Wrocław, dnia ......................................

Sąd Rejonowy dla

Wrocławia - (wpisać dzielnicę)

Wydział III Rodzinny i Nieletnich

Wniosek o zezwolenie na wydanie paszportu

Wnioskodawca: ..............................., zam.................................

( Imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)

Uczestnik........................................., zam................................

( Imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania

lub ostatni znany adres zamieszkania)

Zwracam się z prośbą o wydanie zgody na paszport dla małoletniego..........................,zam...............................................................

UZASADNIENIE

Np. ojciec dziecka jest nieosiągalny, ostatni znany adres jego zamieszkania to..........................................................

Np. prośbę swą motywuję tym, iż mój mąż ................................................., z którym jestem w trakcie rozwodu, nie wyraża zgody na wydanie paszportu.

( Należy podać też w jakim celu paszport jest dziecku niezbędny)

własnoręczny podpis

.........................................

W przypadku gdy adres ojca jest nieznany należy złożyć wniosek o ustanowienie kuratora.

Załączniki:

1. odpis wniosku

2. odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, jeżeli pochodzi z małżeństwa; odpis zupełny aktu urodzenia dziecka, jeśli dziecko jest pozamałżeńskie;

Opłata od wniosku jest stała i wynosi 40 zł - w znakach sądowych.

WZÓR NR 5

---