ZNIECZULENIE

• to odwracalne zniesienie czucia bólu w całym ciele lub w określonej jego części przy użyciu metod farmakologicznych i fizycznych; w znieczuleniu ogólnym wpływowi anestetyku poddane są wszystkie narządy i tkanki, zaś w z. przewodowym tylko ich część

• z. ogólne jest wywołane przez anestetyk dożylny lub lotny depresją OUN charakteryzującą się utratą percepcji i reakcji na szkodliwe bodźce zewnętrzne

• efekt działania anestetyków wynika z oddziaływania ich na różne regiony OUN, tj. kora mózgowa, twór siatkowaty, rdzeń kręgowy

• anestetyki upośledzają lub przerywają przewodnictwo impulsów nerwowych poprzez:

• ↓ pobudliwości neuronów przez wpływ na ich potencjał spoczynkowy lub czynnościowy

• hamowanie pobudzającej lub wzmacnianie hamującej aktywności synaps

• hamowanie w OUN neuronów rozrusznikowych

• celem znieczulenia ogólnego jest umożliwienie wykonania zabiegów chirurgicznych

• komponenty znieczulenia ogólnego:

1. wyłączenie świadomości i niepamięć (hypnosis)

2. analgezja (analgesio)

3. wyłączenie lub osłabienie fizjologicznych reakcji na szkodliwe bodźce (areflexio)

4. zwiotczenie mięśni (relaxatio musculorum)

• znieczulenie ogólne:

1. proste - wszystkie komponenty znieczulenia uzyskuje się za pomocą jednego anestetyku

2. złożone - komponenty anestezji uzyskuje się przy pomocy dwóch lub więcej środków

etapy znieczulenia:

1. wprowadzenie do znieczulenia (indukcja znieczulenia)

2. podtrzymanie znieczulenia (kondukcja)

3. wyprowadzenie ze znieczulenia (budzenie)

WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA

INDUKCJA WZIEWNA:

• najczęściej zarezerwowana dla małych dzieci; ale również stosowana u dorosłych (sewofluran)

• cechy idealnego anestetyku wziewnego:

1. powoduje szybkie i przyjemne zasypianie i budzenie ze znieczulenia

2. ma dobrą sterowność

3. wystarczająco silnie działa przeciwbólowo

4. ma szeroki margines bezpieczeństwa

5. nie ma działania toksycznego w dawkach klinicznych

• anestetyki wziewne są jednak zwykle kojarzone z innymi substancjami, gdyż nie spełniają wszystkich wymagań, które są stawiane środkowi znieczulającemu

• wziewne środki znieczulenia ogólnego stosowane klinicznie:

• podtlenek azotu

• halotan

• enfluran

• izofluran

• desfluran

• sewofluran

• w temperaturze pokojowej anestetyki wziewne są w stanie lotnym, jeżeli temp. wrzenia anestetyku jest niższa od temp. pokojowej (podtlenek azotu) lub w stanie ciekłym, gdy ich temp. wrzenia jest wyższa niż temp. pokojowa (halotan, enfluran, izofluran, desfluran, sewofluran, eter etylowy)

• stężenie parcjalne lub ciśnienie parcjalne anestetyku ma podstawowe znaczenie dla znieczulenia

• MAC - minimalne stężenie anestetyku: 1 MAC to takie stężenie anestetyku w pęcherzykach płucnych w warunkach normalnego ciśnienia, które u 50% populacji zapewnia brak reakcji bólowej na nacięcie skóry lub drażnienie prądem elektrycznym

MAC u dorosłych w vol. %
	z tlenem	z 70% N2O
N2O halotan enfluran isofluran sewofluran desfluran	104 0,77 1,7 1,15 1,71 6,0	- 0,29 0,60 0,50 0,66 2,83

• wielkość MAC zmienia się pod wpływem niektórych czynników:

1. zmniejsza się pod wpływem leków zastosowanych w premedykacji oraz po dołączeniu podtlenku azotu

2. zmniejsza się z wiekiem (wyższy u noworodków niż dorosłych)oraz u chorych z niedoczynnością tarczycy

3. wzrasta u gorączkujących i z nadczynnością tarczycy

PODTLENEK AZOTU (N2O)

• najstarszy historycznie anestetyk wziewny

• przechowywany w butlach w postaci ciekłej pod ciśnieniem 50 barów

• bezbarwny, o słodkiej woni, niedrażniący gaz; niepalny, ale podtrzymujący palenie

• ma najniższy współczynnik rozpuszczalności krew-gaz

• dobry analgetyk, słaby anestetyk

• wartość MAC: 105% dlatego podczas anestezji wymaga wsparcia dodatkowymi anestetykami lub analgetykami opioidowymi

• podczas znieczulenia N2O przenika do gazowych przestrzeni zamkniętych do czasu wyrównania stężeń z N2O zawartym we krwi (jama otrzewnowa, opłucna, światło jelit, ucho wewnętrzne)

• podczas wybudzania występuje hipoksja dyfuzyjna

• wywiera depresyjny wpływ na układ sercowo-naczyniowy

• powoduje wzrost aktywności współczulnej

HALOTAN

• stosowany od 1956r.

• stosunkowo niski współczynnik krew/gaz

• przy stężeniu > 1 MAC wzrasta przepływ mózgowy krwi

• poza OUN halotan obniża narządowe przepływy krwi (wątroba, nerki)

• obniża zapotrzebowanie tkanek na tlen

• nie drażni dróg oddechowych i nie nasila wydzielania w drzewie tchawiczo-oskrzelowym (chętnie stosowany w indukcji wziewnej u dzieci)

• rozluźnia mięśniówkę gładką oskrzeli (astma) - może służyć do przerwania stanu astmatycznego

• zmniejsza minutowy rzut serca (zwalnia akcję serca i działa depresyjnie)

• poprawia perfuzję w podwsierdziowej warstwie mięśnia sercowego ( 0,5 MAC u chorych z chorobą wieńcową)

• ostrożnie stosować u chorych przyjmujących β-blokery

• może powodować zaburzenia rytmu w hiperkapnii, hipoksemii, przy stosowaniu katecholamin egzogennych

• w okresie okołooperacyjnym predysponuje do dreszczy

• nasila działanie środków zwiotczających niedepolaryzujących

• powoduje zwiotczenie mięśnia macicy przy stężeniach > 1,0 vol %

• ma działanie hepatotoksyczne, szczególnie przy wielokrotnej ekspozycji

ENFLURAN

• ciecz o zapachu eterowym

• niższy współczynnik rozdziału krew / gaz niż halotan

• mało drażni drogi oddechowe i nie zwiększa wydzielania w drzewie tchawiczo-oskrzelowym, ale ma zapach nieakceptowany przez dzieci

• powoduje zmniejszenie kurczliwości serca i rzutu serca

• obniża systemowy opór obwodowy i RR

• mniej niż halotan zwiększa przepływ mózgowy i słabiej działa tokolitycznie

• toksycznie działa na wątrobę

ISOFLURAN

• drażniący zapach wyklucza przydatność do indukcji wziewnej u dorosłych i dzieci

• niski współczynnik krew / gaz

• mniej niż halotan i enfluran obniża kurczliwość serca

• nie wpływa na przepływ mózgowy

• w przebiegu metabolizmu powstają jony fluorowe uszkadzające nerki

SEWOFLURAN

• bezbarwny płyn o przyjemnym zapachu

• współczynnik rozdziału krew/ gaz 0,65 - szybka indukcja wziewna (po 2-4 głębokich oddechach przy stężeniu 4 MAC

• szybkie budzenie

• nie drażni dróg oddechowych

• w obecności wapna sodowego rozkłada się na pochodne , w tym nefrotoksyczny czynnik A - olefina

• obniża RR i rzut serca

• przy stężeniu < 1,5 MAC nie zwiększa przepływu mózgowego krwi

DESFLURAN

• ma wysoki MAC (6,0) i niski współczynnik rozdziału krew / gaz

• ma nieprzujemny zapach

• powoduje ślinotok, kaszel, zatrzymanie oddechu, kurcz głośni

• powoduje tachykardię i spadek RR

• zwiększa przepływ mózgowy

• nie działa tokolitycznie

Postępowanie przy wprowadzeniu drogą wziewną:

• ułożyć głowę chorego w pozycji wąchania

• przez 3 min. podawać przez maskę 100% tlen

• następnie podawać 50-70% N2O i rosnące stężenie anestetyku wziewnego; zacząć od 0,25-0,5 vol % i podwyższać stężenie co 3. oddech o 0,5% do dwukrotnej wartości MAC danego anestetyku

• maska musi szczelnie przylegać do twarzy chorego

• po zaśnięciu pacjenta należy udrożnić drogi oddechowe przez rękoczyn Esmarcha

• należy kontrolować głębokość znieczulenia

• przy wystąpienia stadium pobudzenia należy pogłębić znieczulenie przez zwiększenie stężenia anestetyku (nie wprowadzać rurki ustno-gardłowej)

• przy głębokim znieczuleniu należy założyć rurkę

• przy płytkim oddechu włączyć oddech kontrolowany

• kolejnym etapem jest intubacja chorego

INDUKCJA DOŻYLNA

• najbardziej popularna

• stosuje się krótko działające anestetyki dożylne (środki barbituranowe i niebarbituranowe)

• wprowadzenie jest szybkie , gładkie, unika się niekorzystnych reakcji związanych z pobudzeniem OUN

• zazwyczaj uzupełniona analgezją przy użyciu opioidu




Powikłania pooperacyjne wynikające ze znieczulenia ogólnego:

Powikłania oddechowe	utrata drożności dróg oddechowych	niecałkowite wyprowadzenie chorego ze znieczulenia ogólnego lub sedacji podrażnienie mechaniczne prowadzące do laryngospazmu obrzęk górnych dróg oddechowych krwiak w ranie pooperacyjnej na szyi porażenie strun głosowych
	hipowentylacja	zaburzenia ośrodka oddechowego nieskuteczne odwrócenie bloku nerwowo-mięśniowego skurcz oskrzeli
	Hipoksemia	niedrożność górnych dróg oddechowych hipowentylacja hipoksja dyfuzyjna aspiracja krwi i treści żołądkowej obrzęk płuc zator tętnicy płucnej
Powikłania krążeniowe	Hipotensja tętnicza	hipowolemia mechaniczne utrudnienie powrotu żylnego spadek napięcia łożyska naczyniowego zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego
	Nadciśnienie tętnicze	ból pobudzenie hipoksemia hiperkarbia wzrost ICP przepełnienie pęcherza moczowego
	Zaburzenia rytmu	wzrost aktywności współczulnej niedokrwienie serca hipoksja wzrost ICP zaburzenia elektrolitowe
Inne powikłania	Zaburzenia diurezy	hipowolemia hipotensja spadek rzutu serca przecięcie moczowodu uciśnięcie żył nerkowych z powodu nadciśnienia w jamie brzusznej perforacja pęcherza niedrożność cewnika
	Zaburzenia neurologiczne	hipoksemia hiperkarbia hipotensja przedłużona anestezja zaburzenia krążenia mózgowego zaburzenia metaboliczne udar mózgu
	Nudności i wymioty	znieczulenie ogólne rodzaj zabiegu operacyjnego
	Zaburzenia regulacji temperatury	hipotermia hipertermia hipertermia złośliwa




ZNIECZULENIE CAŁKOWICIE DOŻYLNE (TIVA)

• w znieczuleniu używane są jedynie środki podawane dożylnie t.j.:

• hipnotyki ( z wyboru propofol)

• opioidy ( z wyboru remifentanyl)

• środki zwiotczające

Zalety TIVA w stosunku do znieczulenia wziewnego:

• gładkie wprowadzenie bez objawów pobudzenia

• szybka zmiana głębokości znieczuleń

• szybkie, przewidywalne budzenie ze słabym działaniem resztkowym

• przydatne szczególnie w neuro- i kardiochirurgii

• brak toksyczności narządowej

• uniknięcie wad N2O

• nie ma zanieczyszczenia atmosfery

Zalecane dawki hipnotyków i opioidów dla TIVA:

Związek	Początkowa dawka w bolusie	Dawka podtrzymująca
Hipnotyki
Propofol	1-2mg/kg	3-12mg/kg/h
Midazolam	0,1-0,42mg/kg	0,125-0,25mg/kg/h
Ketamina	0,5-1mg/kg	1,5-4,5mg/kg/h
Opioidy
Remifentanyl	1-3μg/kg	0,125-0,5μg/kg
Afentanyl	10-50μg/kg	30-120μg/kg
Fentanyl	2-4μg/kg	1,2-5μg/kg
Sufentanyl	0,5-1,0μg/kg	0,3-1,2μg/kg

ZNIECZULENIE PRZEWODOWE

• to odwracalna blokada przewodnictwa impulsów nerwowych w zakończeniach nerwowych, włóknach nerwowych lub korzonkach rdzeniowych wywołana przy pomocy środków chemicznych (środków znieczulenia przewodowego)

• zalety:

• zazwyczaj prostota wykonania

• łatwa sterowność znieczulenia

• mała toksyczność

• w stosunku do znieczulenia wziewnego jest znieczuleniem ekologicznym

• może być stosowane u chorych z dużym ryzykiem operacyjnym

Historia znieczulenia przewodowego:

• 1884 - C. Koller: znieczulenie kokainą rogówki operowanego oka

• 1884 - Halsfedt i Hall: blokada nerwu żuchwowego przy pomocy kokainy

• 1898 - Bier: pierwsze planowe znieczulenie P-P przy użyciu kokainy

• 1901 - Cathelin: pierwsza zewnątrzoponowa analgezja krzyżowa

• 1944- Flovers: pierwszy ciągły ZOP

• 1948 - Gorolh: pierwsze zastosowanie lignokainy w znieczuleniu przewodowym

Techniki znieczulenia miejscowego

1. blokady obwodowego układu nerwowego:

• znieczulenie nasiękowe brzegów rany

• znieczulenie pni nerwowych i splotów

• wstrzyknięcia dostawowe

• znieczulenie śródopłucnowe

• ciągła blokada nerwów międzyżebrowych

• ciągła blokada splotu ramiennego

• ciągłą blokada splotu lędźwiowego

2. centralne blokady nerwowe - ciągła analgezja zewnątrzoponowa (ZOP) z użyciem opioidów i środków/ leków znieczulenia miejscowego (LZM):

→ zwiększa skuteczność analgezji pooperacyjnej

→ zmniejsza częstość pooperacyjnych powikłań oddechowo-krążeniowych

ŚRODKI ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO

• blokują odwracalnie przewodnictwo nerwowe poprzez bezpośrednie działanie na błonę komórki nerwowej

• są słabymi zasadami

• cecha zasadowości umożliwia penetrację przez lipoproteinowe błony komórkowe

• w roztworach ulegają dysocjacji do anionu i kationu

• forma kationowa odpowiada za blokadę nerwu

• blokowanie włókien nerwowych odbywa się w określonej kolejności:

1. blokada autonomicznych włókien przedzwojowych - rozszerzanie naczyń i spadek RR

2. blokada cienkich, bezmielinowych włókien przewodzących czucie temperatury i bólu

3. blokada grubych włókien mielinowych przewodzących czucie dotyku, ucisku, czynności ruchowej

Podział środków znieczulenia miejscowego:

1. ze względu na budowę chemiczną

AMINOESTRY	AMINOAMIDY
Prokaina, chloroprokaina, tetrakaina	Ropivacaina, lignokaina, bupivacaina
są rozkładane w osoczu przez pseudocholinesterazę powstaje kwas paraaminobenzoesowy (PABA), na który część osób jest uczulona	ulegają rozkładowi w wątrobie nie są metabolizowane do PABA

2. ze względu na siłę i czas działania

1. leki o małej sile i krótkim czasie działania: prokaina, chloroprokaina

2. środki o średniej sile i średniej długości działania: lignokaina, mepivakaina, prilokaina

3. środki o dużej sile i długim czasie działania: bupivakaina, etydokaina, tetrakaina

Działanie leków znieczulenia miejscowego:

• ogólne działanie leków znieczulenia miejscowego wynika z jego wchłaniania z miejsca wstrzyknięcia do krwi

• stopień wchłaniania zależy od:

• miejsca wstrzyknięcia - najwyższe stężenie we krwi występuje po: blokadzie międzyżebrowej, ZOP-ie, blokadzie splotu barkowego, znieczuleniu nasiękowym, znieczuleniu podpajęczym

• właściwości fizykochemicznych - wolniej wchłaniają się leki dobrze rozpuszczalne w wodzie i silnie wiążące się z białkami → bupivakaina, etydokaina wolniej niż lidokaina i mepivakaina

• dawki - im wyższa dawka, tym wyższe jego stężenie w osoczu

• liczby i częstości kolejnych wstrzyknięć

• dodatku leku obkurczającego naczynia - leki te przedłużają działanie, zmniejszają wchłanianie; spadek stężenia w osoczu głównie prokainy, lidokainy, prylokainy

Objawy uboczne i toksyczne

środków znieczulenia miejscowego:

Ze str. CUN	Ze str. układu krążenia
brak czucia na wargach i języku metaliczny smak w ustach senność zawroty głowy zaburzenia słuchu i wzroku zamazana mowa dreszcze drżenia mięśni twarzy i kończyn śpiączka zatrzymanie oddechu	upośledzenie przewodnictwa i kurczliwości serca rozszerzenie naczyń krwionośnych
objawy są przy bardzo dużych dawkach środków znieczulenia miejscowego hiperkaliemia, hipoksja, hiperkapnia wzmacniają efekt toksyczny bupivakainy (ma dużą toksyczność)

Najczęściej stosowane środki znieczulenia miejscowego:

LIDOKAINA ( Xylokaina, Lignocainum)

• pochodna amidowa o szybkim początku działania

• stosuje się we wszystkich sposobach znieczulenia miejscowego

• dawka bezpieczna:

• 4mg/kg bez adrenaliny

• 7mg/kg z adrenaliną w stężeniu 1: 200 000

BUPIVAKAINA

• długo działający środek amidowy

• siła i toksyczność jest 4x większa niż lignokainy

• jako jedyny środek znieczulenia miejscowego silniej działa na włókna czuciowe niż ruchowe

MEPIVACAINA

• właściwości kliniczne podobne do lignokainy

• nie nadaje się do znieczulenia powierzchniowego

• stężenia skuteczne jak przy lignokainie

ETIDOKAINA

• działa szybciej niż lignocaina, a czas działania jak bupivakaina

• wcześniej i dłużej utrzymuje blok motoryczny niż czuciowy

• toksyczność w przedziale między lignokainą a bupivakainą

PROKAINA

• ester kwasu paraaminobenzoesowego

• produkty rozpadu mają działanie alergogenne

• mała toksyczność

CHLOROPROKAINA

• estrowy środek o szybkim i krótkim działaniu

• środek znieczulenia miejscowego o najmniejszej toksyczności

• stosowany w znieczuleniu nasiękowym, blokadach nerwów obwodowych i ZOP-ach

• nie należy stosować w P-P-ach (neurotoksyczność)

TETRAKAINA

• 4-6x silniejszy niż lidokaina, ale 10x bardziej toksyczna

• znieczulenia powierzchowne, P-P, blokady nerwów obwodowych

• najbardziej toksyczny analgetyk przewodowy

ROPIVACAINA

• występuje w czystej izomerycznie formie S enancjomeru

• podobny profil fizyczny i chemiczny do bupivakainy

• następca bupivakainy

• charakteryzuje się ½ kardiotoksyczności bupivacainy i 2/3 toksycznego oddziaływania na CUN

Sposoby i techniki znieczulenia przewodowego

Ze względu na kryterium anatomiczne wyróżnia się następujące sposoby znieczulenia przewodowego:

1. znieczulenie powierzchniowe

• środki znieczulenia miejscowego - w postaci żelu, kremu, aerozolu, roztworu - stosuje się na powierzchnię błon śluzowych, spojówkę oka lub skórę

• preparaty:

• lignocainum hydrochloricum 2% żel

• lignocainum aerozol 10%, 2%

• roztwór wodny lignocainy 2 i 4%

• krem Emla 5% (lidokaina i prilokaina 1:1)

2. znieczulenie infiltracyjne (nasiękowe)

• środki znieczulenia miejscowego podawane są śródskórnie, podskórnie, domięśniowo

• odmianą tego rodzaju znieczulenia jest znieczulenie odcinkowe dożylne

3. blokady nerwów obwodowych

• blokada splotu ramiennego

• blokada nadgarstkowa

• blokada splotu lędźwiowego

• blokada nerwu kulszowego

• blokada okołokostkowa

4. blokady centralne

1. znieczulenie zewnątrzoponowe (Z.ZOP)

• przestrzeń zewnątrzoponowa jest zawarta między 2 blaszkami opony twardej

• rozciąga się od otworu potylicznego wielkiego do więzadła krzyżowo-guzicznego na wysokości S2

• zawartość przestrzeni zewnątrzoponowej: tkanki łączna i tłuszczowa, naczynia krwionośne i limfatyczne, korzenie nerwów rdzeniowych (pokryte są one w przestrzeni zewnątrzoponowej oponą pajęczą i miękką)

• ciśnienie w przestrzeni ZOP jest mniejsze niż atmosferyczne u 90% osób ( w odcinku krzyżowym nie jest ujemne)

• dojście do przestrzeni ZOP znajduje się między C3 a C4 do rozworu krzyżowego; najczęściej między L1 a L2

• powikłania znieczulenia zewnątrzoponowego:

• nierozpoznane podpajęczynówkowe lub do naczyniowe wstrzyknięcie zewnątrzoponowej dawki środka znieczulenia miejscowego - stan zagrożenia życia

• hipotensja - blokada współczulna

• przebicie opony twardej powoduje popunkcyjne bóle głowy

• zaburzenia czynności pęcherza moczowego

• krwiak / ropień przestrzeni ZOP

• uraz korzeni nerwowych

• zapalenie pajęczynówki i rdzenia

• zespół ogona końskiego

2. znieczulenie podpajęczynówkowe (Z.P-P)

• środek znieczulenia miejscowego podaje się do przestrzeni zawartej pomiędzy oponą pajęczą a oponą miękką rdzenia, która zawiera płyn mózgowo-rdzeniowy

• charakterystyka znieczulenia P-P:

• prostota wykonania

• mała ilość stosowanych leków

• dobre zwiotczenie mięśni

• szybki początek działania

• blokada współczulna sięga 2.- 4.segmentu powyżej blokady czuciowej, zaś ruchowa 2 segmenty poniżej blokady czuciowej

• zakres blokady zależy od:

• pozycji chorego

• wysokości miejsca wkłucia

L2 - L3	Zabiegi do Th4
L3 - L4	Zabiegi na podbrzuszu i kończynach
L4 - L5	Zabiegi na kroczu

• dawki analgetyku

• szybkości wstrzyknięcia

• ciężaru właściwego leku

Powikłania znieczulenia podpajęczynówkowego:

• hipotensja

• nudności, wymioty

• całkowite znieczulenie P-P

• zatrzymanie moczu (blokada przywspółczulnych segmentów krzyżowych S2 - S4)

• popunkcyjne bóle głowy

• powikłania neurologiczne:

• zapalenie pajęczynówki,

• zapalenie rdzenia,

• ropień przestrzeni podpajęczynówkowej,

• zespół ogona końskiego,

• aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Przeciwwskazania do wykonania blokad centralnych:

• brak zgody chorego

• współistniejące choroby neurologiczne

• zaburzenia krzepnięcia krwi

• hipowolemia, wstrząs - p/wskazane Z.P-P

• ciężkie wady serca - p/wskazane Z.P-P

• infekcja skóry w okolicy miejsca wkłucia

3. znieczulenie doopłucnowe

• środki znieczulenia miejscowego wstrzykiwany jest do jamy opłucnowej

• środek przenika do przestrzeni międzyżebrowych i blokuje przewodnictwo w nerwach międzyżebrowych oraz zwojach współczulnych

• zastosowanie

a) analgezja pooperacyjna:

• chirurgia brzuszna

• torakochirurgia

• kardiochirurgia

• operacje gruczołu piersiowego

b) leczenie bólu w:

• złamaniu wielu żeber,

• chorobach nowotworowych

• przewlekłym zapaleniu trzustki

• kauzalgii półpaścowej

• niedokrwieniu kończyn górnych

Przeciwwskazania względne:

• miejscowa infekcja skóry

• zapalenie opłucnej

• wysięk opłucnowy

• krwiak opłucnej

• przetoka opłucnowo-oskrzelowa

Powikłania:

• odma opłucnej

• krwiak opłucnej

• zakażenie

• zespół Hornera

1

29

---