Akademia Medyczna w Białymstoku

Ból jako objaw w medycynie wieku rozwojowego

Pielęgniarstwo Licencjat, II rok

Gr. VII

Katarzyna Bosk

Katarzyna Chmielowska

Justyna Chomko

Urszula Czechowicz

Katarzyna Dąbrowska

Ewa Kozłowska

Ewelina Modzelewska

Emilia Puza

Edyta Żamojtuk

Magdalena Żmiejko

Rok Akademicki 2006/2007

Spis treści

1. Czym jest ból?.......................................................................................................4

2. Klasyfikacja bólu..................................................................................................5

1. Rodzaje bólu

2. Objawy towarzyszące bólowi

3. Natężenie bólu

4. Ocena wrażliwości na ból

3. Typowe sytuacje bólowe.......................................................................................10

4. Ból oparzeniowy....................................................................................................10

5. Ból pourazowy.......................................................................................................13

6. Ból fantomowy.......................................................................................................14

7. Ból pooperacyjny...................................................................................................15

8. Ból nowotworowy..................................................................................................17

Ból towarzyszy człowiekowi od dnia urodzin. U niemowląt drogi przewodzące ból rozwinięte są już od 29 tygodnia ciąży. Definicja ogłoszona przez Międzynarodowe towarzystwo badania bólu głosi: ,,Ból stanowi złożoną reakcję (lub zespół reakcji) organizmu na działanie bodźca bólowego (nocyeptywnego), przy czym za bodziec bólowy przyjmuje się czynniki powodujące uszkodzenia tkanek lub zagrażające ich uszkodzeniu”.

Można także ból określić jako ,nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, albo doznanie opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia”.

Ból:

• Reakcja obronna organizmu na działanie bodźców szkodliwych mająca znaczenie obronno-przystosowawcze

• Odczucie subiektywne

• Reakcja na ból może być obiektywnie zmierzona

• Jest cennym objawem diagnostycznym

• Sygnalizuje zmiany patologiczne w ustroju wyzwalając odpowiednią reakcje organizmu

• Występuje jako objaw w większości chorób

Istnieje wiele przyczyn bólu u dzieci. Można wręcz powiedzieć, że dzieci są szczególnie eksponowane na różnorodne doświadczenia bólowe. Można tutaj zaliczyć wszelkie procedury medyczne takie jak: szczepienia, pobieranie krwi do badania czy inne sytuacje diagnostyki czy drobnej chirurgii, do większych czy mniejszych urazów zdobytych w toku nabywania podstawowych umiejętności chodzenia, posługiwania się różnymi przedmiotami oraz nawiązywaniu kontaktów z innymi dziećmi. Najczęściej powtarzającymi się u dzieci bólami to: bóle brzucha, głowy, kończyn (”bóle wzrostowe”), bóle w klatce piersiowej albo w kręgosłupie. Występują one u mniej więcej 30% dzieci, często brakuje im wyraźnego podłoża neurofizjologicznego co sprawia, że są przez klinicystów ignorowane, choć mogą poważnie zaburzać rodzinną czy edukacyjną rzeczywistość dziecka.
Ból bywa pierwszym sygnałem poważnych i przewlekłych chorób takich jak: choroba reumatyczna, migrena, zespół jelita drażliwego czy ból neuropatyczny bądź ból w chorobie nowotworowej. W krajach biednych, wiele dzieci cierpi z powodu malarii bądź HIV/AIDS. Badacze zgodni są co do tego, że nie leczony ból w dzieciństwie stwarza warunki do rozwoju bólu chronicznego u osób dorosłych.

Czy nowonarodzone dzieci czują ból?

Noworodek przychodzi na świat wyposażony w podstawowe anatomiczne struktury niezbędne do odbioru bodźców bólowych. Pierwsze skórne receptory czuciowe pojawiają się już u siedmiotygodniowych płodów i są one zlokalizowane w okolicy ust, a rozwój somatycznych neuronów bólowych poprzedza kształtowanie się ośrodkowych dróg bólowych w mózgu. Noworodek posiada podobną gęstość unerwienia bólowego w skórze co człowiek dorosły, a jego poziom neuroprzekaźników związanych z przekazem informacji o bólu jest wysoki. Noworodek ma jednak bardzo słaby system hamujący ból, a neuroprzekaźniki tego systemu pojawiają się nieco później, jeszcze w okresie pourodzeniowym. Brak wykształconego systemu hamującego ból u noworodków z niską masą urodzeniową (wcześniaków), może być przyczyną ich nadreaktywności na bodźce bólowe. U tych dzieci każdy bodziec bólowy wywołuje reakcję. Zamiast stopniowej habituacji czyli spadku reakcji na te bodźce następuje stopniowe na nie uwrażliwienie, czyli nadwrażliwość.

Różnice rozwojowe:

Niemowlęta. Obecnie nie uważa się już, że niemowlęta nie odczuwają bólu. Przeciwnie, dowiedziono, że ból może mieć siłę poważnego uszkodzenia fizycznego. Niemowlę nie jest w stanie zakomunikować nam, że je coś boli. Z kolei, płacz niemowlęcia nie oznacza, że dziecko cierpi. Płacz może być jednak sygnałem, na który powinniśmy zacząć obserwować zachowanie dziecka: zmiany w wyrazie twarzy, w ruchach ciała. Uważa się, że najlepszym wskaźnikiem bólu u niemowlęcia jest obserwacja zachowania oraz jednoczesne pomiary reakcji fizjologicznych (częstotliwość tętna, nasycenie tlenowe krwi tętniczej)

Sprawę pomiarów fizjologicznych komplikuje fakt, że wymienione reakcje nie są reakcjami specyficznymi dla reakcji bólowej i mogą pojawiać się również z innych powodów.
W warunkach domowych istotnym wskaźnikiem bólu będą zmiany w wyrazie twarzy. Opracowany system kodowania reakcji wyrazowych twarzy u noworodków na ból obejmuje takie zmiany mimiczne jak: uniesienie brwi, zaciśnięcie powiek, rozciągnięcie warg, pogłębienie bruzdy nosowo-wargowej, napięcie języka, drgania brody.

Ważna jest również obserwacja ruchu ciała, wysokiego tonu krzyku, płaczu, napięcia, zaciskania pięści i niechęć do zabawy.

Małe dzieci i przedszkolaki. Ograniczone słownictwo utrudnia małym dzieciom wyrażanie bólu. Małe dzieci mogą używać takich słów jak ,,bu-bu” albo ,,ała” . Przedszkolaki mogą być już zdolne do opisania bólu., ale nie jego intensywności. Pielęgniarki powinny obserwować małe dzieci pod Kątem wycofania, ucieczki, co może sugerować ból.

Dzieci w wieku szkolnym. Dzieci o ścisłych umysłach mogą mieć trudności w odróżnieniu dwuznaczności słowa ,,ostry” w przypadku bólu i noża, mogą jedynie powiedzieć, że odczuwają ból. Dzieci w tym wieku mogą już wytworzyć reakcje obronne i przetrzymać ból. W tej grupie wiekowej można już stosować skalę natężenia bólu.

Młodzież. Młodzież zazwyczaj opisuje ból w taki sposób jak osoby dorosłe. Niektóre nastolatki jednak są bardziej wytrzymałe, nie chcąc być nazwane ,,tchórzami” lub ,, beksami”. Dlatego też pielęgniarka musi ocenić objawy, takie jak zaciskanie pięści, zębów, przyśpieszenie oddechu i obrona mięśniowa.

Klasyfikacja bólu ze względu na okres trwania

Czas trwania bólu - oceniamy:

• Początek wystąpienia bólu

• Długość czasu odczuwania dolegliwości bólowych

• Który raz wystąpił ból

• Czy występuje stale

• Jaka jest intensywność bólu

• Jakie są zmiany intensywności bólu w czasie jego występowania

Wyróżniamy:

1. Ból ostry (fizjologiczny) - czucie powierzchniowe

• odczuwanie bodźca szkodliwego, zagrażającego uszkodzeniem tkanek

• uczy odróżniania i omijania bodźców szkodliwych

• trwa tak długo, jak działa bodziec

2. Ból przewlekły (patologiczny) - czucie głębokie

• cierpienie związane z uszkodzeniem tkanek

• bodziec uszkadzając tkankę wprowadza substancje drażniące zakończenia bólowe

ból jest odczuwany, mimo że bodziec bólowy przestał działać

Rodzaje bólu:

• Ból wzgórzowy(bardzo silny i dokuczliwy ,niepodatny na działanie środków p/bólowych)

• Ból psychologiczny

• Ból powierzchowny(skóry, błon śluzowych, naturalnych otworów ciała)

• Ból głęboki(kości, stawów, więzadeł mięsni )

• Ból trzewny

• Ból rzutowany(odczuwany w innym miejscu niż źródło jego powstawania)

• Ból ośrodkowy(z OUN)

• Ból odniesiony(odczuwany w obszarze unerwionym przez nerw inny)

• Ból pulsujący

• Ból rwący(promieniuje wzdłuż podrażnionego nerwu)

• Ból kurczowy

• Ból piekący

• Ból rozsadzający

Objawy towarzyszące wystąpieniu bólu:

• ↑ RR

• ↑ tętna

• miejscowe przekrwienie skóry

• nadmierne wydzielanie potu

• rozszerzenie źrenic

• niepokój

• pobudzenie ruchowe lub zahamowanie ruchowe

• smutek

• lęk

• strach

• grymas twarzy

• zaciskanie zębów

• zaciskanie ust

• zaciskanie palców rąk

• przyśpieszony oddech

• zwolniony oddech

• bezdech

• utrata łaknienia

• spocona, wilgotna, zimna skóry

1.Reakcja wegetatywna

Zewnętrzny wyraz emocji, występuje w postaci różnych zaburzeń czynności układu krążenia:

- podwyższenie ciśnienia skurczowego o 20-30 mm Hg

- przyśpieszenie tętna

• przekrwienie, w wyniku rozszerzenia naczyń, miejscowe lub odległe od miejsca działania bodźca

• nadmierne wydzielanie potu

• rozszerzenie źrenic

2. Reakcja psychiczna

Zwiększona wrażliwość na ból

• pobudzenie ruchowe, niepokój (ulgę przynosi ruch)

• zahamowanie ruchowe i psychiczne (ulgę przynosi cisza, spokój)

• wystąpienie cierpienia, smutku, niepokoju, lęku, strachu

3. Reakcja ruchowa

Z jednej strony połączona z reakcją psychiczną, a z drugiej niezależna, odruchowa mająca na

Celu zmniejszenie działania i skutków czynnika wywołującego ból:

• skurcz mięsni (z towarzyszącym ruchem lub bezruchem)

• skurcz mięsni mimicznych

Wyrazem jest - grymas twarzy, zaciskanie zębów, rąk, podkurczanie nóg, skurcz mięśni oddechowych prowadzący do bezdechu

4.Reakcja humoralna

• Wydzielanie hormonów do krwi

• Wymaga specjalistycznych badań

Natężenie bólu

Ocenia się na podstawie reakcji i zachowania się pacjenta oraz interpretacji objawów towarzyszących

• brak bólu

• czucie bólu bez objawów towarzyszących (nie trzeba stosować środków przeciwbólowych

• ból z niektórymi objawami towarzyszącymi (trzeba stosować środki i zabiegi zmniejszające lub likwidujące ból)

• ból bardzo silny, zmiany w zachowaniu pacjenta utrudniające mu funkcjonowanie (wymaga udzielenia pomocy, podania leków itp.)

Czynniki wpływające na natężenie bólu

1.Sytuacje związane z bólem - np. poprzednie doświadczenia życiowe związane z sytuacją odczuwania bólu, oczekiwanie na wystąpienie bólu powodujące lęk, niepokój

2. Stan emocjonalny (stany lękowe spowodowane sytuacją rodzinną, zawodową, gniew, zachwianie poczucia bezpieczeństwa)

3. Pora występowania bólu (ból intensywniejszy jest nocą oraz wczesnym rankiem

4. Cechy temperamentu osoby odczuwającej ból (np.. introwertycy, mają mniejszą tolerancję na ból niż ekstrawertycy)

Narzędzia do oceny natężenia bólu.

FLACC (face, legs, acuity, cry, consolability) - ,, twarz, nogi, natężenie bólu, płacz, ukojenie”- jest to skala, która może być stosowana w kierunku dzieci, które nie są w stanie wyrazić tego co czują. Żetony pokerowe mogą być stosowane u dzieci powyżej 4 roku życia. Cztery czerwone żetony przedstawiają fragmenty bólu.

W skali ,,buśkowej” - FACES (The Wong-Baker Faces Pain Scale) wykorzystuje się sześć rysunkowych twarzyczek przedstawiających stany od śmiechu do płaczu. Za ich pomocą dziecko określa natężenie bólu.

Skale wizualne (obrazkowe)mają zastosowanie w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym. Skale takie opierają się na idei przełożenia negatywnych doznań bólowych na określoną i zrozumiałą dla dziecka symbolikę ( obrazki, ryciny, kolory.)

Obrazkowa skala oceny bólu

Dla grupy dzieci w wieku szkolnym zastosowanie mają skale liniowe.

W skalach numerycznych wykorzystuje się do oceny natężenia bólu numery od 0 do 10.

W młodzieżowej pediatrycznej skali natężenia bólu wykorzystuje się skale numeryczną jak i wizualną.

Dzieci mogą wykorzystywać także własne logarytmy i dzienniki do dokumentowania natężenia i charakteru bólu.

Typy krzywych bólowych:

• Ostry(nagłe wystąpienie, narastanie i stopniowe ustępowanie- kamica, neuralgia, ostre urazy brzucha

• Napadowy(nagły początek, krótsze i dłuższe napady, ustąpienie całkowite w przerwach brak objawów-migrena)

• Narastający(powoli zwiększa się intensywność odczuwania bólu, trwa długo, bez przerw-zwyrodnienia, stany zapalne ,nowotworowe)

• Falisty(intensywność bólu zmienia się w rytmie dobowym, kilkudniowym, narastając i zwalniając(bóle głowy,korzeniowe, reumatyczne)

• Przewlekły(stała intensywność ,trwa długo, jest uciążliwy, powoduje wyczerpanie psychiczne fizyczne)

Ocena wrażliwości na ból

Próg bólowy jest to punkt, w którym dziecko zaczyna odczuwać ból. Jest różny dla poszczególnych dzieci, co prawdopodobnie jest uwarunkowane genetycznie.

Wyróżniamy:

• wrażliwość prawidłowa

• brak wrażliwości

• wzmożona wrażliwość

Brak wrażliwości na ból:

-warunki fizjologiczne

- Mało wrażliwe lub wcale niewrażliwe-tkanka płucna, kostna, zębowa, narządy miąższowe(wątroba, śledziona), w mózgu tkanka nerwowa

- Wrodzony uogólniony brak wrażliwości na ból np. w wyniku organicznego uszkodzenia układu nerwowego

Wzmożona wrażliwość na ból

-warunki fizjologiczne-rogówka, miazga zęba

-przeczulica-w wyniku uszkodzenia nerwów obwodowych

-uogólniona-towarzysząca nerwicom

Czynniki regulujące wrażliwość na ból

a) Bodźce fizjologiczne:

• Spełniają rolę informatora

• Działają z zewnątrz na powierzchnię ciała

• Sygnalizują o uszkodzeniu ciała

• Pozwalają uniknąć uszkodzeń ciała

b) Bodźce patologiczne

• Działają najczęściej od wewnątrz w następstwie czynników chorobotwórczych lub jako proces chorobotwórczy

• Działają długo

• Ból pochodzi z neuronów,z narządów wewnętrznych, naczyń krwionośnych,mięśni,stawów,kości

Poza tym:

• Temperatura ciała-ochłodzenie ciała obniża próg bólowy

• Płeć-kobiety są bardziej wytrzymałe na ból

• Wiek-największa stabilizacja między 10 a 30 r.ż,u dzieci i starszych mniejsza wytrzymałość

• Czas trwania choroby-choroba zmniejsza wytrzymałość na ból

Dane o pacjencie niezbędne w planowaniu procesu pielęgniarstwa

1.Określenie:

typu bólu, miejsca lokalizacji, charakteru, czasu występowania, czasu trwania, okoliczności

jego występowania, objawów towarzyszących wystąpieniu bólu, czynników

wzmagających dolegliwości bólowe.

2.Określenie znaczenia odczuwania bólu jako dolegliwości uniemożliwiającej normalne

funkcjonowanie choremu

3.Określenie rodzaju i natężenia dolegliwości związanych z wrażliwością pacjenta na ból.

4.Określenia możliwości wystąpienia zagrożeń związanych z występowaniem dolegliwości

bólowych.

5.Określenie zachowań pacjentów w czasie silnych dolegliwości bólowych.

6.Ocena skuteczności działań podejmowanych w celu minimalizowania likwidowania bólu.

TYPOWE SYTUACJE BÓLOWE

-szczepienia, oprócz bólu ukłucia, mają też inne efekty uboczne, z których najczęstszym są tzw. odczyny poszczepienne. Polegają one na wystąpieniu miejscowego obrzęku i zaczerwienienia, czasem nawet ropnia. Nierzadko pojawia się gorączka. Dziecko jest rozdrażnione. Zjawiskom tym warto zapobiegać i je leczyć wdrażając odpowiednie leczenie przeciwbólowe.
- ząbkowanie. Przebiega ono w indywidualnym tempie. Zarówno pojawianie się kolejnych zębów w regularnych odstępach czasu i kilku jednocześnie jest zjawiskiem prawidłowym. Jednej i drugiej sytuacji towarzyszy dyskomfort w postaci: bólu, czasem podwyższonej temperatury, biegunki, nadmiernego ślinienia. Zimny gryzak nie zawsze przynosi spodziewaną ulgę. Przypadki nasilonego bólu należy łagodzić stosując lek przeciwbólowy.
-Gorączka. Ból i gorączka towarzyszą często pojawiającej się, zwłaszcza we wczesnym okresie przedszkolnym, chorobie przeziębieniowej. Gorączka jest zjawiskiem, które towarzyszy zakażeniom i jest wynikiem prawidłowo działającego mechanizmu odpornościowego a także prawidłowego stanu odżywienia i równowagi metabolicznej. Organizmy wyczerpane, wyniszczone z upośledzonymi mechanizmami odpornościowymi nie są w stanie reagować gorączką. Zwykle gorączka nie wywiera żadnego dobroczynnego wpływu na organizm. Powoduje zaś szereg przykrych subiektywnych objawów jak: ból głowy, mięśni, uczucie ogólnego rozbicia. Dzieci mają trudności z koncentracją, stają się drażliwe i marudne. Gorączka przesuwa równowagę metaboliczną ustroju w stronę katabolizmu. Powoduje wzmożoną pracę serca, co jest szczególnie niebezpieczne u dzieci z wadami serca. U osób z wadami układu oddechowego lub defektami jego czynności może prowadzić do niewydolności oddechowej. U niemowląt i małych dzieci powoduje zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego (OUN), które mogą przejawiać się majaczeniem. Obniżenie progu pobudliwości niektórych struktur mózgowych w wyniku wysokiej gorączki może spowodować wystąpienie drgawek gorączkowych.
W odczuciu rodzica chorego dziecka drgawki gorączkowe są najgorszym powikłaniem gorączki. Mogą one pojawiać się między 15 a 18 miesiącem życia. Pojawiają się w okresie narastania gorączki, gdy przekroczy ona 39oC. Występują u blisko 5% populacji. U blisko 10% dzieci rozwija się potem padaczka.

BÓL OPARZENIOWY

Ból oparzeniowy charakteryzuje się dużą zmiennością. U różnych chorych podobne rany oparzeniowe wywołują bardzo różne doznania bólowe. Również zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe jest indywidualne i niemożliwe do przewidzenia.

U pacjentów po urazie termicznym ból dzielimy na:

- Ciągły ból z rany oparzeniowej i powierzchni po pobraniu przeszczepu. Nasilenie tego bólu zależy głównie od rozległości rany, rozległości oparzenia III stopnia, stymulacji przez czynniki zewnętrzne, infekcji, wcześniejszych doświadczeń bólowych i nasilenia lęku. Tkanka oparzona w III stopniu jest martwa i pozbawiona czucia, zawsze jednak otacza ją tkanka nieznacznie uszkodzona i regenerująca się, będąca źródłem bólu. Po escharektomii zostają uwrażliwione zakończenia bólowe tkanek położonych głębiej, co powoduje zwiększenie doznań bólowych po tym zabiegu.

-Ból towarzyszący zabiegom terapeutycznym, zmianie opatrunków, oczyszczaniu rany, procedurom intensywnej terapii, zabiegom chirurgicznym i fizjoterapii. Zabiegi te są wykonywane wielokrotnie przez długi czas i powodują, że pacjenci opisują swoje doświadczenia bólowe jako „ przekraczające ich wyobraźnię”.

- Ból po wyleczeniu: Zwykle jest to niestały i niewielki ból w miejscu blizny. Zdarza się tak, że świąd, pieczenie, mrowienie czy cierpnięcie w ranie i parestezje- dolegliwości te zgłasza 25-35% chorych rok po zakończeniu leczenia

Ból spowodowanych chorobą oparzeniową powinien być leczony niezwłocznie ( od chwili zdarzenia) w sposób konsekwentny, przemyślany i oparty na ciągłej ocenie stanu dziecka. Nieprawidłowe postępowanie przeciwbólowe jest niezależna przyczyna pogorszenia się stanu pacjenta, a nawet wystąpienia wstrząsu. Skuteczne leczenie jest warunkiem przeżycia chorego. Leczenie bólu oparzeniowego zależy od charakteru ( głębokości i rozległości) rany oparzeniowej:

- Oparzenie lekkie: o niewielkiej powierzchni i niewielkim stopniu ( IA)- wymagane jest zaopatrzenie ambulatoryjne, nie jest konieczna hospitalizacja.

- Oparzenie średniociężkie: o niewielkiej powierzchni, ale głębokie, lub o dużej powierzchni, ale płytkie- wymagana jest hospitalizacja i zaopatrzenie w znieczuleniu ogólnym.

- Oparzenie ciężkie: o dużej powierzchni, głębokie, okolice „ wstrząsorodne” ( twarz, szyja, krocze)- wymagana jest hospitalizacja na oddziale IT i wielokrotne znieczulenia ogólne; ból towarzyszący tego typu ranom, leczony nieodpowiednio, przez zwiększenie hipermetabolizmu, zmniejszenie odporności immunologicznej, wzmożoną podatność na zakażenia oraz zmniejszenie tolerancji na stres może doprowadzić do śmierci pacjenta.

Aby odpowiednio leczyć ból, należy prawidłowo go rozpoznać i ocenić go pod względem jakościowym i ilościowym. Ocenę taka należy prowadzić na wszystkich etapach leczenia. Klasyfikacja bólu może być prowadzona na podstawie następujących skali:

- Behawioralna = ocena dziecka ( płacz, grymasy twarzy, ułożenie ciała),

- Fizjologiczna = pomiar określonych parametrów ( RR, tętno, oddech),

- Psychologiczna = odpowiednie kwestionariusze.

W urazie termicznym u dziecka najszersze zastosowanie znajdują 2 pierwsze skale, gdyż często uraz jest tak znaczny, że nawiązanie kontaktu z dzieckiem jest niemożliwe lub bardzo utrudnione.

Postępowanie przeciwbólowe w bólu oparzeniowym ( urazowym) możemy podzielić na 3 etapy:

Postępowanie na miejscu wypadku, bez udziału fachowej pomocy ( rodzice, opiekunowie), które powinno rozpocząć się natychmiast i mieć na celu odłączenia pacjenta od źródła urazu termicznego, rozbieranie, w miarę możliwości rozpoczęcie chłodzenia miejsca urazu (ma znaczenie również analgetyczne). Lekiem, który może być bezpiecznie podawany dziecku przez rodziców, bez względu na rodzaj doznanego urazu jest paracetamol.

Postępowanie przedszpitalne (pomoc doraźna)

Jest takie samo jak w bólu pourazowym o innym charakterze.

Postępowanie przeciwbólowe w szpitalu

Farmakoterapia jest postępowaniem z wyboru u chorych oparzonych. Lekarz opiekujący się chorym oparzonym powinien być świadomy, że niezależnie od wszelkich statystyk- dla chorego ważne będą wyłącznie osobiste, postrzegane jednostkowo problemy i dolegliwości. One powinny decydować o indywidualnej ocenie i zastosowanym leczeniu. U większości chorych, którzy doznali oparzenia, ze względu na poważny stan ogólny, wymaga hospitalizacji oraz intensywnej terapii. Na oddziale intensywnej terapii najczęściej stosowanym, podstawowym lekiem przeciwbólowy jest morfina. Jest ona używana we wszystkich grupach wiekowych, zawsze podaje się ją droga dożylną.

Stosuje się:

- Pojedyncze wstrzyknięcia morfiny, w dawce ok. 0,1mg/kg mc. co 3-6 godz.

- Wlew ciągły, morfiny podaje się pompa strzykawkową z szybkością 0,03-0,3 mg/kg mc./ h. Wlew ciągły jest metoda szczególnie użyteczną u pacjentów zaintubowanych i wentylowanych mechanicznie. Jednakże metoda ta powoduje nasilenie zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego, a nawet może wywołać wzdęcia, kurczowe bóle brzucha i zwiększenie zalegania żołądkowego.

Alternatywnie zamiast morfiny można stosować Fentanyl we wlewie ciągłym 1-5µg/ kg mc./h i.v. Nie wydaję się jednak, aby w przypadku chorych oparzonych fentanyl miał jakąkolwiek przewagę na morfiną. Jest ona jednak bardzo wygodnym lekiem do pogłębiania analgezji morfinowej przed wykonywanie bolesnych zabiegów intensywnej terapii, ma bowiem znaczenie szybszy początek działania i jest lekiem łatwiejszym do sterowania, dzięki krótszemu okresowi półtrwania.

Ponadto stosuje się także inne opioidy:

- Remifentanyl

- Hydromorfon ( 7x silniejszy od morfiny), nie podawać u dzieci poniżej 3 mż.

- Metadon ( 3x silniejszy do morfiny)

Ponadto należy stosować leki wspomagające terapię przeciwbólową i poprawiające komfort dziecka przebywającego w szpitalu:

- Acetaminofen ( paracetamol)

- Niesteroidowe leki przecizapalne ( ibuprofen, naproksen, metamizol, diklofenak )

- Leki uspokajające i nasenne ( midazolam, diazepam, lorazepam, hydroksyzyna)

- Leki przeciwdepresyjne ( amitryptylina, imipramina, doksepina tianeptyna)

- Inhibitory NMDA (ketamina)

- Leki znieczulające miejscowo (lidokaina)

Psychoterapia

W leczeniu przeciwbólowych z choroba oparzeniową niezwykle ważna jest nieustająca obecność rodziców przy dziecku!!! Rodzice, którzy towarzysza dziecku na wszystkich etapach leczenia, są dla niego wsparciem, działają przeciwlękowo, zmniejszają zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe, a także pomagają w obsłudze pompy PCA i w rehabilitacji. Ważnym partnerem lekarza w leczeniu choroby oparzeniowej są psycholodzy. Spotkania z nimi dają dziecku siłę do walki z choroba i kalectwem. Dzieci po ciężkich urazach powinny znajdować się pod ich opieką, nie tylko w okresie zdrowienia, ale również po jego zakończeniu.

Istnieje coraz więcej metod i leków, którymi lekarz może posłużyć się w uśmierzaniu ostrego bólu. Krem EMLA, który na stałe wchodzi do użycia w szpitalach i przychodniach, oszczędza dzieciom tak wiele stresu i bólu związanego z różnymi iniekcjami, które czasami są nie do uniknięcia. Zawsze, jeśli jest to możliwe należy podać dziecku lek w postaci doustnej zamiast iniekcji, podać niewielka dawkę leku sedacyjnego przed nieprzyjemnym zabiegiem itp. Należy dążyć do zapewnienia maksymalnego poczucia bezpieczeństwa i bliskości rodziny u każdego małego pacjenta, pozwoli to łatwiej zwalczać jego cierpienie.

BÓL POURAZOWY

Każdy uraz lub nagle występująca ostra choroba wiąże się z bólem. Ból pourazowy często jest leczony bardzo późno, szczególnie u dzieci, które uległy wypadkowi, złamaniu kości lub oparzeniu. Ostry ból związana z urazem ostrzega dziecko, jest zapamiętywany i uczy unikania czynników uszkadzających. Ból ten jest również istotnym elementem diagnostycznym ułatwiającym lekarzowi lokalizację uszkodzenia, jego rozległości i postawienie właściwego rozpoznania. Są to jedyne pozytywne aspekty bólu pourazowego.

Po wstępnym ustaleniu rozpoznania należy natychmiast podjąć działania mające na celu zniesienie bólu. Wdrożenie leczenia przeciwbólowego w ostrym okresie, gdy tylko zostanie przeprowadzona wstępna chirurgiczna i neurologiczna ocena pacjenta nie jest przeciwwskazane, a wręcz korzystne - ułatwia współpracę z chorym dzieckiem, które w wyniku uśmierzenia bólu łatwiej poddaje się dalszym procedurom diagnostycznym i leczniczym. Należy podkreślić, że analgezja może być korzystna zarówno dla pacjenta, jak i lekarza. Odpowiedzi udzielone przez dziecko bez dolegliwości bólowych są dokładniejsze, a badania np. brzucha wielokrotnie łatwiejsze. Przedłużający się, nie leczony ból może zaostrzać wstrząs pourazowy. Ból o dużym nasileniu wywołuje zwiększenie stężenia krążących katecholamin, co powoduje obkurczenie naczyń i obniżenie przepływu tkankowego. To przeciwdziała głównemu celowi postępowania leczniczego, którym jest utrzymanie wystarczającej perfuzji i utlenowania tkanek. W następstwie urazu pewnych części układu nerwowego mogą rozwinąć się zespoły bólu neuropatycznego, np. ból fantomowy, odruchowa dystrofia współczulna. Wymienione zespoły bólowe mogą wystąpić bezpośrednio po urazie lub rozwinąć się po kilku dniach lub tygodniach. W przeszłości zasadą było powstrzymanie się od podawania jakichkolwiek leków przeciwbólowych pacjentom po urazach (z bólem brzucha czy głowy), w obawie przed maskowaniem objawów chorobowych (objawy otrzewnowe, ocena neurologiczna). Wielu lekarzy do dziś wyznaje tę zasadę. Urazy nie są jedynymi źródłami bólu, dzieci poddawane iniekcjom domięśniowym, nastawieniu złamania, zszyciu rany, zaopatrzeniu oparzenia.

Postępowanie przeciwbólowe w bólu pourazowym możemy podzielić na 3etapy:

a) postępowanie na miejscu wypadku

b) postępowanie przedszpitalne (pomoc doraźna)

c) postępowanie przeciwbólowe w szpitalu

Postępowanie na miejscu wypadku

Postępowanie na miejscu wypadku, bez udziału fachowej pomocy - lekiem, który może być bezpiecznie podawany dziecku przez rodziców, bez względu na rodzaj doznanego urazu, jest paracetamol.

Postępowanie przedszpitalne (pomoc doraźna)

Pomoc doraźna obejmuje pierwszą pomoc lekarską na miejscu wypadku, postępowanie w czasie transportu, postępowanie ambulatoryjne. Leki przeciwbólowe zalecane u dzieci w ramach postępowania przedszpitalnego:

- w urazach głowy (OUN) lub brzucha:

• paracetamol

• metamizol

- w urazach innych narządów

• paracetamol

• metamizol

• opioidy tj. Tramadol, Morfina

Postępowanie przeciwbólowe w szpitalu

Postępowanie przy przyjęciu do szpitala:

• sprawdzenie w dokumentacji, czy i jakie leki przeciwbólowe chory otrzymywało urazie oraz zebranie wywiadu w kierunku przyjmowania leków psychotropowych lub neurologicznych

• ocena bólu i ocena skuteczności dotychczasowego leczenia przeciwbólowego

• wstępna ocena chirurgiczna i neurologiczna

• kontynuacja leczenie przeciwbólowego

• rozważanie wskazań do zastosowania specjalistycznych metod leczenia bólu przed rozpoczęciem diagnostyki.

W silnym bólu związanym z urazem tkanek można zastosować leki opioidowe tj. Morfina czy Fentanyl. Poleca się drogę dożylną , ponieważ zapewnia ona szybki efekt analgetyczny i możliwość precyzyjnego dawkowania. Bardzo użyteczna jest metoda analgezji sterowanej przez pacjenta (PCA) i/lub wlew ciągły.

BÓL FANTOMOWY

W Polsce występuje tendencja do klasyfikowania bólu utrzymującego się długotrwale po urazie operacyjnym jako bólu psychogennego. Jak wykazują statystyki poradni leczenia bólu w krajach zachodniej Europy, w ponad 50% przypadków rozpoznawano zespoły bólu neuropatycznego. Szczególnie często występującym zespołem bólu neuropatycznego u dzieci jest ból fantomowy. Występuje on, według różnych statystyk, u 85% dzieci poddanych odjęciu kończyny (lub jej części).

Utrata jakiejkolwiek części ciała to nie tylko zaburzenie lub całkowity brak funkcji, ale również poważny problem emocjonalny, psychologiczny i socjalny. Po amputacji kończyny lub innej części ciała, np. ucha, piersi, prącia około 80- 90% chorych odczuwa nadal obecność nieistniejącego narządu przez pewien okres, a w przypadku amputacji kończyny procent ten jest jeszcze większy. Brakująca część ciała opisywana jest przez pacjentów dość dokładnie, czasami odczuwane jest w jej obrębie mrowienie. U części chorych odczuwanie obecności brakującej kończyny narasta i przekształca się w doznania bólowe- ból fantomowy. Natomiast nie opisano tego zespołu bólowego we wrodzonych amputacjach, a według niektórych autorów również u dzieci poniżej 6 roku życia. U chorych po amputacji charakterystyczne jest zjawisko „teleskopingu” - początkowo pojawia się czucie kurczenia się brakującej kończyny, później wrażenie wyrastania palców z kikuta. Występuje ono w 25- 75% przypadków, znacznie częściej po amputacji kończyny górnej. Według wielu autorów, ból fantomowy występuje bardzo rzadko u dzieci poniżej 5 roku życia. U dzieci, którym wykonano amputację przed 10 rokiem życia, ból fantomowy jest obserwowany znacznie rzadziej niż u dzieci starszych. Rozpoznanie, tak jak w każdym innym przypadku, musi obejmować badanie fizykalne ( także pełne badanie neurologiczne).

BÓL POOPERACYJNY

Aby skutecznie leczyć ból, należy stworzyć prawidłowy plan postępowania obejmujący cały okres około operacyjny. Plan leczenia bólu w okresie około operacyjnym obejmuje:

Informacje wstępne o pacjencie:

• typ schorzenia podstawowego i schorzenia współistniejące,

• występowanie bólu przed operacją. (konieczność zastosowania leków przeciwbólowych w premedykacji),

• dotychczasowe leczenie,

• wcześniej przebyte operacje i zastosowane metody leczenia bólu (objawy niepożądane),

• rodzaj i zakres planowanej operacji (planowanie znieczulenia ciągłego przewodowego lub PCA),

• stan psychiczny chorego.

Postępowanie przedoperacyjne:

Postępowanie psychologiczne (rozmowa z dzieckiem i rodzicami):

• Rozpoznanie wyobrażeń i oczekiwań związanych z bólem pooperacyjnym.

• Przedstawienie możliwości zapobiegania i leczenia bólu, np. wyjaśnienie, że podawane leki będą zmniejszały ból, a nie usuwały go całkowicie lub że określona część ciała będzie zdrętwiała wskutek działania blokady, a niewielki ból może pojawić się wówczas, gdy działanie blokady będzie ustępowało.

• Poinformowanie, ze rodzice będą. obecni podczas wprowadzenia do znieczulenia,

a następnie po obudzeniu i w okresie pooperacyjnym.

• Wspólne ustalenie planu postępowania przeciwbólowego (jeżeli dziecko było już leczone z powodu bólu, można oprzeć się na jego wcześniejszym doświadczeniu).

• W przypadku wyboru metody PCA - nauka obsługi systemu PCA.

• Nauka oceny natężenia bólu w okresie pooperacyjnym u dzieci > 4 roku życia.

Postępowanie farmakologiczne (należy unikać podawania leków drogą domięśniową):

• Sedacja, działanie amnestyczne - np. przez podanie midazolamu (p.o.lub p.r.}.

• Znieczulenie miejscowe skóry w miejscu planowanego wkłucia do żyły - zastosowanie kremu EMLA.

• Analgezja, jeżeli dziecko odczuwa ból przed operacją - zastosowanie analgetyku, np. paracetamolu, tramadolu, morfiny.

Postępowanie śródoperacyjne

Wprowadzenie do znieczulenia:

• Oceną skuteczności postępowania przedoperacyjnego (gotowość dziecka do współpracy, stan psychiczny, poziom lęku).

• Wykorzystanie obecności rodziców w celu zmniejszenia lęku dziecka.

• Wybór metody wprowadzenia do znieczulenia akceptowanej przez dziecko.

• Wykonanie wszystkich bolesnych zabiegów po wprowadzeniu do znie­czulenia (np. założenie podskórnej kaniuli do podawania morfiny w okresie pooperacyjnym, dodatkowego dostępu dożylnego w przypadku PCA, cewnika zewnątrzoponowego itp.).

• Jeżeli planowana jest analgezja przewodowa w okresie pooperacyjnym, pierwszą dawkę środka znieczulenia miejscowego należy podać przed rozpoczęciem operacji, a nie po jej zakończeniu.

Kontynuacja znieczulenia i okres budzenia:

• Celem znieczulenia jest zahamowanie przepływu informacji nocyceptywnej do o.u.n.

• Znieczulenie powinno zapobiegać niekorzystnym reakcjom zachodzącym w o.u.n. i odpowiedzi hormonalno-metabolicznej.

• Postępowanie anestezjologiczne podczas operacji powinno być dostosowane do planu postępowania przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym.

• Odwracanie działania agonistów receptorów opioidowych przez podanie naloksonu należy stosować jedynie w sytuacjach wyjątkowych.

Postępowanie pooperacyjne

Ocena pacjenta po zakończeniu operacji:

• Ocena stanu świadomości (w przypadku stosowania PCA należy upewnić się, czy stan świadomości pacjenta umożliwia korzystanie z pompy PCA).

• Ocena natężenia bólu - rozważenie potrzeby podania dawki wstępnej leku przeciwbólowego zaraz po zakończeniu znieczulenia (w przypadku znie­czulenia przewodowego).

• Ocena zakresu i jakości znieczulenia przewodowego.

• Podjęcie ostatecznej decyzji o sposobie leczenia przeciwbólowego (weryfikacja planu ustalonego przed operacją).

Uzgodnienie dalszego postępowania przeciwbólowego z pielęgniarką i innymi członkami zespołu pooperacyjnego.

Ocena natężenia bólu i ewentualnych objawów niepożądanych stosowanego leczenia przeciwbólowego:

• W pierwszej dobie pooperacyjnej nie rzadziej niż co 2 godziny, w kolejnych dobach nie rzadziej niz co 4 godziny.

• W razie potrzeby modyfikacja postępowania przeciwbólowego i leczenie objawów niepożądanych.

• Metody pomiaru nie mogą zaburzać snu i wypoczynku dziecka.

Dostosowanie postępowania przeciwbólowego do potrzeb pacjenta w kolejnych dobach po operacji, np. podczas usuwania drenów, zmian opatrunku, uruchamiania pacjenta, fizjoterapii.

Ocena całości postępowania przeciwbólowego po zakończeniu leczenia (w formie ujednoliconego protokołu):

• przez dziecko,

• rodziców,

• i personel medyczny.

Uśmierzanie bólu pooperacyjnego

Zasady postępowania w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego

Zasady postępowania na oddziale lub w całym szpitalu powinny być jednolite i ogólnie znane, najlepiej gdy są dostępne w formie szczegółowego protoko­łu. W dużych szpitalach zaleca się powołanie zespołu ds. leczenia ostrego bó­lu, który zajmuje się m.in. koordynacją i nadzorem leczenia bólu, opracowaniem protokółów postępowania, wprowadzaniem nowych metod, szkoleniem personelu. Pacjenci otrzymujący dożylnie lub zewnątrzoponowo silnie działające leki przeciwbólowe powinni być monitorowani:

• przy użyciu kardiomonitora i pulsoksymetru,

• przez wyszkoloną pielęgniarkę, która dokonuje okresowej oceny bólu i objawów niepożądanych oraz zapisuje obserwacje w odpowiedniej karcie.

Należy monitorować objawy niepożądane:

• zasady postępowania w razie wystąpienia objawów niepożądanych po­winny być zrozumiałe i ogólnie znane personelowi medycznemu,

• pielęgniarka powinna wiedzieć, w jakich sytuacjach należy zawiadomić lekarza,

• leki i sprzęt konieczne do leczenia powikłań powinny być łatwo dostępne,

• wystąpienie objawów niepożądanych na ogół nie wymaga zaprzestania analgezji, lecz wyłącznie jej weryfikacji.

Należy kierować się zasadą. zapobiegania silnemu bólowi u dziecka, zamiast leczenia bólu, który już wystąpił (z tego powodu za najbardziej skuteczne należy uznać metody analgezji przewodowej oraz PCA).

• Analgetyki podawane w dawkach pojedynczych należy podawać w stałych odstępach czasu, zgodnie z ich czasem działania i farmakokinetyką.

• Nie zapisywać leku przeciwbólowego “w razie potrzeby” lub “w razie bólu”, gdyż powoduje to, że: dziecko i rodzina zmuszeni są do zgłaszania wystąpienia bólu i potrzeby analgezji, pojawiają się okresy, gdy dziecko niepotrzebnie cierpi, oraz że uwaga zostaje skupiona na uśmierzaniu występującego bólu a nie na działaniu zapobiegawczym.

• Nie podawać leku przeciwbólowego drogą domięśniową - jest najmniej skuteczna, ponieważ nie zapewnia stałego stężenia analgetyku we krwi, a uzyskiwane stężenia są, trudne do przewidzenia; stanowi ponadto źródło niepotrzebnego bólu i stresu dla dziecka - z tych powodów nie powinna być
  stosowana.

• Stosując ciągłą infuzję leku, zawsze należy brać pod uwagę ryzyko jego kumulacji

• Nowo stosowaną metodą jest ustalenie dawki wstępnej silnego opioidu indywidualnie dla każdego pacjenta. Dawkę wyliczoną leku podajemy dziecku powoli, do momentu ustąpienia bólu. W momencie gdy ból ustępuje przerywamy podawanie i tę dawkę uznajemy za dawkę należną. Jest to tzw. metoda miareczkowania.

Zaleca się takie ustalenie sposobu postępowania, aby kolejne dawki anal­getyku mogła podawać pielęgniarka bez konieczności porozumiewania się z lekarzem; pozwala to na znaczne skrócenie czasu od wystąpienia bólu do podania leku.

Należy wykorzystywać synergizm stosowanych leków, lączyć leki o różnym mechanizmie działania, ale unikać polipragmazji.

Noworodki i niemowlęta wymagają równie skutecznej analgezji jak starsze dzieci, bez względu na to, czy po zabiegu operacyjnym są mechanicznie wentylowane czy też nie. Metody analgezji u dzieci poniżej 3 miesiąca życia wymagają odpowiedniej modyfikacji.

Odstawianie leków przeciwbólowych:

• Powinno odbywać się stopniowo i zgodnie z potrzebami pacjenta.

• Analgetyki opioidowe wymagają stopniowego odstawienia jeżeli były stosowane przez dłuższy czas

(> 7 dni).

• Metodą pozwalającą na najbardziej elastyczne odstawienie silnie działającego opioidu jest PCA.

• Po dużych zabiegach operacyjnych silne analgetyki można stopniowo zastępować analgetykami slabiej działającymi, np. morfina > tramadol > pa­racetamol.

Obecność rodziców bardzo pomaga dzieciom odczuwającym ból pooperacyjny; zmniejsza zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe i uspokajające.

BÓL NOWOTWOROWY

Ból przewlekły u dzieci występuje znacznie rzadziej niż u dorosłych. Nadal często uważany jest za rodzaj zaburzenia osobowości niż poważną zagrażającą życiu chorobę. Długo utrzymujący się ból prowadzi do nieodwracalnych zmian w układzie nerwowym ośrodkowym i obwodowym. Wczesne wkroczenie z terapią przeciwbólową pomaga zapobiec tym zmianom a pacjentowi umożliwia prowadzenie w miarę samodzielnego i normalnego życia. Należy podkreślić że ból przewlekły u dzieci w 90% związany jest z chorobą nowotworową.

Ból nowotworowy

Ból nowotworowy u dzieci ze względu na swój charakter musi być leczony częściowo i dlatego specjalistyczna wiedza z różnych dziedzin często okazuje się być niezbędna. Dzieci w przeciwieństwie do dorosłych nie potrafią samodzielnie poszukiwać ulgi w cierpieniu są całkowicie zdane na pomoc osób leczących.

W chwili rozpoznania choroby nowotworowej 75-80% dzieci ma dolegliwości bólowe. W trakcie leczenia onkologicznego większość pacjentów zgłasza nasilenie się dolegliwości bólowych. Ból jatrogenny( spowodowany samym postępowaniem diagnostyczno-terapeutycznym) występuje u 50-85% dzieci.

W przebiegu choroby nowotworowej można wyróżnić trzy podstawowe rodzaje bólu:

• ból spowodowany choroba nowotworową,

• ból spowodowany procedurami diagnostycznymi i terapią

• ból niezależny od choroby nowotworowej (ale często kojarzony z procesem nowotworowym)

Ból spowodowany chorobą nowotworową

Ból spowodowany chorobą nowotworową powstaje w wyniku aktywacji nocyceptorów w obrębie najbliższym sąsiedztwie zmiany nowotworowej. Może być także wywołany przez aktywację nocyceptorów w następstwie zmian miejscowych zaburzeń w przepływie krwi (zmiany niedokrwienne lub zastoinowe) oraz stymulacją nocyceptorów przez rozciąganie torebki narządu krezki itp.(ból receptorowy). Równie często ból wywołany uciskiem, nacieczeniem nerwów lub korzeni nerwowych (ból neuropatyczny) lub obydwoma mechanizmami wymienionymi poprzednio(ból mieszany)

U dzieci z chorobą nowotworową z bólem receptorowym często współistnieje ból neuropatyczny. Ból neuropatyczny ma zwykle charakter piekący lub przeszywający i utrzymuje się niezależnie od uszkodzenia tkanki lub stanu zapalnego. Często nie ulega złagodzeniu z upływem czasu, odwrotnie niż ból receptorowy, który zmniejsza się wraz z procesem uszkodzonej tkanki. Z tego powodu określany jest niekiedy jako ”nienormalny ból”. Ból neuropatyczny może być jednak następstwem uszkodzenia nerwu, np. przecięcie, zapalenie, jednak w niektórych przypadkach u dzieci uszkodzenie nerwu jest minimalne lub nie występuje.

Określenie „ból neuropatyczny” nie jest więc specyficzne, lecz obejmuje szeroką gamę różnych odmian bólu z których każda charakteryzuje się odrębną patofizjologią

Typy neuropatycznego bólu nowotworowego u dzieci:

• Obwodowy ból neuropatyczny - może być spowodowany przerzutami uciskającymi lub uszkadzającymi nerw lub sploty nerwowe albo innymi czynnikami uszkadzającymi nerwy jak zabiegi chirurgiczne lub chemioterapia( winkrystena, cisplastyna). Charakteryzuje się alodynią, dyzestezją, hipoalgezją oraz dokładnie zlokalizowanym napadowym bólem przeszywającym i impulsami określanymi jako elektryczne

• Ośrodkowy organiczny ból neuropatyczny - może być spowodowany przez przerzuty do rdzenia kręgowego, nowotworowe zapalenie korzeni nerwowych, naciekanie rdzenia lub przerzuty do mózgu. Objawy są takie same jak w obwodowym bólu neuropatycznym, ale ich lokalizacja jest segmentalna lub rozlana w zakresie jednej połowy ciała.

• Ośrodkowy rozlany ból neuropatyczny - występuje wówczas gdy zajęte są opony mózgowo-rdzeniowe. Charakteryzuje się „mozaikową: lub uogólnioną dyzestezją, która sprawia, że dziecko staje się „niedotykalne” i nie toleruje przytulania mycia ubierania.

• Ból mieszany - u dzieci z chorobą nowotworową ból receptorowy często współistnieje z bólem neuropatycznym. Zdarza się także, że ból wywołany uciskiem na pnie nerwowe ma charakter mieszany.

Ból spowodowany procedurami diagnostycznymi - ból jatrogenny

Ból jatrogenny związany jest zarówno z procedurami diagnostycznymi(punkcja lędźwiowa, różnego typu biopsje itp.) jak i postępowaniem terapeutycznym. Ból taki dzielimy na:

• pooperacyjny( w tym także ból fantomowy)

• po chemioterapii, m.in. neuropatie obwodowe po stosowaniu winkrystyny, winblastyny, windezyny; zespoły rzekomoreumatyczne po stosowaniu dużych dawek kortykosteroidów

• po stosowaniu radioterapii, m.in. zwłóknienie splotu ramiennego i lędźwiowego, mielopatie, nerwiaki indukowane radioterapią.

Ból niezależny od choroby nowotworowej

U dzieci z chorobą nowotworową mogą występować inne schorzenia(np. zapalenie wyrostka robaczkowego czy inne stany zapalne oraz urazy). Mogą również wystąpić powikłania związane z chorobą podstawową, wynikające np. z ucisku rozrastającego się guza, wymagające oddzielnego leczenia ostrego bólu lub dokonania zmian w stosowanym leczeniu bólu.

Leczenie bólu nowotworowego

Przystępując do leczenia bólu nowotworowego u dziecka należy przede wszystkim dokonać jego oceny. Wyróżniamy trzy fazy które stanowią nierozerwalną całość w leczeniu bólu. Są to:

• zapewnienie natychmiastowej analgezji, przed zakończeniem postępowania diagnostycznego,

• opracowanie i zastosowanie ostatecznego planu leczenia

• systematyczna ocena skuteczności przyjętego postępowania oraz jego ewentualna modyfikacja

Leczenie bólu nowotworowego jest możliwe poprzez zastosowanie:

• leczenia onkologicznego

• farmakoterapii

• leczenia wspomagającego

• blokad

Postępowanie przeciwbólowe w chorobie nowotworowej i bólu przewlekłym powinno obejmować także opiekę psychologiczną nie tylko nad pacjentem ale i jego rodziną. Ma to szczególne znaczenie wówczas, gdy zdajemy sobie sprawę, że część z naszych działań terapeutycznych nie przyniesie oczekiwanego skutku, a naturalny przebieg choroby doprowadzi do śmierci pacjenta. Opieka psychologiczna ma także ogromne znaczenie u pacjentów u których leczenie onkologiczne doprowadziło do wyleczenia czy też długotrwałej remisji.

PODSUMOWANIE

Powtarzające się epizody bólu ostrego oraz ból przewlekły negatywnie wpływają na organizm, zarówno na psychikę i osobowość małego pacjenta, jak i na jego zdrowie. Ból ostry, np. związany z działaniami medycznymi (szczepienia, zabiegi diagnostyczne i lecznicze) wyzwala u dzieci lęk i reakcje obronne. Skutkiem niedoceniania tego zagadnienia jest jednoznaczne kojarzenie przez dzieci kontaktów ze służbą zdrowia z niemiłymi doznaniami i pełne lęku podejście do każdego nowego badania lub zabiegu. Przewlekłe odczuwanie bólu negatywnie wpływa na kontakt dziecka z otoczeniem, naukę i jego rozwój ogólny.

PIŚMIENNICTWO:

1. „Medycyna bólu” Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliczek; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, wyd. 1

2. Bóle głowy i brzucha u dzieci - Gerber Wolf - Dieter, Muller Gerber - von Gabriele; wyd. AMBER

20

---