerpany. Regeneracja i wypoczynek który jest jej potrzebny, nie jest zapewniony ze względu na brak czasu. Zamiast spodziewanej radości może wystąpić uczucie niepokoju, lęku i przygnębienia oraz skłonność do płaczu z byle powodu, poczucie winy i przeświadczenie kobiety, że jest ,,złą matką”. Niezwykle ważne jest wówczas zapewnienie wsparcia kobiecie, poświęcenie czasu na rozmowę, potrzymanie za rękę... Zagubiona kobieta musi wiedzieć, że nie jest w stanie zrobić sama wszystkiego, bez pomocy ze strony bliskich. Nie można być jednocześnie czułą i troskliwą mamą, dogadzającą swemu mężowi żoną, zatroskaną o rodziców córką oraz dobrą pracownicą, myślącą o powrocie do pracy. Duchowe wsparcie ze strony rodziny, dyskretna pomoc w opiece nad dzieckiem oraz okazanie zrozumienia powinny poprawić samopoczucie matki. Jeśli jednak obniżony nastrój, smutek i nieustanny lęk o dziecko utrzymują się dłużej niż 3-4 tyg. po porodzie - może to wskazywać na depresję poporodową. Taki stan zdarza się rzadko, wymaga jednak leczenia specjalistycznego - najczęściej konsultacji z psychiatrą.
Regularne stosunki płciowe można rozpocząć w 4-6 tyg. po porodzie (podjęcie współżycia wcześniej może prowadzić do zakażenia wstępującego) wcześniej kobieta powinna zgłosić się na kontrolne badanie ginekologiczne. Wszelką aktywność fizyczną należy zwiększać stopniowo i powoli.
Oprócz ww. problemów inne objawy takie jak :
- obfite krwawienie z dróg rodnych
- cuchnące odchody lub brak wydzieliny
- utrzymujący się ból w dole brzucha lub w kroczu, nadmierne zaczerwienienie rany pooperacyjnej lub krocza
- dreszcze, gorączka lub utrzymujący się stan podgorączkowy
- bolesne zgrubienie w piersi
- ból, obrzęk i zaczerwienienie w okolicy kończyn dolnych, co może wskazywać na rozpoczynający się proces zapalny naczyń żylnych nóg
to sytuacje, które powinny być zgłoszone lekarzowi.
OPIEKA
Po porodzie fizjologicznym położnica przebywa przez co najmniej 2h na Sali porodowej. Obserwacja w tym czasie (zwanym 4 okresem porodu) ma duże znaczenie praktyczne, ze względu na możliwość wystąpienia poważnych powikłań, tj, krwotoku lub wstrząsu poporodowego. Kontrola tętna i ciśnienia odbywa się co 15 min.
Osobami, które opiekują się położnicą bezpośrednio po porodzie są położne. To one zajmują się ich pielęgnacją i promocją zdrowia. Działania polowych mają na celu:
Dążenie do zapewnienia prawidłowego przebiegu połogu
Wpływ na fizyczne i psychiczne aspekty zdrowia zarówno samej kobiety jak i całej rodziny
Kształtowanie właściwych relacji matka-dziecko, rodzice-dziecko
Poprawę samopoczucia kobiety
Poprawę umiejętności rodzicielskich
Pomoc w racjonalnym planowaniu kolejnej ciąży.
W pierwszych dniach połogu należy zwrócić uwagę na to, czy rana jamy macicy goi się prawidłowo, czy nie.
W karcie gorączkowej w pierwszych dniach połogu muszą być nanoszone dane dotyczące wysokości dna macicy.
Tętno jest prognostycznie ważną wskazówką możliwych powikłań. Prawidłowa częstość tętna w czasie połogu wynosi 60-80 na minutę.
Prawidłowa temperatura ciała w połogu wynosi 36,6°C do 37°C. Stany podgorączkowe nasuwają podejrzenie zapalenia błony śluzowej macicy(endometritis).
Kontrola wysokości dna macicy. Bezpośrednio po wydaleniu łożyska po wysokość dna macicy jest w połowie odległości między pępkiem a spojeniem łonowym, po 24h na wysokości pępka piątego dnia połogu mniej więcej między pępkiem a spojeniem łonowym, dziesiątego dnia na wysokości spojenia łonowego lub jeden dwa palce powyżej.
Kontrola odchodów połogowych. Wygląd i zapach odchodów informuje o procesie gojenia się ran. Odchody to wydzielina z dużej rany jamy macicy. Podczas zakładania, usuwania, oglądania lub gromadzenia wkładek lekarz, położna, pielęgniarka powinni bezwzględnie używać rękawic. Zużyte wkładki należy wkładać bezpośrednio do pojemnika z odpadami.
Obserwując proces gojenia się rany krocza należy zwracać uwagę na:
Krwawienie, sączenie, ropienie i zaczerwienienie
Naciek, obrzmienie, bolesność
Rozejście się brzegów rany.
Oddawanie moczu w połogu. Wczesny połóg- pierwsze 11-14 dni połogu; położnice oddają znaczne ilości moczu. W pierwszych dniach połogu następuje gwałtowne wydalanie moczu. Woda, która w dużych ilościach nagromadziła się w tkankach podczas ciąży jest wydalana przez nerki. Z pierwszym oddaniem moczu u położnicy można pozwolić odczekać do 6h po porodzie. Później można mówić o połogowym zatrzymaniu moczu i należy powziąć działania doprowadzające do oddania moczu. Do zakresu opieki nad położnicą należy nadzorowanie regularnego moczu.
Wypróżnienie podczas połogu. Pierwsze powinno nastąpić w 3 dniu połogu. Następnie należy dążyć do wypróżnień co najmniej co 2 dzień. Zaparcia w połogu należy w pewnym stopniu uznać za fizjologiczne, ponieważ utrzymuje się jeszcze spowodowane ciążą zmniejszenie ścian jelita grubego.
Gimnastyka w połogu. Celem jest zwiększenie napięcia mięśni powłok i dna macicy, pobudzenie układu krążenia, zapobieganie dolegliwościom związanym z obniżaniem się i wypadaniem narządu rodnego, zapobieganie bólom okolicy krzyżowo-lędźwiowej. Łagodne ćwiczenia można zacząć krótko po porodzie. Początkowo stosuje się ćwiczenia pobudzające ukł. krążenia i stopniowo wprowadza się ćwiczenia wymagające większego wysiłku. Wyróżnia się ćwiczenia: pobudzające krążenie krwi w kończynach, oddechowe, mięśni dna macicy, mięśni brzucha, mięśni grzbietu. Po opuszczeniu szpitala gimnastyka powinna być kontynuowana regularnie rano, co najmniej w ciągu 3-4 m-cy po porodzie.
Uruchamianie w połogu- wczesne wstawanie. Celem jest zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, przyśpieszanie procesów inwolucji. Ponadto rzadziej dochodzi do zatrzymania odchodów, łatwiejsze jest oddawanie moczu, pobudzany jest układ krążenia, perystaltyka jelit i przemiana materii. Oprócz tego wczesne uruchamianie poprawia samopoczucie, podnosi nastrój i nie ma działań ubocznych.
Na zlecenie lekarza podajemy środki przeciwbólowe dla złagodzenia dolegliwości bólowych powstałych w wyniku obrzęku krocza.
Innym problemem występującym często w połogu są dolegliwości związane z żylakami odbytu. W tych przypadkach stosuje się czopki lub maści przeciwzapalne. Poważniejsze powikłania wywołane obecnością żylaków odbytu, np. rozległe zakrzepy żylaków mogą wymagać interwencji chirurgicznej.
Kontrolowanie piersi podczas pobytu kobiety w szpitalu powinno odbywać się min. 2x dziennie. Położna zwraca uwagę na wielkość, symetryczność, położenie i stan sutków oraz na wydalanie siary z obu piersi. Oprócz tego na okolice zaczerwienione, wypukłości, wciągnięte brodawki sutkowe, pęknięcia. Obserwuje w kierunku objawów przekrwienia piersi, które mają charakter przejściowy. Badaniem palpacyjnym wykrywa miejsca o podwyższonej ciepłocie, tkliwość, obrzmienia (objawy lokalnej infekcji).
Pomoc w przyjęciu prawidłowej pozycji karmienia oraz w przystawieniu dziecka do piersi jak najszybciej po urodzeniu się dziecka. Promocja karmienia piersią.
Cięcie cesarskie jest operacją położniczą, mającą na celu ukończenie ciąży lub porodu, gdy dalsze oczekiwanie na ich naturalne zakończenie stwarza znaczne niebezpieczeństwo dla matki i płodu. Współcześnie cesarskie ciecie jest operacją położniczą, którą cechuje niska umieralność matek i noworodków. Umieralność matek po cięciu cesarskim nie przekracza jednego zgonu na 5000 tysięcy rodzących. Jednocześnie jest to mimo wszystko dwu lub czterokrotnie większa śmiertelność niż po porodzie drogami naturalnymi. Oczywiście wiąże się to z faktem, że cięciem cesarskim zwykle rozwiązuje się większość rodzących z grupy wysokiego ryzyka. Należy zatem pamiętać, że cięcie cesarskie stosuje się, gdy znajduje się uzasadnienie korzyści, jaką odnosi płód i matka przy wyborze tej metody ukończenia ciąży lub porodu.
Wskazania do cięcia cesarskiego:
Łożysko przodujące,
Przedwczesne się oddzielenie łożyska,
Wysokie proste ustawienie główki płodu,
Wypadnięcie pępowiny,
Zagrażająca zamartwica płodu,
Zakażenie matki wirusem Herpes,
Wady rozwojowe płodu (np. wytrzewienie),
Wady wzroku matki - odklejenie się siatkówki, znaczne pogorszenie wzroku,
Choroby serca matki (np. wady sinicze),
Blizny po operacjach macicy,
Mięśniaki macicy, inne guzy,
Stan po dwóch lub więcej cięciach cesarskich,
Niewspółmierność miedniczno - płodowa (główka płodu większa niż kostne ściany miednicy),
Nieprawidłowe położenie płodu - położenie miednicowe, poprzeczne,
Niepostępujący poród,
Ciąża przenoszona, nie poddająca się indukcji porodu,
Cukrzyca u matki,
Nieudana próba porodu po uprzednim cięciu cesarskim.
Należy pamiętać, że cięcie cesarskie jako operacja położnicza może dać powikłania chirurgiczne, a także anestezjologiczne. Do powikłań chirurgicznych należą: zakażenie, ropienie rany pooperacyjnej, duża utrata krwi, zator powietrzny, zator wodami płodowymi. Jeżeli chodzi o powikłania anestezjologiczne to mogą się pojawić: bradykardia (spadek częstości akcji serca), spadek ciśnienia tętniczego krwi, halucynacyjne drgawki, ból w okolicy krzyżowej, bóle głowy. Oprócz powikłań, wadą cesarskiego cięcia jest to, że położnica dłużej powraca do zdrowia i później uczestniczy w pielęgnacji noworodka, dłużej przebywa w szpitalu, gorzej przeżywa podniosły stan psychiczny w porównaniu z kobietami rodzącymi drogą naturalną.
Technika operacyjna obejmuje otwarcie jamy brzusznej, przecięcie przedniej ściany macicy, wydobycie płodu, zszycie ściany macicy i zamknięcie powłoki jamy brzusznej. Przed wykonaniem nacięcia operator powinien rozważyć wiele elementów, takich jak: stopień skomplikowania operacji, możliwości dostępu do ciężarnej macicy, poprzednio wykonane operacje brzuszne, konieczność ewentualnego rozszerzenia nacięcia, możliwości gojenia się rany oraz efekt kosmetyczny operacji. Zasadniczym elementem cięcia cesarskiego jest przecięcie macicy, które można wykonać poprzecznie w dolnym odcinku, pionowo w dolnym odcinku lub klasycznie, tzn. naciąć pionowo przednią ścianę macicy. W ponad 90% sytuacji wykonuje się poprzeczne przecięcie macicy w dolnym odcinku. Tę technikę operacji cechuje ograniczone krwawienie w trakcie operacji, stosunkowo rzadkie tworzenie się zrostów, mała liczba wytrzewień oraz pęknięć macicy w kolejnych ciążach. U rodzących, u których jedna z poprzednich ciąż zakończyła się cięciem cesarskim wykonanym w dolnym odcinku , istnieją stosunkowo duże szanse na powodzenie porodu drogami natury. Jeżeli chodzi o cięcie klasyczne to wiążą się z nim częste komplikacje w postaci tworzenia się zrostów, doraźnego rozejścia się rany macicy, krwotoków oraz zakażenia w przebiegu pooperacyjnym. Ryzyko pęknięcia macicy w kolejnej ciąży, z krwawieniem oraz niekiedy wypadnięciem płodu do jamy otrzewnej, jest stosunkowo duże. Z tych względów kolejne ciąże wymagają szczególnej opieki i kończą się z wyboru cięciem cesarskim.
Wskazaniem do ponownego cięcia cesarskiego bez uprzedniej próby porodu drogami naturalnymi są:
Stwierdzenie nieprawidłowej budowy miednicy podczas pierwszego cięcia cesarskiego,
Zniekształcona miednica, której rozpoznanie zostało udokumentowane badaniem rtg- zdjęcie rentgenowskie (np. krzywica, stan po urazie, gruźlica),
Grożące pęknięcie mięśnia macicy w bliźnie,
Silny krwotok z dróg rodnych,
Objawy zagrożenia zdolnego do życia płodu z powodu dużej niedojrzałości szyjki macicy,
Położenie płodu miednicowe.
Po wykonanym cięciu cesarskim kobieta jest przewożona do Sali pooperacyjnej. Przebywa w niej przeważnie 24h, ale jeśli wymaga tego jej stan ogólny- jeszcze dłużej. W momencie przyjęcia kobiety należy przyjąć zlecenia od anestezjologa oraz sprawdzić:
Ciśnienie tętnicze, tętno, ilość oddechów, zabarwienie powłok skórnych
Wygląd opatrunku na ranie pooperacyjnej i krwawienie z dróg rodnych
Stopień przytomności i zdolności do wykonywania poleceń
Bezpośrednio po zabiegu pomiaru tętna i RR wykonujemy co 15min przez 2h, przez następną godzinę co 30min i do końca pierwszych 12h co 60 min. Oceniając czynność oddechową położnicy należy sprawdzić drożność dróg oddechowych. Prowadzony jest bilans płynów. Na zlecenie lekarza podajemy środki przeciwbólowe. Dbamy o czystość ciała pacjentki. Pomagamy w przystawieniu dziecka do piersi.
1