Wirusy zapalenia wątroby

dr hab. Grażyna Gościniak, prof, nadzw.

Wirusy zapalenia wątroby typu A

(WZWA)

■ RNA o dodatniej polarnośd

■ rodzina Picornaviridae

■Zakaznosc:lmies w temp25°C wiele lat w temp-20° c

■ Zniszczenie wirusa: sterylizacja w autoklawie 121stopni C przez 20 min. UV,

formalina, preparaty chloru

■ Drogi zakażenia: fekalno-oralna (woda, owoce morza) sanitariaty

WZWA

■ Zakażenie bezobjawowe u dzieci

■ Zakażenie objawowe: okres wylęgania

- choroby 2-o tygodni, nagły początek, namnaza się w przewodzie pokarmowym, faza wiremii, dostaje się do wątroby, replikacja w hepatocytach, martwica

■ HAV w kale 21-14 dni (szczyt 7 dni przed żółtaczką i 7 dni po jej wystąpieniu)

| Diagnostyka

- HA Ag w kale, wątrobie, zóid, krwi

- Anty-HAV IgM 18-41 dni po zakażeniu

- Anty-HAV IgG w okresie zdrowienia, do końca zycia

Wirusy zapalenia wątroby typu A

■ Profilaktyka nieswoista -przestrzeganie zasad higieny

■ Profilaktyka swoista - ludzka gama-globulina nie później niż 7 dni po ekspozycji

Wsrod chorob zakaznych

ekspozycji zawodowej -80% to WZW

Wirusowe zapalenie wątroby

Stan zapalny rozpoznawany:

klinicznie: gorączka, nudności, żółtaczka, powiększenie wątroby i śledziony

biochemicznie: podwyższona aktywność enzymów wątrobowych

Postaci kliniczne zakażenia

Ostre zapalenie wątroby - infekcja i wytworzeniem prawidłowej odpowiedzi immunologicznej: szybka eliminacja wirusów, zakażonych hepatocytów,

regeneracja komórek wątroby w czasie od 8-12 tygodni do 6 miesięcy

Postaci kliniczne zakażenia

Nadostre (piorunujące) zapalenie wątroby nadmierna eliminacja uszkodzonych hepatocytów uniemożliwiająca ich regenerację —■ niewydolność wątroby

Przewlekle zapalenie wątroby - aktywny proces chorobowy trwający ponad 6 miesięcy

Postaci kliniczne zakażenia

Marskość wątroby - w procesie regeneracji w nadmiarze tworzona jest tkanka włóknista zaburzająca funkcje wątroby, co prowadzi do powstawania żylaków, żółtaczki, encefalopatii wątrobowej, wodobrzusza

Postaci kliniczne zakażenia

horoba kompleksów immunologicznych (procesy autoimmunologiczne)

i zapalenie tętnic

■ zapalenie klebuszków nerkowych

■ zapalenie stawów

Bezobjawowe nosicielstwo - brak prawidłowej odpowiedzi immunologicznej; zakażone hepatocyty nie lą eliminowane

Wirusowe zapalenie wątroby typu B

czynnik etiologiczny: HBV (cząstka Dane*a) DNA wirus z rodziny Hepadnaviridae

oporny na działanie temp. (60° C przez 10 h) i UV

zakazny w temp. 25C przez> dni

w temp. -20C przez >lat

wrażliwy na środki zawierające chlor

Przebieg zakażenia WZW B

Zakażenie: drogą wertykalną, po przetoczeniu zakażonej krwi lub produktów krwiopochodnych, przez ile wyjałowiony sprzęt, drogą kontaktów hetero I homoseksualnych ekspresja antygenów wirusowych na powierzchni hepatocytow, aktywacja limfocytów cytotoksycznych CD8+, uszkodzenie hepatocytow

Przebieg zakażenia WZW B

-Mnkubacja: 28-18 dni ( SREDNIO 12 TYG.) zależnie od dawki i drogi zakażenia

* w 50% infekcja klinicznie bezobjawowa

* powrót do zdrowia u 80% chorych po około 3 miesiącach

* przewlekle wzw u 5-10% chorych (dzieci w l zależności od wieku - do 90%); nawroty u

SMIERTELNOSC: w ostrym wzw typu B 2-3 %, w nadostnm wzw 70-80%

Budowa antygenowa wirusa

■

l Zewnętrzna osłonka zawiera antygen powierzchniowy HBsAg

i Antygen rdzeniowy HBcAg (nie występuje w surowicy antygen

3. HBeAg występuje w rdzeniu

I wirionu; występowanie we krwi oznacza zakaźnośd

■

I Diagnostyka WZW B

^-Antygeny wykrywane w surowicy:

■ HBsAg pierwszy marker infekcji wykrywany 4-6 tygodni po zakażeniu i na 2-8 tygodni przed wzrostem transaminaz i wystąpieniem żółtaczki; zanika zwykle po 1-12 tygodniach

■ HBeAg marker zakaźności wykrywany przez 3-9 tyg., po HBsAg, tuż przed wzrostem aktywności transaminaz, zanika przed HBsAg

I Diagnostyka WZW B

rzeciwciala wykrywane w surowicy

■ anty-HBc IgM w 3-5 tyg. po antygenemii HBs, przed objawami klinicznymi, zanikają po 3-24 miesiącach

anty-HBc IgG w kilka tyg. po anty-HBc IgM, utrzymują się przez wiele lat

anty-HBc bezpośrednio po zaniku HBeAg lub i opóźnieniem, utrzymują się przez 1-2 lat

nty-HBs po zaniku HBsAg lub w końcowym okresie antygenemii (10%), marker procesu zdrowienia, dowod odporności na zakazenie

OBRAZEK IMG_3832

Epidemiologia zakażeń HBV

■ 2 miliardy osób wykazujących ^markery HBV

■ 3S0 min osób - ZAKAZENIE PRZEWLEKLE

- 18-28 %• przedwczesna zgony z powodu powikła! zakażenia (marskość

■ 600tys. zgonow rocznie 93% w wyniku długotrwałego ukazania

88% światowej populacji żyje na taranach o endomlcinoścl wysokiej

(U8sAg u > 8% populacji) I Średniej (2-7%)

a 12% światowej populacji żyje na terenie o niskiej częstotliwości

Za Katania (HeAg <2% populacji)

Epidemiologia zakażeń HBV

Liczba i rodzaj ekspozycji:

duże ryzyko zaklucic lub skaleczenie narzędziem

zanieczyszczonym krwią chorego

MALE RYZYKO zanieczyszczenie krwią

nieuszkodzonej skóry

Poziom wiremii u pacjenta - koncentracja wirusa i» ml krwi ściśle związana z fazą zakażenia

I Epidemiologia zakażeń HBV

Jlodzaj materiału biologicznego:

duże ryzyko stężona hodowla wirusa, krew,

płyny ustrojowe z domieszką krwi

średnie rvzvko slina, nasienie, wydzielina pochwy

• male ryzyko I mocz. pot, mleko kobiece

W jamie ustnej największe stężenie wirusa w szczelinie dziąslowej; zwiększa się znacznie w stanach chorobowych

Profilaktyka zakażeń HBV 1 Nieswoista: wg zasady: KAZDY PACJENT JEST POTENCJALNIE

ZAKAZNY

odzież ochronna: rękawiczki, fartuchy, maski/ okulary

sprzęt jednorazowego użytku po użyciu umieszczany w pojemnikach do spalenia

sprzęt wielorazowego użytku - po użyciu poddany wstępnej dezynfekcji

Profilaktyka zakażeń HBV

1992 r. - zalecenie WHO włączenia szczepienia przeciw HBV do kalendarzy szczepień do 1997 r.

- do 200 Ir. 65% krajów irealizou alo założenie H ■ 65%. „Western Pacific" I ■ 58% • obie Amervki

■ 45% • Europa I I ■ 41% - wschodnie kraje bait nu Morza Śródziemnego I ■ 5% - południowo-wschodnia Azja

■ «%-Aftyka 2003-79% krajów

Znaciący spadek współczynnika zapadalności na przewlekle WZ\VB

zczepienia przeciw WZW B w Polsce

11989 - noworodki, niemowlęta urodzone przez kobietv zarażone HBV.

p 1990 - pracownicy służby zdrowia, studenci akademii medvcznvch. uczniowie szkól medvcznvch.

11993 - osoby przygotowane do planowanego zabiegu I operacyjnego, osoby przew lekle chore, osoby z bliskiej styczności z zakażonymi HBV.

i 1994 -1996 - noworodki, niemowlęta wszystkie:

I - dzieci w 14 roku życia

Szczepienia przeciw WZW B

w Polsce

2000 r. - wprowadzenie obowiązkowych szczepień młodzieży w 14 ri. oraz stopniowe ograniczanie szczepień w grupach ryzyka

W 2004 r. rozszerzenie grapy osób podlegających obowiązkowi szczepienia o osoby i przewlekłym uszkodzeniem wątroby o etiologii wirusowej (HCV), autoim munologic/ne j» metabolicznej I alkoholowej oraz zakażonych UW i dzieci i wrodzonym lub nabytym niedoborem odporności

Profilaktyka zakażeń HBV

Vodpornitnit czynne - schtmat: 0-1-6

- sictepionki - głównie rekombinowane (zarejestrowane w Polsce: Engerfc - Glaxo SimthRIine: HB - Vax- II - Merck Shirp Dohme: Euvax B - LGCH Ltd - Arab Pasteur. HepavtLX - gene - GC VC - Biomed - Krakow)

| Uodpornienie bierno-czvnne

= immunoglobulina (h\penmmunonizo\\ana) anty-HBV I (dostępne w Polsce: Gamma anty - HBs - Biomed - Lublin) Hepatect - Bntest)

- szczepionki- j.w

Profilaktyka zakażeń HBV

Dopuszczalne odstępy między dawkami L 1-3 — 4-10 tygodni

2-3-- l-5(ll)msc. I

Szczepienie osób anty HBc(+). anty HBs(•) nie jest celowe!

Przewlekle choroby wątroby (poza pwzw B) nie są przeciwwskazaniem do szczepień

Skuteczność profilaktyki

HBIG 85-95%

noworodki dorośli

ponad 95%.

Szczepienia ochronne: I ponad 95%. gorsza odpowiedź:

- Choroby prcenlekle (schyłkowa niewydolność nerek,

■ cukrivca, nowotwory

- palenie tytoniu I

- pfec męska, on lose, wkk>50 lat

Szczepienie p/HBV - dawki przypominające

■ u osób i grupy podwyższonego ryzyka ekspozycji i u pacjentów z obniżoną odpornością - gdy miano anty-HBs<10j,m./l

I powodują gwałtowny wzrost miana anty-HRs (w ciągu l-4 tygodni po podaniu dawki przypominającej)

■ Pamięć immunologiczna może przetrwać nawet po utracie wykrywalnych w surowicy krwi przeciwciał anty-HBs!

rozwalana redukcja liczby dawek szczepienia pierwotnego z 3 do 2 bez upośledzenia jego skuteczności!

■

OBRAZEK IMG_3853

Zakażenie HBV - podstawowe fakty

~1 HBV- najbardziej zakaźny

z wirusów

przenoszonych drogą krwi;

Przewlekle WZW-marskość wątroby (20%)

Zakałenie HBV -100x większe ryzyko rozwoju HCC Leczenie przyczynowe - Interferon, Lamiwudyna,

Koszt leczenia pacjenta z p. WZW: 10.630 -25.210 PLN Skuteczność leczenia 45-53.6%.

I

irusowe zapalenie wątroby typu C

Czynnik etiologiczny:

HCV

RNA wirus z rodzaju RavMw$

Przebieg kliniczny:

■ Inkubacja 7-9 tygodni.

- przebieg bezobjawowy 60-80%

- przebieg piorunujący 0,5%

- przejście w stan przewlekły 80-95% J Możliwe następstw a: marskość (10-20%)

I rak wątroby (3-5% na rok)

Czynniki sprzyjające progresji

zakażenia HCV

człowiek:

■ wirus

wiek 1	■ objętość dawki
pleć 1	zakażającej
schorzenia	■ genotyp
czynniki 1	■ wysoka wiremia
genetyczne 1
■środowisko:

Alkohol

OBRAZEK IMG_3860

Poza wątrobowe zmiany w zakażeniu HCV

I Nadczynność i niedoczynność tarczvcv

Liszaj plaski Porflria skórna późna Reumatoidalne zapalenie stawów Zapalenie ślinianek (zespól SJogrena) Matoptytkowośćsamoistna Depresja??

Wirusowe zapalenie wątroby typu C

'Diagnostyka

■ Anty-HCV - w okresie ostrego wzw

obecne u 15-25% zakażonych I

- w przewlekłym wzw obecne I u 67-85% zakażonych

Zwykle wykrywane po 5-6 miesiącach od zakażenia;

m utrzymują się kilka lat, niezależnie od skuteczności leczenia.

WYKRYWANIE RNA WIRUSA

Wirusowe zapalenie wątroby typu C

Epidemiologia

Zakażenie jak w przypadku HBV (rzadziej przez kontakt seksualny i wertykalnie)

-80%-90% wszystkich potransfuzyjnychwzw

- 3% personelu medycznego, 31 -58 % dializowanych

Stan nosicielstwa I kilka lat z nieregularną lub stalą

wiremia.

Profilaktvka

nieswoista ■ jak w przypadku innych zakażeń przenoszonych drogą krwi

swoista - brak

Rozkład geograficzny genotypów HCV

Europa Zachodnia i USA - la. lb. 2a. 3a Europa Wschodnia-Ib Afrvka Północna - 4 Japonia Chiny, Tajwan - 2 Hongkong. Makao - 6

Zakażenie HCV - Polska

zakażeni HCV: ■ I

- 1,4 % populacji (• 580 tys.)

wykrywane zakażenia: głównie zakażenia przewlekłe

bez czynnej replikacji ok. 10%

OBRAZEK IMG_3875

Zapadalność na WZW C w Polsce

■ Zapadalność wyższa u mężczyzn i w dużych -[miastach

■ Zakażenia HCV w 60-85% są związane z placówkami służby zdrowia

■ Około 225 000 chorych przewlekle wymaga leczenia

■ Rocznie z powodu zakażenia HCV umiera -100-150 osób:

10 % z powoda ostrego WZW C

90% z powodu przewlekłego WZW C

Zakażenie HCV

_

■ Leczenie - interferon pegylowany z a rybawiryną

■ Wskazaniem do leczenia jests

^ - Wloknienie wątroby (na podstawie oceny 1 histopatologictnej bioptaiu wątroby);

- Wiremia (100000 kopii/ ml);

- Aktyw nośc" biochemiczna - w mniejszym stopniu

- Poiawątrobowt manifestacje zakażenia

- Zakażenie HCV u osób kwalifikowanvcb do pnesiciepów nar/udowych

Zakażenia HCV - podstawowe fakty

HCV charakteryzuje duża zmienność

t Brak swoistej profilaktyki

t Przewaga zakażeń bezobjawowych i tendencją do przechodzenia w przewlekle WZW

) Koszt leczenia pacjenta i p. WZW: S2.990 PLN / rak H Skuteczność leczenia 28-35%

Wirus zapalenia wątroby TTV

TTV opisany w 1997 r.

• bezoslonkowv wirus DNA z rodziny Parvoviridae

• występuje w Wielkiej Brytanii, Brazylii, Japonii

częste występów anie przewlekłej wiremii u osób klinicznie zdrowych

• TTV szerzy się prawdopodobnie drogą parenieralną

Wirusowe zapalenie wątroby typu G

"brogi zakażenia: * głównie przez krew i perinatalnie

Zakażonych jest ok. 2% dawców krwi, ok. 20% hemofilików i ok. 35% narkomanów

Diagnostyka:

■ wykrywanie wirusowego RN A metodą PCR

■ wykrywanie Ab dla białka E2 metodą ELISA

(obecne u 25% zakażonych)

HGV-RNA utrzymuje się w surowicy średnio 30 tygodni po normalizacji ALT; może przetrwać 1 - 4 lat

5

---